Komplikasjoner av blodtransfusjon

ORDNINGEN med ALVORLIGE farer ved transfusjon (SHOT) har samlet inn data om signifikante bivirkninger som følge av transfusjon av blodkomponenter fra frivillige organisasjoner siden 1996. Men etter gjennomføringen Av Eu-Direktivet Om Blodsikkerhet og Kvalitet i 2005, er det nå et krav at Alle Blodinstitusjoner og Sykehusblodbanker rapporterer til Statssekretæren for Helse alle alvorlige bivirkninger som kan tilskrives blodets sikkerhet eller kvalitet.’1

i 2004 ble 3,4 millioner blodkomponenter utstedt I STORBRITANNIA og 539 hendelser ble frivillig rapportert TIL SKUDD. Dette er en økning på 19 prosent fra 2003. Data samlet inn som rapportering ble obligatorisk er ennå ikke tilgjengelig (Forfatter Nettside).1

Alvorlige komplikasjoner ved blodtransfusjon er beskrevet I Tabell 1. Selv om immunologisk medierte reaksjoner på transfusjonsprodukter er potensielt alvorlige, er anestesileger mest sannsynlig å møte de som er relatert til massiv blodtransfusjon og transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI). Disse bivirkningene er av mest relevans for vårt yrke og vil bli diskutert først.

Massiv transfusjon

en massiv blodtransfusjon er definert som erstatning av pasientens totale blodvolum i < 24 h. 2 abnormaliteter som resulterer inkluderer effekter på koagulasjonsstatus, serumbiokjemi, syrebasebalanse og temperatur homeostase.

Koagulasjon

en massiv transfusjon av røde blodceller (Rbc) kan føre til fortynnings koagulopati, da plasmareduserte rbc verken inneholder koagulasjonsfaktorer eller blodplater. For det andre kan blødning, som følge av forsinket eller utilstrekkelig perfusjon, resultere i disseminert intravaskulær koagulasjon. Dette fører til forbruk av blodplater og koagulasjonsfaktorer og kan forklare den numeriske forvrengningen av koagulasjonsstudier som vises ut av forhold til volumet av blodtransfisert. Aggressiv, forventningsfull erstatning av koagulasjonsfaktorer med fersk frosset plasma (ffp), blodplater og kryoprecipitattransfusjoner er nødvendig for å forhindre at denne koagulopatien blir alvorlig nok til å gjøre blødning verre.2

Biokjemi

Hypokalsemi

Rbc i additiv oppløsning inneholder kun spor av sitrat, MEN FFP og blodplater inneholder mye høyere konsentrasjoner. Citrat binder kalsium, og senker dermed den ioniserte plasmakalsiumkonsentrasjonen. Dette forhindres vanligvis ved rask levermetabolisme med mindre pasienten er hypotermisk.2 Kalsium Er en viktig medfaktor, spesielt i koagulasjon, og har en nøkkelrolle i å formidle kontraktiliteten til hjerteinfarkt, skjelett og glatte muskler. Hypokalsemi resulterer i hypotensjon, lite pulstrykk, flate st-segmenter og forlengede QT-intervaller PÅ EKG. Hvis det er klinisk, biokjemisk eller EKG-tegn på hypokalsemi, bør det behandles med langsom i. v. injeksjon av kalsiumglukonat 10% (5 ml).2

Hyperkalemi

kaliumkonsentrasjonen i blod øker under lagring, med så mye som 5-10 mmol u−1. Etter transfusjon gjenopprettes Rbc-membranen Na + – K + atpase-pumpemekanismen, og cellulær kaliumopptak skjer raskt. Hyperkalemi forekommer sjelden under massive transfusjoner med mindre pasienten også er hypotermisk og acidotisk.2

syre-base abnormiteter

hver enhet Av Rbc inneholder 1-2 mmol syre. Dette genereres fra sitronsyren i antikoagulanten og fra melkesyren som produseres under lagring; metabolisme av denne syren er vanligvis veldig rask. Citrat gjennomgår hepatisk metabolisme til bikarbonat, og under en massiv transfusjon kan det oppstå metabolsk alkalose. En pasients syrebasestatus er også avhengig av vevsperfusjon, og acidose forbedres ofte etter tilstrekkelig væskeopplivning.2

Hypotermi

Rbc lagres ved 4°C. Hurtig transfusjon ved denne temperaturen vil raskt senke mottakerens kjernetemperatur og ytterligere svekke hemostase. Hypotermi reduserer metabolismen av citrat og laktat og øker sannsynligheten for hypokalsemi, metabolsk acidose og hjertearytmier. En reduksjon i kjernetemperaturen skifter oxyhaemoglobin dissosiasjon kurven til venstre, redusere vev oksygen levering på et tidspunkt da det skal optimaliseres. Denne reduksjonen i temperatur kan minimeres ved oppvarming av alle i. v. væsker og ved bruk av tvungen luft konveksjon oppvarming tepper for å redusere strålevarme tap.2

Transfusjonsrelatert akutt lungeskade

TRALI er den vanligste årsaken til alvorlig morbiditet og død etter transfusjon. Det presenterer som et akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS) enten under eller innen 6 timer etter transfusjon.3

Kliniske trekk

Hypoksemi, dyspnø, cyanose, feber, takykardi og hypotensjon skyldes ikke-kardiogent lungeødem. Radiografisk utseende er av bilateral lungeinfiltrasjon, karakteristisk for lungeødem. DET er viktig å skille TRALI fra andre årsaker til ARDS som sirkulatorisk overbelastning eller hjerteinfarkt eller hjerteklaffsykdom. Invasiv monitorering i TRALI viser normalt intrakardialt trykk.3

Patogenese

To forskjellige mekanismer for patogenesen AV TRALI er identifisert: immun (antistoff-mediert) og ikke-immun. Immun TRALI skyldes tilstedeværelse av leukocyttantistoffer i plasma av donorblod rettet mot humane leukocyttantigener (HLA) og humane nøytrofile alloantigener (HNA) hos mottakeren. Antistoffer til stede hos mottakeren forårsaker sjelden TRALI. Hos opptil 40% av pasientene kan ikke leukocyttantistoffer påvises verken hos donor eller mottaker. I disse tilfellene er det mulig at reaktive lipidprodukter frigjort fra membranene i donorblodcellene virker som utløseren. DETTE er kjent som ikke-immun TRALI.3

målcellen i begge former AV TRALI er nøytrofile granulocytter. Ved aktivering av deres akutte fasesyklus migrerer disse cellene til lungene hvor de blir fanget i lungemikrovaskulaturen. Oksygenfrie radikaler og andre proteolytiske enzymer frigjøres deretter som ødelegger endotelceller i lungekapillærene. Et lungekapillærlekkasjesyndrom utvikles med ekssudasjon av væske og protein inn i alveolene, noe som resulterer i lungeødem. De fleste reaksjonene er alvorlige og ofte livstruende.; 70% krever mekanisk ventilasjon og 6-9% er dødelige. En endelig diagnose krever antistoffdeteksjon. Dødeligheten hos IKKE-immun TRALI er lavere, og syndromet forekommer hovedsakelig hos kritisk syke pasienter.3

Insidens

den eksakte insidensen er ukjent. Immun TRALI er rapportert å forekomme med en samlet frekvens på 1 av 5000 transfiserte enheter og ikke-immun trali med en frekvens på 1 av 1100.3 SHOT-rapporten fra 2004 beskriver 13 reaksjoner som følger: 6 TIL FFP, 4 til blodplater, 2 til pakkede celler og 1 til fullblod. Overvekt av reaksjoner med FFP og blodplater antas å skyldes deres ‘høye plasmakomponent’, sammenlignet med pakkede celler og kryoprecipitat, som har en ‘lav plasmakomponent’. Det er en 10 ganger plasmaforskjell mellom de to typene transfusjonsprodukt; 300 ml sammenlignet med 30 ml.1 Tiltak som er Iverksatt for å redusere risikoen for TRALI inkluderer sourcing av plasma for FFP og blodplatesuspensjon utelukkende fra mannlige donorer; hla-antistoffer er vanligere hos flerårige kvinner som følge av transplacental passasje under graviditet. Insidensen av immun TRALI har også blitt signifikant redusert ved leukodepletion av transfisert blod (Forfatterens Nettside).

Hemolytiske transfusjonsreaksjoner

de alvorligste komplikasjonene ved blodtransfusjon skyldes interaksjoner mellom antistoffer i mottakerens plasma og overflateantigener på donor-Rbc. Selv om mer enn 250 RBC-gruppeantigener er beskrevet, varierer de i deres potensial for å forårsake immunisering. Abo-og Rhesus D-gruppene står for de fleste reaksjoner av klinisk betydning.

blodtype antistoffer er enten naturlig forekommende eller immun opprinnelse. Naturlig forekommende antistoffer er tilstede i plasma av individer som mangler de tilsvarende antigenene. De viktigste er anti – A og anti-B, og De er vanligvis Av IgM-klassen. Immunantistoffer utvikles etter en persons eksponering For Rbc som uttrykker antigener som de mangler. Dette skyldes tidligere blodtransfusjoner eller transplacental passasje under graviditet. De Er Vanligvis IgG i opprinnelse.4

Hemolytiske transfusjonsreaksjoner kan enten være umiddelbare eller forsinkede.

Umiddelbare reaksjoner

Inkompatibilitet mellom donor-rbc-antigener og mottakerplasma-antistoffer produserer et antigen-antistoffkompleks som forårsaker komplementfiksering, intravaskulær hemolyse og til slutt destruksjon av det transfiserte blodet. Alvorlighetsgraden av reaksjonen avhenger av mottakerens antistofftiter. Alvorlige reaksjoner er oftest et resultat AV abo-inkompatibilitet og kan utløses av transfiserte volumer på bare noen få milliliter.4,5

Symptomer manifesterer seg kort tid etter at transfusjonen er startet. I den bevisste pasienten inkluderer de smerter i hode, bryst og flanke, feber, kulderystelser, rødme, rigor, kvalme og oppkast, urtikaria, dyspnø og hypotensjon. Hos bedøvede pasienter kan disse trekkene maskeres, og de første tegn kan være hypotensjon og trekk ved økt blodødeleggelse, nemlig hemoglobinuri og disseminert intravaskulær koagulasjon.4,5

disse reaksjonene utgjør medisinske nødsituasjoner. Følgelig går styringen av reaksjonen foran undersøkelse av årsaken. Transfusjonen bør stoppes umiddelbart, og oppmerksomheten rettes mot hjerte – og respirasjonsstøtte og opprettholdelse av adekvat nyreperfusjon. Mikrovaskulær trombose og avsetning av hemoglobin i det distale nyretubuli kan føre til akutt nyresvikt. Omfanget av nedbør er omvendt relatert til urinstrømmen. Iv væsker, vasopressorer og diuretika bør gis for å opprettholde nyreperfusjonstrykk, og for å produsere en diurese. Hvis akutt nyresvikt utvikles, bør hemofiltrering vurderes.4,5

Hemolytiske transfusjonsreaksjoner bør undersøkes umiddelbart. De administrerte transfusjonsproduktene skal dokumenteres grundig og returneres til laboratoriet sammen med en blodprøve etter transfusjon. Gjentatt blodgruppeanalyse og kompatibilitetstesting vil bli utført. Ved sann hemolytisk transfusjonsreaksjon vil den direkte antiglobulintesten (Coombs ‘ test) være positiv, fordi donor-Rbc er belagt med mottakerantistoff. Hemoglobinemi, hemoglobinuri og økning i både serumkonjugert bilirubin og laktatdehydrogenasekonsentrasjoner er nyttige for å bekrefte diagnosen.4,5

Forsinkede reaksjoner

interaksjoner med donor–rbc-antigen-plasma-antistoffer som er ansvarlige for denne undergruppen av transfusjonsreaksjoner, skyldes oftere inkompatibilitet med mindre blodgrupper som Rhesus og Kidd. På pre-transfusjon antistoff screening, disse pasientene ofte teste negativt fordi deres antistofftitre er for lav til å bli oppdaget. Ved ytterligere eksponering for antigenet økes imidlertid deres antistoffproduksjon kraftig; dette er kjent som en anamnestisk respons. Antistoff-antigen-interaksjoner av denne art aktiverer ikke komplementsystemet, så ekstravaskulær snarere enn intravaskulær hemolyse oppstår. Rbc blir belagt Med IgG og fjernes deretter av retikuloendotelialsystemet.4,5

tilstedeværelsen av en lav konsentrasjon av antistoff betyr at rbc-destruksjon forsinkes. Transfusjonerte celler ødelegges etter en variabel periode på mellom 7 og 21 dager. Indikatorer for en forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon er en uventet reduksjon i hematokrit etter transfusjon, gulsott (ukonjugert hyperbilirubinemi) og en positiv direkte antiglobulintest.5

Forsinkede transfusjonsreaksjoner er vanskelige å forhindre, da svært lave titre av antistoff i mottakers plasma ikke lett oppdages. Påfølgende antistoffproduksjon kan komplisere senere transfusjoner.

ikke-hemolytiske febrile reaksjoner

disse reaksjonene er svært vanlige og er vanligvis ikke livstruende. Reaksjoner skyldes donor – leukocyttantigener som reagerer på antistoffer i mottakerens plasma. Disse antistoffene reagerer med leukocyttene for å danne et leukocytt antigen-antistoffkompleks som binder komplement og resulterer i frigjøring av endogene pyrogener-IL-1, IL-6 og TNFa. Ikke-hemolytiske febrile reaksjoner kan også oppstå etter blodplatetransfusjoner og er ikke forårsaket av antistoffer, men av cytokiner avledet fra forurensende leukocytter som har akkumulert i posen under lagring.4 Siden innføringen av universell leukodepletion i 1999 er det observert en merkbar reduksjon i febrile reaksjoner på Både rbc og blodplater.

Symptomer på ikke-hemolytiske febrile reaksjoner inkluderer feber, frysninger, hodepine, myalgi og generell sykdomsfølelse. I sjeldne tilfeller kan de utvikle seg til hypotensjon, oppkast og åndenød. Utbruddet skjer under, eller flere timer etter, transfusjon, og reaksjonens alvorlighetsgrad er avhengig av leukocyttbelastning og transfusjonshastigheten. Feber er en funksjon av både ikke-hemolytisk febril og hemolytisk transfusjonsreaksjoner. Det kan skilles mellom disse to diagnosene ved å utføre en direkte antiglobulintest. Dette vil være negativt med febrile reaksjoner da det ikke vil være noen vedlegg av plasma antistoff til donor Rbc.4,5

Kontrovers eksisterer i dagens litteratur om transfusjonen skal avbrytes; det er imidlertid enighet om at transfusjonshastigheten skal reduseres. Antipyretika som paracetamol bør administreres.

Allergiske reaksjoner

Allergiske reaksjoner er vanlige og vanligvis milde. De fleste er på grunn av tilstedeværelsen av fremmede proteiner i donorplasma og er IgE-mediert. Kløe og urtikaria, med eller uten feber, er de vanligste funksjonene. Transfusjonen skal stanses og anti-histaminer administreres. Hvis symptomene forsvinner på mindre enn 30 minutter og det ikke er kardiovaskulær ustabilitet, kan transfusjonen gjenopptas. Hvis symptomene kommer tilbake, bør administrering av den aktuelle blodenheten avbrytes.5

Anafylaktiske reaksjoner er sjeldne etter transfusjoner. De forekommer oftest hos pasienter der en arvelig IgA-mangel, og eksisterende anti-IgA-antistoffer, predisponerer for en antistoff-antigen-interaksjon og påfølgende anafylaksi. Denne reaksjonen oppstår umiddelbart etter transfusjonsstart og er ikke doserelatert. Kliniske trekk inkluderer urtikaria, dyspnø, bronkospasme, laryngealt ødem og kardiovaskulær kollaps. Behandling er den samme som for anafylaksi fra andre årsaker, med i.v. væske gjenoppliving, adrenalin administrasjon for å reetablere vasomotorisk tone og revers bronkospasme, antihistaminer, kortikosteroider og respirasjonsstøtte. Hvis påfølgende transfusjoner er nødvendig hos slike pasienter, bør vasket Rbc brukes(gjenværende plasma og derfor iga fjernet).5

Transfusjonsrelaterte infeksjoner

Bakteriell

Bakteriell kontaminering av blodkomponenter er en sjelden komplikasjon ved transfusjon. Hvis det forekommer, er imidlertid potensialet for fulminant sepsis hos mottakeren forbundet med høy dødelighet. Det kan skyldes kontaminering under venepunksjon eller hvis en asymptomatisk donor er bakteriemisk på donasjonstidspunktet. Symptomer oppstår under eller kort tid etter transfusjon av den forurensede enheten og inkluderer høy feber, rigor, erytem og kardiovaskulær kollaps.6

Rbc-er lagres ved 4°C. dette gjør forurensning med Gramnegative bakterier som Yersinia enterocolitica og Pseudomonas-arter mer sannsynlig da de sprer seg raskt ved denne temperaturen. Gram-positive bakterier som Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus og Bacillus-arter sprer seg lettere ved romtemperatur og blir derfor mer vanlig sett som blodplateforurensninger. Det er ingen screeningtester tilgjengelig for påvisning av bakteriell forurensning; derfor er visuell inspeksjon av posen før transfusjon viktig. Forurensede poser kan virke uvanlig mørke i fargen eller inneholde gassbobler. Diagnose hviler med kultur av samme organisme fra både pasienten og den impliserte blodkomponenten.6

Virus

insidensen av transfusjonsrelatert virusinfeksjon har blitt kraftig redusert siden midten av 1980-tallet da spørreskjemaer før donasjon for å identifisere grupper med høyrisikoatferd ble implementert. Det har også vært forbedringer i pre-transfusjon testing av donert blod. For tiden screenes donorblod for hepatitt B, hepatitt C, HIV 1 og 2, humant t-celle lymfotrofisk virus, syfilis og cytomegalovirus. Imidlertid kan sykdomsoverføring forekomme i vindusperioden, det vil si tiden etter infeksjon når donoren er smittsom, men screeningstester er negative.4 tabell 2 viser den nåværende risikoen for transfusjonsrelatert infeksjon fra en enhet av screenet blod i STORBRITANNIA.

Prion

Variant Creutzfeldt-Jakobs sykdom (vCJD) er en human prionsykdom forårsaket av infeksjon med bovin spongiform encefalopati (BSE). Det er en teoretisk risiko for at vCJD kan overføres gjennom blodtransfusjon. Derfor Har National Blood Service foretatt forholdsregler. Disse inkluderer leukodepletion av blod, skaffe plasma for fraksjonering fra andre land enn STORBRITANNIA og utelukkelse av givere som selv mottok transfusjoner før 1980. For tiden finnes det ingen behandling eller test for vCJD.4

Transfusjonsassosiert graft-vs-host sykdom

Transfusjonsassosiert graft-vs-host sykdom (GvHD) er en svært sjelden komplikasjon av blodtransfusjon; det er ingen identifiserbare tilfeller i DEN siste SKUDDRAPPORTEN. Denne reduksjonen i insidens er et resultat av implementering av universell leukodepletion. GvHD kan komplisere allogene benmargstransplantasjoner, men hos de som er immunkompromitterte, kan det oppstå etter enkel blodtransfusjon. Nitti prosent av tilfellene er dødelige. Donor-avledede immunceller, spesielt T-lymfocytter, monterer en immunrespons mot vertsvev. Kliniske trekk inkluderer makulopapulært utslett (vanligvis i ansiktet, håndflatene og fotsålene), magesmerter, diare og unormale leverfunksjonstester. Destruksjon av benmargestamceller av donor t-lymfocytter forårsaker pancytopeni. Forebygging er ved bestråling av blodprodukter som inaktiverer eventuelle donorlymfocytter.4,5

Immunmodulering

potensialet for å modulere immunsystemet til transfusjonsmottakere er fortsatt et spennende, men kontroversielt område innen transfusjonsmedisin. Forlenget overlevelse av renale allografter hos pasienter som har fått blodtransfusjoner før transplantasjon er bevis for denne effekten. Transfusjonsrelatert immunsuppresjon manifesterer seg som økt risiko for postoperative infeksjoner, økt tumorrepetisjon etter kirurgisk reseksjon, aktivering av latent virusinfeksjon, forbedring av immuninflammatorisk sykdom og forebygging av tilbakevendende spontanabort. Disse effektene antas å være initiert av donorleukocytter og er relatert Til klasse i Og KLASSE II hla antigener som de uttrykker. Det er mulig at etiologien til immunmodulering er multifaktoriell da laboratoriestudier har vist en reduksjon i naturlig drepercelleaktivitet, IL-2-produksjon, CD4 / CD8-forhold og makrofagfunksjon.7