Klomifen Versus Metformin For Ovulasjonsinduksjon I Polycystisk Ovariesyndrom: Vinneren Er ….

en 30 år gammel nulligravida kvinne presenterer med hirsutisme, amenorrhea, fedme og infertilitet. Hun ønsker å bli gravid så snart som mulig. Funn på fysisk undersøkelse inkluderer et blodtrykk på 120/82 mm Hg, kroppsmasseindeks (BMI) på 41 kg / m2 og midjeomkrets på 99 cm (39 in.). Hun har acanthosis nigricans, En Ferriman-Gallwey hirsutisme score på 13, og ingen virilisering. Hennes hysterosalpingogram og partnerens sædanalyse er normale. En diagnose av polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er laget.

Vil Du Foreskrive Clomiphene eller Metformin For Å Behandle Hennes Anovulatoriske Infertilitet?

PCOS og infertilitet er vanlige problemer som rammer henholdsvis 6 og 8% av kvinner i reproduktiv alder (1, 2). Anovulasjon eller oligo-eggløsning er årsaken til infertilitet i ca 25% av tilfellene(3). I sin tur ER PCOS den vanligste årsaken til anovulatorisk infertilitet (4).

for kvinner MED PCOS og infertilitet og en normal BMI, den første tilnærmingen til induksjon av eggløsning inkluderer valg av klomifen eller metformin. De ovulasjonsinduserende egenskapene til klomifen og metformin reflekterer den underliggende patofysiologien TIL PCOS, hvor både abnormaliteter i reproduksjonsaksen (økt GnRH-pulsfrekvens og økt LH) (5) og metabolske derangementer (insulinresistens, metabolsk syndrom, overflødig visceralt fettaktivitet og endotelbetennelse) (6) bidrar til anovulasjon og infertilitet. Clomiphene sannsynligvis forbedrer eggløsning hos kvinner MED PCOS ved delvis å blokkere østradiol negativ tilbakemelding PÅ FSH sekresjon, noe som resulterer i økt hypofyse gonadotropin sekresjon (7). Metformin forbedrer trolig eggløsningen hos KVINNER med PCOS ved å redusere glukoneogenesen, forbedre insulinfølsomheten og redusere ovarialandrogenproduksjonen (8, 9).

oppdagelsen av at metformin er effektiv for å indusere eggløsning hos kvinner med PCOS representerer et stort fremskritt innen klinisk endokrinologi (10). Placebokontrollerte studier tyder tydelig på at metformin er bedre enn placebo for å indusere eggløsning hos infertile kvinner med PCOS (11). En Cochrane-gjennomgang av kliniske studier som sammenlignet metformin mot placebo for ovulasjonsinduksjon hos kvinner med PCOS, rapporterte at metformin er mer effektivt enn placebo for å oppnå eggløsning med en odds ratio på 3,9 (konfidensintervall 2,3–6,7). Forfatterne (11) av Cochrane-oversikten konkluderte med at metformin er en effektiv behandling for anovulasjon hos kvinner med PCOS, og “Dets valg som førstelinjemiddel virker berettiget, … “

den relative kliniske effekten av klomifen vs. metformin forblir kontroversiell. I den største head-to-head studie av clomiphene vs metformin, Legro et al. (12) rapporterte at klomifenbehandling resulterte i signifikant høyere levende fødselsrater enn metformin (23 vs. 7%) (Tabell 1). Positive trekk ved denne studien inkluderer stor utvalgsstørrelse, flere sentre, levende fødsel som et primært utfall, Og National Institutes Of Health sponsing og koordinering. Forfatterne konkluderte med at klomifen er bedre enn metformin som førstelinjebehandling for infertilitet hos kvinner med PCOS.

et unntak fra klomifens påståtte overlegenhet over metformin er imidlertid at eggløsning indusert med klomifen er assosiert med en større grad av tvilling-og triplettgraviditet enn metformin (12). Multippel graviditet resulterer i signifikant morbiditet hos nyfødte og hos mødre, og neonatal dødelighet (13). Hvis hovedmålet med infertilitetsbehandling er å oppnå en singleton svangerskap for alle graviditeter, er metformin overlegen klomifen.

i motsetning til Rapporten Fra Legro et al. (12), flere små studier rapporterer at klomifen og metforminbehandling er forbundet med lignende eggløsning og graviditetsrater (14-16). For eksempel, I studien rapportert i dette nummeret, Palomba et al. (14) rapporter at 6-måneders klomifen-eller metforminbehandling resulterte i kumulative graviditetsrater på henholdsvis 49 og 63% (P = 0,2). I denne studien ble klomifen initiert med en standarddose på 50 mg daglig i 5 d med økninger opp til 250 mg daglig i 5 d hvis eggløsning ikke fant sted. I kontrast, i studien rapportert Av Legro et al. (12), maksimal dose av klomifen var 150 mg daglig for 5 d. I Palomba et al. (14) i studien ble metformin administrert i en dose på 850 mg to ganger daglig som en formulering med rask frisetting, en dose litt lavere enn måldosen på 2000 mg administrert som en formulering med utvidet frisetting I Legro et al. (12) studie. I en klinisk studie tidligere rapportert Av Palomba et al. (15), nonobese kvinner med PCOS og infertilitet behandlet med metformin hadde en høyere levende fødselsrate enn de som ble behandlet med klomifen (58 vs. 19%). De ulike resultatene blant disse kliniske studiene er ikke tilstrekkelig forklart. Pasient heterogenitet, inkludert forskjeller i genotype, BMI, og sirkulerende androgen nivåer, kan utgjøre noen av forskjellene. GJENNOMSNITTLIG BMI hos forsøkspersonene i studiene Rapportert Av Palomba (14, 15) Og Legro (12) et al. var svært forskjellige: henholdsvis 27 og 36 kg/m2. DET er imidlertid lite sannsynlig at EN forskjell I BMI er hovedårsaken til heterogeniteten i de rapporterte funnene. I Legro et al. (12) studien, da resultatene ble stratifisert AV BMI, var klomifen overlegen metformin over ALLE BMI-lagene (Tabell 1). Forskjeller i genotype kan utgjøre noe av heterogeniteten. The Legro et al. (12) studien inkluderte fag fra et bredt spekter av etnisk og rasemessig bakgrunn, Mens Palomba et al. (14, 15) studier ble utført i en stort sett homogen italiensk befolkning. En annen mulighet er at det var betydelig heterogenitet i legemiddeloverholdelse blant forsøkspersonene i de ulike studiene. De uharmoniske resultatene fra disse forsøkene forblir forvirrende, men for saksobjektet som ble presentert tidligere, er det trygt å behandle en infertil pasient med ET BMI på 41 kg/m2 med eggløsningsfremkallende medisiner?

fedmeepidemien øker forekomsten av kvinner med kombinasjonen av morbid fedme, anovulasjon og infertilitet. For den unge pasienten med sykelig fedme kan umiddelbar ovulasjonsinduksjon med klomifen eller metformin ikke være den klokeste kliniske intervensjonen. Overvektige kvinner har økt risiko for mange uønskede graviditetsutfall, inkludert medfødte misdannelser, svangerskapsdiabetes, makrosomi, preeklampsi og økt risiko for keisersnitt (17). Den generelle helsen til kvinnen kan best forbedres ved først å fullføre en endokrin evaluering for å vurdere pasientens metabolske status. Etter denne evalueringen skal pasienten veiledes for å oppnå en sunnere vekt før du prøver graviditet.

det endokrine arbeidet bør inkludere en glukosetoleranse test for å vurdere pasienten for tilstedeværelse av udiagnostisert diabetes eller nedsatt glukosetoleranse (18). Av overvektige kvinner med PCOS har 10% udiagnostisert diabetes, og 35% har nedsatt glukosetoleranse (19). En fastende glukose alene er ikke tilstrekkelig følsom for å oppdage kvinner med PCOS med risiko for nedsatt glukosetoleranse (20). Imidlertid vil en fastende glukose med triglyserid og lipoprotein-kolesterolmålinger med høy tetthet bidra til å avgjøre om pasienten har metabolsk syndrom. HVIS det er hensiktsmessig, KAN TSH -, prolaktin-og androgenmålinger, f. eks. testosteron og dehydroepiandrosteron-sulfat, være berettiget. Før eggløsningsinduksjon kan genetisk rådgivning være nyttig for å vurdere pasienten av de komplekse genetiske testalternativene som er tilgjengelige både før og under graviditet.

for den unge sykelig overvektige pasienten med anovulasjon og infertilitet, kan 6 til 18 måneders behandling med fokus på kosthold og forbedring i metabolsk tilstand være den beste tilnærmingen før induksjon av eggløsning med klomifen eller metformin. Innledende pilotstudier indikerer at livsstilsendringer, inkludert kosthold (21), vekttapsmedisiner (22) og, når det er hensiktsmessig, bariatrisk kirurgi (23), kan alle være nyttige for å oppnå en sunn vekt og forbedre metabolsk balanse. Vekttap i området 15% kroppsmasse har forbedret spontan eggløsning og graviditet hos kvinner MED PCOS (24). Vekttap forbedrer også effekten av legemidler som induserer eggløsning (25). For pasienten beskrevet tidligere, bør tilstedeværelsen av sykelig fedme utløse en felles innsats for å oppnå en sunn kroppsvekt før forskrivning noen medisiner for å indusere eggløsning. I stedet for å starte ovulasjonsinduksjonsbehandling med enten klomifen eller metformin, bør pasienten henvises til konsultasjon for en grundig vurdering av metabolsk status og utvikling av en vekttapsplan.

Forkortelser

• BMI,

  Body mass index;

• PCOS,

  polycystisk ovariesyndrom.