Kognitive feil i medisin: de vanlige feilene

Dette Er Del 2 av en 4 del serie.

• Del 1: en kort oversikt over kognitiv teori
• Del 3: Mulige løsninger
• Del 4: problemer med kognitiv teori

dette innlegget vil gjennomgå de vanlige kognitive feilene som er beskrevet i medisin. Du vil legge merke til at denne listen ikke er ren. Menneskelig kognisjon er en kompleks prosess. Mange av skjevhetene overlapper. Noen er mer generelle beskrivelser som omfatter andre mer spesifikke eksempler. Ofte vil to forskjellige forstyrrelser representere motsatte ender av et kognitivt spektrum, hvor begge ender kan føre til feil. Denne listen representerer kognitive forstyrrelser som oftest beskrives i sammenheng med medisinske feil, men det er mange andre kognitive forstyrrelser som påvirker vårt daglige liv. FOR EKSEMPEL, JEG liker SPESIELT IKEA-effekten: vår tendens til uforholdsmessig verdi objekter vi hadde en hånd i å sette sammen, uavhengig av sluttresultatet.

Affektiv feil (aka utfall skjevhet, verdi skjevhet, ergrelse faktor)

dette er tendensen til å overbevise deg selv om at det du ønsker å være sant er sant, i stedet for mindre tiltalende alternativer. For eksempel, hvis du ser en venn med hodepine, er du mer sannsynlig å velge en godartet diagnose enn å utsette dem for en lumbal punktering for å utelukke subaraknoid blødning. På samme måte, når vi misliker en pasient, kan vi skrive av hennes kortpustethet som angst i stedet for å vurdere lungeemboli. Motoverføring er en delmengde av affektiv feil.

Samlet bias (aka økologisk feilslutning)

troen på at aggregerte data, for eksempel dataene som er involvert i validering av kliniske beslutningsinstrumenter, gjelder ikke for pasienten foran deg. Dette kan føre til feil i kommisjon, for eksempel økt CT-bruk når beslutningsinstrumenter som PECARN ignoreres.

Tvetydighetseffekt

vi har en tendens til å velge alternativer (eller stille diagnoser) som sannsynligheten er kjent for, i stedet for å velge alternativer som sannsynligheten er ukjent for. For eksempel kan en pasient presentere feber og leddsmerter etter et cruise i Karibien. Du vurderer influensa, men husker også å høre Om Chikungunya. Men du vet egentlig ikke hvor vanlig Chikungunya er og har ikke en test tilgjengelig for å bekrefte det, så du ender opp med å favorisere diagnosen influensa (om det faktisk er mer sannsynlig eller ikke.)

Forankring

for Tidlig å avgjøre en enkelt diagnose basert på noen få viktige trekk ved den første presentasjonen og unnlate å justere etter hvert som ny informasjon blir tilgjengelig. Dette er nært knyttet til, og gjort verre av, bekreftelse skjevhet.

diagnose momentum: Ligner på forankring. Når en diagnostisk etikett er tildelt en pasient av en annen person, er det svært vanskelig å fjerne den etiketten og tolke symptomene med friske øyne.

Ascertainment bias

når din tenkning er formet av tidligere forventninger. Med andre ord ser du hva du forventer å se. Dette er paraplykategorien som inneholder stereotypier og kjønnsbias. For eksempel er en hjemløs pasient med tidligere narkotikamisbruk funnet bevisstløs, og det antas at han har overdosert, når han faktisk har alvorlig hypoglykemi.

tilgjengelighetsskjevhet

tendensen til å bedømme sannsynligheten for en sykdom etter hvor lett relevante eksempler kommer til tankene. Nylig erfaring med en bestemt diagnose øker sjansen for at den samme diagnosen blir gjort igjen. Det motsatte er også sant, slik at en diagnose som ikke har blitt sett på lenge, er mindre sannsynlig å bli gjort. Generelt vil dette føre til at sjeldne sykdommer blir underdiagnostisert og vanlige diagnoser blir overdiagnostisert. For eksempel, i midten av influensasesongen, er if utrolig lett å diagnostisere hver pasient med kortpustethet som å ha influensa, potensielt mangler en subtil lungeemboli.

“Nylig case bias “eller” betydelig case bias ” er undertyper av tilgjengelighet bias. I stedet for at den vanligste diagnosen er den som kommer til å tenke, dominerer en sjelden diagnose som ble sett nylig eller som har en betydelig innvirkning på deg (for eksempel en savner som resulterte i en søksmål) differensialet. Etter å fange en aortadisseksjon i en pasient som presenteres med isolerte smerter i bena, kan du bestille FLERE CT-skanninger hos personer med bløtvev skader.

basisrate forsømmelse

manglende evne til å innlemme den sanne forekomsten av en sykdom i diagnostisk resonnement. For eksempel overvurderer vi ofte pre-test sannsynligheten for lungeemboli, jobber den opp i hovedsak ingen risikopasienter, forvrenger Vår Bayesiske resonnement og resulterer i økte kostnader, falske positiver og direkte pasientskader. Den standardiserte “verste første” mentaliteten i akuttmedisin er en form for basisrenteforsømmelse, der vi blir lært å vurdere (og noen ganger opparbeide) farlige forhold, uansett hvor usannsynlig de er.

Trosbias

tendensen til å akseptere eller avvise data basert på ens personlige tro. For eksempel kan en person være en sann troende i tPA for iskemisk slag, og avviser derfor ethvert bevis som vil motsette seg deres tro.

blind spot bias

vi klarer ofte ikke å gjenkjenne våre egne svakheter eller kognitive feil, mens det er mye lettere å gjenkjenne andres feil eller svakheter. En relatert bias er Dunning-Kruger-effekten, som beskriver tendensen til at ufaglærte individer overvurderer sine evner, selv om høyt kvalifiserte individer har en tendens til å undervurdere sine evner. For eksempel hevder nesten alle å være en bedre enn gjennomsnittlig sjåfør, men åpenbart må halvparten av befolkningen faktisk være verre enn gjennomsnittet. Er du bedre til å kommunisere med pasientene dine enn den gjennomsnittlige legen? Hva tror du resten av avdelingen tenker om seg selv?

Kommisjonen og utelatelsen skjevheter

Kommisjonen: tendensen til handling i stedet for passivitet

Utelatelse: tendensen til passivitet i stedet for handling

vi har alle disse, men bruker dem ofte i feil innstillinger. Når vi jobber med lavrisikopasienter, har vi en tendens til å gjøre feil i provisjon ved å overbestille tester når vi ville være bedre å gjøre ingenting. I gjenopplivning finner vi oss ofte nølende til å handle. Baseline tilstand vi bør nok strebe etter er provisjon i gjenoppliving og utelatelse ellers.

Confirmation bias

Når du har dannet en mening, har du en tendens til å bare legge merke til bevisene som støtter deg og ignorere motsatte bevis. For eksempel kan en pasient presentere med en bankende ensidig hodepine, fotofobi og kvalme som gjør at du tenker på migrene. Du kan høre at det er en familiehistorie med migrene, men ubevisst rabatt det faktum at pasienten beskrev utbruddet som en tordenklump.

forsøk på disconfirmation er en viktig vitenskapelig strategi. Vi vet alle at du ikke kan bevise utsagnet “alle svaner er hvite” bare ved å observere hvite svaner, for uansett hvor mange du observerer, kan den neste vise deg feil. Men søker etter singelen black swan vil tillate deg å definitivt bevise at “alle svaner er ikke hvite”. For å oversette dette til medisin, når vi ser en overvektig pasient med brennende retrosternal brystsmerter, bør vi ikke søke bevis som kan bekrefte at DETTE ER GERD, men heller bør vi prøve å bekrefte den teorien (ved å lete etter ACS.)

diagnose momentum

se forankring

Tilbakemelding sanksjon

en faktor som kan forsterke andre diagnostiske feil som er spesielt vanlig i akuttmedisin. Tanken er at det kan være en betydelig tidsforsinkelse til man ser konsekvensene av en kognitiv feil, eller de kan aldri se den konsekvensen i det hele tatt, og derfor forsterkes atferden. For eksempel blir vi kritisert tungt hvis vi savner en diagnose, men vi ser aldri resultatene av økt CT-bruk (det er tilbakemelding sanksjon ved at noen kreft forårsaket ikke vil bli identifisert i flere tiår), derfor er vi partisk mot MER CT-bruk.

Framing effect

avgjørelsene dine påvirkes av hvordan du rammer inn spørsmålet. FOR eksempel, når du bestemmer deg for Å bestille EN CT, er det viktig om du vurderer 1/100 sjansen for å savne en dødelig tilstand eller 99/100 sjansen for at pasienten har det bra.

på samme måte påvirkes dine beslutninger av konteksten der pasienten er sett og kilden til informasjonen. Du er mer sannsynlig å savne EN AAA hos en pasient du ser i ambulatorisk sone enn om du skulle se nøyaktig samme pasient i et gjenopplivingsrom.

Grunnleggende attribusjonsfeil (f. eks. negativ stereotyping)

en overvekting av individets personlighet som årsak til deres problemer i stedet for å vurdere potensielle eksterne faktorer. Med andre ord har vi en tendens til å klandre pasientene for deres sykdommer. For eksempel har vi en tendens til å klandre overvektige mennesker i stedet for å vurdere de sosiale og økonomiske faktorene som driver fedme. På samme måte, hvis du hører om en lege som mangler ET MI, har du en tendens til å tro at legen må ha gjort noe galt, i stedet for å vurdere konteksten for diagnose i beredskapsavdelingen og vanskeligheter med vidt varierte kliniske presentasjoner.

Gambler ‘ s fallacy

den feilaktige troen på at sjansen er selvkorrigerende. For eksempel, hvis en person flipper en mynt og får hoder 10 ganger på rad, er det en tendens til å tro at neste flip er mer sannsynlig å være haler. I akuttmottaket kan man diagnostisere 3 pasienter på rad med lungeemboli, og tror derfor at det er usannsynlig at neste pasient også vil ha EN PE, til tross for at pasientene er tydelig urelaterte. Dette fører til en form for basisrenteforsømmelse, der pretest-sannsynligheten er feilaktig justert basert på irrelevante fakta.

Etterpåklokskap

Å Vite utfallet kan påvirke vår oppfatning av tidligere hendelser betydelig. Vi ser dette ofte i medicolegal tilfeller, der eksperter dømme handlingene til legen, men er påvirket av allerede vite utfallet av saken.

informasjonsbias

tendensen til å tro at jo mer informasjon man kan samle for å støtte en diagnose, desto bedre. Dette kan bli spesielt problematisk når man vurderer ordreeffekter, slik at ny informasjon blir verdsatt høyere enn informasjon som er oppnådd tidligere, noe som potensielt forstyrrer ens resonnement.

Ordreeffekter (aka forrang, recency)

dette refererer til det faktum at informasjonsoverføring skjer Som En u-formet funksjon. Vi har en tendens til å huske informasjon fra begynnelsen av et møte og slutten av et møte. Dette kan være relatert til forankring, ved at vi fokuserer på det første en pasient sier og forankrer på den informasjonen, uansett hvilken annen informasjon vi får. Ordreeffekter er spesielt viktige i overganger av omsorg.

Å Spille oddsen

dette er tendensen, når man står overfor tvetydige presentasjoner, å anta en godartet diagnose. Du stoler på det faktum at godartede diagnoser er vanlige for å redusere skadene av feildiagnose. Dette er egentlig det motsatte av standard krise “verste første” mentalitet. Det er også den motsatte enden av spekteret av base-rate forsømmelse.

Posterior sannsynlighetsfeil

sannsynligheten for en diagnose er altfor påvirket av tidligere hendelser. Det er det motsatte av gambler ‘ s fallacy. For eksempel, hvis du diagnostiserer 12 rette pasienter med muskelsmerter, er det en tendens til å diagnostisere den 13. som den samme. Dette er nært knyttet til tilgjengelighet bias.

For Tidlig Lukking

dette er tendensen til å stoppe for tidlig i en diagnostisk prosess, akseptere en diagnose før du samler all nødvendig informasjon eller utforsker alle viktige alternativer. Dette er en paraplykategori som kan omfatte en rekke andre feil. I hovedsak kan enhver kognitiv feil resultere i troen på at vi allerede har kommet til riktig diagnose og forhindrer ytterligere verifisering. Ideen er ” når diagnosen er gjort, stopper tenkningen.”

Representativitetsbegrensning (aka prototypisk feil)

tendensen til å bedømme sannsynligheten for en diagnose basert på en typisk prototype av diagnosen. Sannsynligheten for sykdommen er helt basert på hvor tett den nåværende presentasjonen er representert av den typiske prototypen. Resultatet er at atypiske presentasjoner av sykdommer er mer sannsynlig å bli savnet. “Hvis det ser ut som en and og quacks som en and, må det være en and.”

søketilfredshet

tendensen til å slutte å søke når du har funnet noe. Dette er grunnen til at vi savner den andre brudd på røntgen når vi identifiserer den første.

sunk cost fallacy

Når man er investert i noe, er det veldig vanskelig å la det gå, selv om den opprinnelige investeringen nå er irrelevant. I medisin kan dette oppstå når en lege føler seg intellektuelt investert i en bestemt diagnose. Hvis en lege etter betydelig tid og energi kommer til en diagnose, kan det være vanskelig å overse disse anstrengelsene (de sunkne kostnadene) og revurdere diagnosen hvis nye data blir tilgjengelige.

Suttons slip

Suttons lov er basert på historien om bankraneren Willie Sutton, som på spørsmål om hvorfor hennes ranet banker, svarte ” fordi det er der pengene er.”Tanken er at vi bør fokusere vår diagnostiske strategi ved å gå for det åpenbare. Dette blir en feil (Suttons slip) når andre muligheter enn det åpenbare ikke blir gitt tilstrekkelig hensyn. For eksempel er den åpenbare diagnosen for 10. febril, snotty, hostende barn av dagen i influensasesongen influensa, men det ville være en feil å ikke vurdere andre mulige årsaker til feberen.

Triage cueing (for eksempel geografi er skjebne)

når diagnostiske beslutninger påvirkes av den opprinnelige triage-kategorien en pasient er plassert i. (En form for diagnose momentum – triage sykepleieren diagnostiserte pasienten som “ikke syk”, derfor må pasienten ikke være syk.) Det finnes mange former for triage, fra pasienter selv triaging til ulike nivåer av omsorg, til henvisninger du gjør ut av akuttmottaket som cue konsulenter basert på din vurdering.

Ying Yang bias

troen på at en pasient ikke kan muligens ha en diagose fordi de allerede har blitt utsatt for en rekke negative tester. (Dvs. de har blitt jobbet opp ying-yang. Dette er en kombinasjon av diagnose momentum (med diagnosen er ‘ingenting’ ) og base rate forsømmelse(du overvurderer tidligere negative tester og tildele for lav en pre-test sannsynlighet).

(Takk Aaron Skolink @ToxCCM for å påpeke at jeg hadde forlatt dette av listen.)

Zebra retreat

Backing bort fra en sjelden diagnose bare fordi det er sjelden. Ofte er dette fordi en lege ikke ønsker å utvikle rykte for å være urealistisk eller sløse ressurser. Dette skjer langs et spekter med tilgjengelighet skjevhet og base rate forsømmelse. Hvis du aldri arbeider opp sjeldne diagnoser, som kan representere en sebra retrett. Men hvis du ofte søker etter zebraer, vil det representere en grunnlagssvikt og vil resultere i overdiagnose og bortkastede ressurser.

I tillegg til disse spesifikke kognitive forstyrrelsene, er det mange faktorer vi bør være oppmerksomme på som øker sannsynligheten for å gjøre kognitive feil.

• Kognitiv overbelastning
• høy beslutningstetthet
• Avbrudd eller distraksjoner
• Søvnmangel (kognitiv beslutningstaking har en tendens til å nå sitt nadir ved 3-4am. Noen studier likestiller kognitiv ytelse på den tiden med å være lovlig beruset.)
• Døgndyssynkronisitet
• Tretthet
• Emosjonelle forstyrrelser (affektiv tilstand)

Neste uke vil jeg fortsette med del 3 av denne serien, som beskriver noen måter som kan redusere disse feilene.

Andre Skummet

Det er 3 gode episoder Av Akuttmedisinsaker om beslutningstaking og kognitive feil:

• Episode 11: Kognitiv Beslutningstaking Og Medisinsk Feil
• Episode 62 Diagnostisk Beslutningstaking I Akuttmedisin
• Episode 75 Beslutningstaking I EM-Kognitiv Debiasing, Situasjonsbevissthet & Foretrukket Feil

Croskerry P. Klinisk kognisjon og diagnostisk feil: anvendelser av en dobbel prosessmodell av resonnement. Adv Helse Sci Utdannings Teori Pract. 2009; 14 Tillegg 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. Diagnostisk Svikt: En Kognitiv Og Affektiv Tilnærming. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Fremskritt Innen Pasientsikkerhet: Fra Forskning til Implementering (Volum 2: Konsepter og Metodikk). Rockville (MD): Byrå For Helseforskning Og Kvalitet( USA); 2005 Feb. PMID: 21249816

Croskerry P. ED kognisjon: enhver beslutning av noen når som helst. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. betydningen av kognitive feil i diagnose og strategier for å minimere dem. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. fra tankeløs til oppmerksom praksis–kognitiv bias og klinisk beslutningstaking. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Hvordan Leger Tenker, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. Dommen under Usikkerhet: Heuristikk Og Skjevheter. Science. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457