Kombinert lungefibrose og emfysem: dårlig og stygg alt det samme?

Emfysem er svært utbredt hos pasienter med idiopatisk lungefibrose (IPF) og interstitiell lungesykdom (ILD) assosiert med revmatoid artritt, forhold knyttet til tobakksrøyking . Kombinasjonen av lungefibrose og emfysem (CPFE) har blitt foreslått å være et syndrom , basert på karakteristiske kliniske, radiologiske, funksjonelle og utfallsfunksjoner . FAKTISK er PASIENTER med CPFE reproduserbart tilstede med en tydelig funksjonell profil som består av relativ bevaring av lungevolum og større reduksjon i diffusjonskapasiteten til lungen for karbonmonoksid (DLCO) . I en banebrytende studie, Wells et al. viste at pasienter med IPF og emfysem hadde høyere lungevolum med 5-10% og lavere dlco med ∼15% sammenlignet med pasienter med IPF alene, etter justering for OMFANGET AV ILD.

Individualisering AV CPFE som syndrom har absolutt klinisk nytte, blant annet når det gjelder diagnose, overvåking av sykdomsprogresjon, klinisk forskning og risiko for komplikasjoner. For eksempel, identifisere honeycombing på brystet imaging er utfordrende, som retikulasjon blandet med emfysem kan etterligne honeycombing . Serielle trender i tvungen vital kapasitet, brukt til overvåking AV IPF-progresjon, er mindre pålitelige i CPFE , noe som har store implikasjoner for rutinemessig overvåking AV IPF og for forsøksdesign . Opptil halvparten av PASIENTENE med CPFE utvikler prekapillær pulmonal hypertensjon, med en dyster prognose , og mange dør også av lungekreft .

det er imidlertid fortsatt usikkerhet om HVORVIDT CPFE representerer en distinkt enhet, særlig fordi en patogeni som er unik FOR CPFE (videre til risikofaktoren for tobakksrøyking som deles av begge komponentene) ennå ikke er beskrevet og på grunn av heterogeniteten til bildefunksjonene (figur 1) . Det er akkumulerende bevis på at emfysem og fibrose deler en rekke molekylære og cellulære veier , og at genetiske egenskaper, inkludert korte telomerer, kan predisponere røykere for å utvikle både emfysem og fibrose . Videre virker noen funksjoner karakteristiske for syndromet og observeres ikke i ENTEN IPF eller emfysem alene, spesielt tykke vegger store cyster . DETTE er imidlertid ikke tilstrekkelig til å fastslå AT CPFE-syndromet er en distinkt enhet, og den tilfeldige klyngen av emfysem og fibrose (to røykerelaterte tilstander) kan fortsatt ikke utelukkes .

Konseptuelt, en mulig tilnærming for å løse OM CPFE syndrom kan være en distinkt tilstand ville være å demonstrere at utfallet er forskjellig FRA IPF alene. Imidlertid har sammenligning av UTFALLET AV CPFE til IPF avslørt svært utfordrende, av FLERE årsaker. NOEN SERIER AV CPFE har kun inkludert pasienter MED IPF og assosiert emfysem, mens andre i større grad har inkludert andre fibrotiske Ilder med potensielt bedre prognose (fibrotisk ikke-spesifikk interstitiell pneumoni, desquamativ interstitiell pneumoni, uklassifiserbar lungefibrose). Med noen unntak har de fleste studier ikke kvantifisert omfanget av fibrose, og har derfor sammenlignet grupper av pasienter med ulike sykdomshevelser ved baseline. Den beregnede graden av funksjonsnedsettelse I IPF og CPFE kan også ha blitt påvirket av utmattingsskjevhet, dvs. beregning av gjennomsnittlige endringer i funksjonsparametre bare hos forsøkspersoner som hadde overlevd, med underrepresentasjon ved oppfølging av pasienter med den raskest progressive sykdommen. Som en konsekvens av disse metodiske begrensningene har studier hittil i stor grad vært ufullstendige og uharmoniske, med ulike studier som tyder på AT CPFE kan ha en verre, lignende eller enda bedre prognose enn IPF alene. En bedre vurdering av PROGNOSEN FOR CPFE og prediktive faktorer for dødelighet i denne pasientpopulasjonen er ivrig nødvendig for å forberede seg på fremtidige studier.

For å se på dette problemet, Jacob et al. har gjennomført en svært nøye evaluering av bildefunksjoner i en retrospektiv kohort av 272 påfølgende pasienter MED IPF fra deres database. De har kvantifisert omfanget av emfysem og ILS ved baseline high-resolution computertomografi (HRCT), ved hjelp av både visuell analyse til nærmeste 5% og databasert analyse med CALIPER-programvaren. Totalt hadde 39% av pasientene noe emfysem på HRCT, og som forventet hadde disse mer bevarte lungevolum enn deres kolleger med IPF alene.

hovedresultatet av denne viktige studien var at tilstedeværelsen eller omfanget av emfysem ikke påvirket overlevelse etter korreksjon for baseline alvorlighetsgrad. Den globale sykdomsgraden PÅ HRCT (total grad AV fibrose og emfysem) og baseline DLCO var begge prediktive for dødelighet, noe som reflekterte den totale alvorlighetsgraden av parenkymal lungedestruksjon, men forekomsten av emfysem var ikke prediktiv for dødelighet ved justering for total baseline alvorlighetsgrad.

dette viktige resultatet virker imidlertid counterintuitive, fordi det betyr at pasienter med CPFE vil oppleve samme risiko for dødelighet som de med fibrose alene, til tross for at de har en ekstra sykdom (emfysem). Men i multivariat analyse var emfysem uavhengig prediktiv for dødelighet ved justering for ILS-grad ved BASELINE (i stedet for justering for DLCO ved baseline). Interessant, emfysem grad negativt korrelert med omfanget AV ILD, reprodusere tidligere studier, muligens fordi pasienter søker lege på et tidspunkt når lunge reserve er svekket og alvorlighetsgraden av lunge involvering genererer symptomer, enten de er relatert til fibrose, emfysem eller en kombinasjon av begge. Som tidligere rapportert hadde PASIENTER med CPFE generelt mindre omfattende fibrose ved diagnose enn DE med IPF. MED andre ord hadde PASIENTER med CPFE et tilsvarende dårlig utfall som DE med IPF alene, selv om de generelt hadde en mindre grad av fibrose, og pasienter med CPFE hadde et verre utfall enn de med IPF alene i samme GRAD AV ILD.

IPF så ikke ut til å utvikle seg i et annet tempo når emfysem coexisted og alvorlighetsgraden av lungesykdommen ikke avvike mye mellom undergrupper etter justering for global sykdomsgrad . Det bør imidlertid utvises forsiktighet ved tolkning av dette funnet i påvente av bekreftelse i andre kohorter. I enhver studie, spesielt en retrospektiv studie, men med god kvalitet, er resultatene begrenset av datasettet og pasientpopulasjonen.

faktisk en merkbar begrensning av Studien Av Jacob et al. er den relativt begrensede omfanget av emfysem i studiepopulasjonen, og konklusjoner kan ha forskjellig i en populasjon MED IPF og mer alvorlig emfysem. Nesten ingen pasient hadde en obstruktiv ventilasjonsdefekt og bare 11% (30 av 272) pasienter hadde > 15% emfysemutbredelse PÅ HRCT(en terskel nylig rapportert i abstrakt form, over hvilken emfysem påvirker endring over tid i lungevolum). Denne lave andelen kan, i det minste delvis, forklare at involvering av lungeparenchyma i emfysem eller fibrose hadde en tilsynelatende sammenlignbar innvirkning på total dødelighet, noe som motsier klinikernes erfaring og litteraturen som viser forskjellige sykdomsprogresjon mellom fibrose og emfysem. La oss ta imaginære tilfeller som et (altfor forenklet) eksempel. Det er neppe tenkelig at pasient A med 5% ILD-grad og 25% emfysem-grad, og pasient B med 25% ILD-grad og 5% emfysem (pasienter som de vi av og til ser i klinikken), har forhold med lignende progresjonsrate og risiko for dødelighet, selv om deres globale (kumulative) sykdomsgrad er sammenlignbar; mens det er lettere å tenke at pasient C med 20% ILD og 0% emfysem, og pasient D med 10% ILD og 10% emfysem (lik pasientene som er inkludert i studien), kan ha noe sammenlignbare utfall. Som en hjemmemelding, i en populasjon av pasienter med begrenset grad av emfysem, har DE MED CPFE samme prognose som DE med IPF, til tross for at de generelt har mindre omfattende fibrose, og deres fibrose kan utvikle seg med samme hastighet som for personer med IPF alene, men data er ikke like robuste hos personer med mer omfattende emfysem.

en stor vanskelighet med å studere PROGNOSEN for CPFE ligger i hvordan man justerer for sykdoms alvorlighetsgrad, noe som dramatisk påvirker studieutfallet. Jacob et al. valgte å justere for den globale alvorlighetsgraden av lungesykdom, evaluert enten ved BASELINE DLCO eller ved total sykdomsgrad VED HRCT (beregnet ved å summere emfysemutbredelse og ILDUTBREDELSE). Et slikt postulat innebærer noe at funksjonsnedsettelse ved emfysem tilsvarer funksjonsnedsettelse ved fibrose, dvs. enhver form for parenkymal ødeleggelse ender med lignende konsekvenser, uansett mekanisme. Med denne tilnærmingen påvirket emfysem ikke prognosen I IPF utover additive effekter av både fibrose og emfysem. Denne metoden tillater imidlertid ikke evaluering av om emfysem påvirker utfallet for en gitt grad av fibrose. Videre eliminerer justering FOR DLCO som surrogat av sykdoms alvorlighetsgrad ytterligere forskjeller mellom grupper angående risikoen for pulmonal hypertensjon, fordi DLCO allerede tar hensyn til pulmonal vaskulopati. SIDEN DLCO er lavere hos personer med pulmonal hypertensjon og hos de som har høy risiko for å utvikle pulmonal hypertensjon, gjør justering for DLCO per definisjon det umulig å vise forskjell i risikoen for pulmonal hypertensjon. I fremtidige studier vil det være interessant å vurdere om pasienter med kombinert emfysem i en tilsvarende grad av lungefibrose (en metode brukt i en tidligere studie av samme gruppe) har økt risiko for å utvikle nyoppstått pulmonal hypertensjon.

i notatet var kvantifisering av ILS-omfang ved BRUK av TYKKELSE marginalt sterkere enn ILS visuelle score ved prediksjon av dødelighet , og legger til nyere studier som viser at automatiserte kvantitative metoder har en potensiell rolle for å forutsi prognose i IPF . Omvendt, visuelle score var klart bedre ENN CALIPER score for kvantifisering av emfysem, muligens fordi automatiserte målinger av destruktive emfysem ble forvirret av honeycombing. Automatisert kvantifisering AV HRCT er ennå ikke klar for prime time for pasienter med CPFE.

Interessant, forfatterne også vurdert om fordelingen av emfysem med hensyn til plasseringen av lungefibrose bestemt funksjonelle effekter av emfysem, en langvarig spørsmål som krever nøye kvalitativ og kvantitativ evaluering av bildebehandling. De fant at isolert emfysem (dvs. fjernt til fibrose) var uavhengig forbundet med lavere DLCO og overføringskoeffisient, men hadde ingen innvirkning på tvungen vital kapasitet . I kontrast, emfysem blandet innenfor områder av fibrose var assosiert med konserverte lungevolum, antagelig gjennom fibrose opprettholde distale luftveiene åpne og hindre deres kollaps. Derfor har distinkte emfysemfenotyper (figur 1) forskjellige virkninger på lungefunksjonen I CPFE, med motstridende effekter av emfysem på lungevolum og gassoverføring.

som konklusjon, Studien Av Jacob et al. dramatisk forbedrer vår forståelse av prognosen for pasienter med røykerelatert CPFE syndrom og dets determinanter. Det er viktig at lungefibrose kan utvikle seg i samme grad hos pasienter MED IPF og DE med IPF-emfysem (CPFE), og er forbundet med høy risiko for dødelighet. En relevant konsekvens for klinikeren er at PASIENTER med IPF og tilhørende emfysem trenger behandling, spesielt når sykdomsadferd tilsvarer progressiv fibrose. Fremgang på dette området understreker videre at en internasjonal konsensusdefinisjon er nødvendig FOR CPFE, som en forutsetning for videre studier og behandlingsstudier.