Komplikasjoner Ved Kronisk Sårtilheling og Tilhørende Tiltak
Av Sårkildeditorene
Oversikt Over Kroniske Sår
Kroniske ikke-tilhelende sår påvirker millioner av pasienter hvert år og bidrar betydelig til deres sykelighet og dødelighet. Disse sårene har en betydelig innvirkning på grunn av deres økonomiske byrde og den betydelige effekten på reduksjonen i livskvaliteten, samt økt risiko for død for de pasientene som er rammet av dem.1 En 2014-studie av Medicare-data viste at kroniske ikke-helbredende sår og tilhørende komplikasjoner påvirker nesten 15% eller 8,2 millioner Medicare-mottakere. Studien estimerte også kostnaden for å behandle disse sårene på mellom $ 28.1 milliarder og $31.7 milliarder årlig.2 de høyeste kostnadene var forbundet med infiserte eller gjenåpnede kirurgiske sår, og poliklinisk behandling hadde de høyeste servicekostnadene. I tillegg til å være eldre, har de fleste av disse pasientene fedme og diabetes. Underliggende årsaker inkluderer ofte diabetiske fotsår, venøse bensår, arteriell insuffisiens og trykksår. Listen over komplikasjoner som ikke bare bidrar til kronisitet, men også til ytterligere forverring er ganske lang.
Spesifikke Sårtilheling Komplikasjoner Og Intervensjoner
forekomsten av kroniske sår og deres komplikasjoner er ikke godt dokumentert i litteraturen. Men underappreciated de kan være, komplikasjoner forbundet med kroniske sår øke kostnadene-både økonomisk og personlig—til personer med disse sårene.3 Selv om det ikke er en all-inclusive-liste, inkluderer noen av de vanligste komplikasjonene infeksjon, vevnekrose og gangren, periwound dermatitt, periwound ødem, osteomyelitt, hematomer og dehiscence.4vårt formål er å diskutere presentasjonen av hver og potensielle inngrep.
Infeksjon
den vanligste årsaken til forsinket helbredelse ved kroniske sår er infeksjon. Mikrobiell kontaminering av sår kan utvikle seg til kolonisering, til lokalisert infeksjon, gjennom til systemisk infeksjon, sepsis, multi-organ dysfunksjon, og påfølgende liv-og lem-truende infeksjon. Den faktiske bestemmelsen av infeksjon kan bli komplisert ved tilstedeværelse av biofilmer, ikke på overflaten, men dypt i sårvev.5 biofilmtilstedeværelse bidrar også mye til å holde såret i en tilstand av langvarig betennelse ved stimulering av nitrogenoksid, inflammatoriske cytokiner og frie radikaler.3 som et resultat er en av de beste måtene å få såret tilbake på sporet, effektiv sårbed forberedelse som begynner med debridering og bruk av aktuelle antimikrobielle stoffer. Det er viktig å huske på problemet med økt mikrobiell resistens mot antibiotika, så bruk av antiseptika, som er mindre sannsynlig å resultere i resistens, kan være et mer effektivt valg.
Osteomyelitt
Infeksjon i kroniske sår kan spre seg til omkringliggende vev og til underliggende ben. Hos pasienter med diabetesrelaterte fotsår er infeksjon blant de vanligste årsakene til sykehusinnleggelse. Av de pasientene med diabetiske fotsår vil 20% til 60% utvikle osteomyelitt, og dermed øke risikoen for amputasjon i nedre ekstremiteter.6 før tilgjengeligheten av antibiotikabehandling var det eneste tiltaket kirurgisk inngrep enten for debridering av nekrotisk vev og bein eller, dessverre i mange tilfeller, for amputasjon. Mange ganger ble amputasjon valgt som intervensjon på grunn av kirurgens frykt for at infeksjonen ville spre seg opp i lemmen. Ankomsten av antibiotikabehandling førte til en drastisk reduksjon i amputasjoner og dødelighet. Inntil så lite som to tiår siden ble antibiotikabehandling primært brukt som et tillegg til kirurgisk beinreseksjon. Mer nylig har imidlertid effekten av antibiotikabehandling vist at osteomyelitt i noen tilfeller kan herdes uten kirurgisk reseksjon. Det er mange tankeskoler om emnet og potensielle fordeler og ulemper ved primært kirurgisk eller primært medisinsk og antibiotikabehandling.6 for kirurgisk inngrep inkluderer fordelene fjerning av nekrotisk bein, bakterier, biofilm og benete prominenser, og det gir en mulighet til å stabilisere fotanatomien. Ulemper inkluderer økt risiko for reulceration, operativ morbiditet, overføringssår og destabilisering av fotanatomi, sammen med det faktum at kirurgi er dyrt. Fordelene ved medisinsk inngrep og antibiotikabehandling inkluderer unngåelse av kirurgi, mulig unngåelse av sykehusinnleggelse—eller i det minste forkortelse av sykehusopphold-og redusert amputasjonshastighet. Ulemper inkluderer økt risiko for tilbakevendende infeksjon, reulceration og utvikling av antibiotikaresistens eller antibiotikatoksisitet og økt risiko For Clostridium difficile.
Vevnekrose Og Gangren
Perifer vaskulær sykdom, ELLER PVD, er en tilstand forårsaket av aterosklerose som påvirker arteriene i ekstremiteter som fører til redusert blodtilførsel og arteriell okklusjon. Dette kan begynne som smerter i bena med å gå, referert til som intermittent claudication, og det kan fortsette til det er okklusjon av blodårene, iskemi, smerte i ro, sårdannelse og gangren.7 hvis det nekrotiske vevet er tørt og intakt, fungerer det som en biologisk dressing og bør forbli uforstyrret. Hvis det nekrotiske området er vått og drenering, bør det, avhengig av blodstrømmen til området, vurderes kirurgisk inngrep—alt fra debridement til amputasjon. I tillegg bør antimikrobiell behandling vurderes for å redusere risikoen for ytterligere infeksjonskomplikasjoner.8
Periwound Dermatitis
Periwound moisture associated dermatitis er hudskader, som også er en form for fuktassosiert hudskade, ELLER MASD. Periwound hudskader er beskrevet som blek eller hvit hud som er rynkete eller ” sviske-lignende.”Dette kalles maceration, og det er forårsaket av overhydrering av stratum corneum. Maceration påvirker huden i periwoundområdet, men ikke selve såret. Huden er ikke skadet, men det kan være mer utsatt for problemer med trykk, skjær og friksjon, noe som også kan forhindre at såret lukkes. Mengden og, enda viktigere, kvaliteten på ekssudatet vil spille en rolle i utviklingen av periwound maceration. Kronisk såreksudat er ikke bare ” væske.”Den inneholder mange stoffer som kan være spesielt skadelige for huden. Dette ekssudatet inkluderer bakterier og dets frigjorte histamin, samt proteolytiske enzymer som finnes i sårsudat, som matriksmetalloproteaser eller MMPs. Disse stoffene, sammen med ekssudatets fuktighet, kan være kaustiske for periwound huden. I tillegg til bruk av bandasjer som er absorberende nok til å håndtere såreksudat, bør bruk av hudbeskyttende midler og hudtetningsmidler, som cyanoakrylater, vurderes for å beskytte huden mot nedbryting eller brukes for å gi kompromittert hud muligheten til å komme seg.9
Ødem Og Periwound Ødem
En annen komplikasjon som svekker sårheling er periwound ødem. Ødem kan bremse helbredelse, bringe det til stillstand, eller til og med forårsake sår. Det kan forårsake stivhet og smerte, føre til problemer med mobilitet, øke risikoen for infeksjon, redusere blodstrømmen, føre til redusert elastisitet i blodårene, forårsake sår i den berørte huden og føre til sammenbrudd av skjøre periwound hud og legge til spenning på sårkanter som forhindrer sårlukking. I en situasjon der trykk er det primære problemet, kan ødem forårsake kompresjon av små kar, og dermed redusere blodstrømmen ytterligere og forsterke utviklingen av trykksår eller skade. Også økt fuktighet forbundet med ødem kan føre til macerasjon, noe som fører til at epidermale lag av huden brytes ned, noe som ytterligere påvirker helbredelsen.10,11
Hvor mye vet du om kronisk sårvurdering og behandling? Ta vår 10-spørsmålet quiz for å finne ut! Klikk her.
mesteparten av tiden vil mildt ødem forsvinne alene. Å heve det berørte området over nivået av hjertet kan hjelpe til med ødemreduksjon. Økt ambulasjon og fysisk aktivitet, kompresjonsterapi og terapeutisk massasje kan også bidra til ødemreduksjon. I situasjoner der ødem er mer alvorlig, kan høyere nivåer av kompresjon og til og med medisiner være nødvendig for å hjelpe til med å redusere væskeoppbygging, spesielt hvis underliggende medisinske forhold bidrar til ødemutvikling.12
Hematomer
Hematomer ses vanligvis ikke ved kroniske ikke-helende sår, men utviklingen av et hematom eller et serom på et kirurgisk sted er et vanlig fenomen som kan føre til infeksjon og incisional dehiscence. Risikoen kan reduseres med grundig hemostase, og hvis små seromer eller hematomer utvikler seg, kan de evakueres ved forsiktig manipulering eller aspirasjon uten behov for reoperasjon. Denne prosessen må kanskje gjentas en eller to ganger, men de løser vanligvis uten problemer. Ved større hematomer kan kirurgisk evakuering og drenering være nødvendig. Det er tro blant noen kirurger at risikoen for seromdannelse øker ved bruk av kirurgi under operasjonen, så det anbefales å utføre kirurgisk disseksjon og i stedet reservere cautery bruk for blødende kar.13
Dehiscence
Forbedret perioperativ pleie og kirurgiske teknikker, sammen med avanserte sårbehandlingsteknologier, har gjort det enklere å oppnå primær lukning av kirurgiske snitt, klaffer og transplantater. Også effektiv styring av kirurgiske snitt, donorsteder, klaffer og transplantater er viktig for å forhindre potensielle komplikasjoner som kirurgiske infeksjoner og sårdehiscens. Mange ganger, men underliggende komorbiditet kombinert med kirurgiske relaterte faktorer gjør styring av kirurgiske snitt og primær lukning utfordrende på grunn av høy risiko for komplikasjoner.14 en studie Av Abe og kolleger15 så på 52 pasienter som hadde gjennomgått klaff-og graftoperasjon. Den ikke-helbredende gruppens sår var på donorstedet, som ikke hadde helbredet i løpet av 3 uker postoperativt, og helbredelsesgruppene sår hadde helbredet innen 3 uker postoperativt. Av de 24 pasientene som viste forsinket helbredelse, krevde seks ekstra kirurgisk inngrep. Risikofaktorer forbundet med dehiscence var høy kroppsmasseindeks, røyking og hudtransplantasjon. For de 37 pasientene som gjennomgikk hudtransplantasjon, opplevde 23 forsinket helbredelse på donorstedet.
ved behandling av dehisced sår er sårbed forberedelse av stor betydning fordi en ren, sunn sårbed er nødvendig for å potensere granulasjonsvevdannelse og epithelialisering for lukning. Profylaktiske antimikrobielle sårbandasjer og sårbandasjer som kan håndtere store mengder eksudat er nødvendig for å holde mikrobielle tall nede og redusere virkningen av overdreven eksudat på sårsengen og periwound huden. Behandling av komorbide tilstander som diabetes og maligniteter er viktig for å opprettholde helbredende sår. Det er også nødvendig å se på laboratorieverdier som hemoglobin, protein og albuminnivåer. Ernæring spiller også en viktig rolle i sårheling.15
Konklusjon
Kroniske ikke-helbredende sår er kostbare både økonomisk og fysisk for millioner av pasienter hvert år. Tidlig identifisering av risikofaktorer og potensielle komplikasjoner kan bety forskjellen i om et positivt utfall oppnås eller ikke. Bruk av både kunnskap og ressurser er utgangspunktet for tidlig påvisning og håndtering av disse risikoene. Hvis det skulle oppstå komplikasjoner, vil vi ved hjelp av faglig kompetanse og teknologien vår helsesektor gir oss mulighet til å redusere risiko og oppnå optimale kliniske og økonomiske resultater.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Den humanistiske og økonomiske byrden av kroniske sår: en protokoll for en systematisk gjennomgang. Syst Rev. 2017; 6 (15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
2. Nusgart M. Alliansen Av Sårpleie Interessenter oppdatering: demonstrere virkningen og kostnaden av kroniske sår. Stomi Sår Administrere. 2017;63(10):1943–2720. Tilgjengelig på: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalens og insidens av kroniske sår og relaterte komplikasjoner: en protokoll for en systematisk oversikt. Syst Rev. 2016; 5 (1): 152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-Y. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Kronisk sårreparasjon og helbredelse hos eldre voksne: nåværende status og fremtidig forskning. Sår Reparasjon Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Tilnærming til kroniske sårinfeksjoner. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
6. Lipsky BA. Behandling av diabetisk fotostomyelitt primært med kirurgi eller antibiotika: har vi besvart spørsmålet? Diabetes Omsorg. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Tilgjengelig på: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. Optimalisering av teknologibruk for kronisk sårheling i nedre ekstremiteter: et konsensusdokument. Int J Lav Extrem Sår. 2016;15(2): 102–19. Tilgjengelig på: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Behandling av nekrotiske lesjoner i kronisk lem iskemi. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Tilgjengelig på: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Tilgjengelig 13.Mars 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. hudsikkerhetsmodellen: reconceptualizing hud sårbarhet hos eldre pasienter. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Tilgjengelig på: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
10. Avansert Vev. Alvorlig ødem: en skade for sårheling. 2018. Tilgjengelig på: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
11. Fryberg RG, Banks J. Utfordringer ved behandling av kroniske sår. Adv Sårpleie. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / sår.2015.0635. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, et al. Den eksterne mikromiljøet av healing hud sår. Sår Reparasjon Regen. 2015;23(4):456–64. Tilgjengelig på: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. Vertikal reduksjon og mastopexy: problemer og løsninger. I: Hamdi M, red. Vertikal Arr Mammoplastikk. Berlin, Tyskland: Springer; 2017: 293-300. Tilgjengelig på: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Forbedre sårheling og forhindre kirurgiske komplikasjoner ved lukkede kirurgiske inngrep: en mulig rolle for incisional negativt trykk sårbehandling. En systematisk gjennomgang av litteraturen. Int Såret J. 2016;13(6):1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Tilgjengelig 13.Mars 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. Risikofaktorer for forsinket helbredelse ved det frie anterolaterale lårflap donorstedet. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.
