Kompresjonsskrue

Volar Approach

Perkutan scaphoid fiksering ved hjelp av en kanylert hodeløs kompresjonsskrue kan utføres under generell eller regional anestesi. Det er helt mulig å utføre operasjonen med den berørte armen bortført på et håndbord; vi har funnet det lettere å bruke en modifikasjon av den opprinnelige teknikken beskrevet Av Wozasek og Moser.2,6

for volarteknikken plasseres pasienten liggende på et operasjonsbord, underarmen og hånden tilberedes på standard måte og resten av overkroppen og kroppen dekkes med en ekstremitetsdrape (Fig. 16.1 A og B). Jeg infiltrerer rutinemessig det foreslåtte inngangspunktet til styrekabelen med 2 ml 2% lignokain med 1: 200.000 adrenalin. Bruken av en turniquet er valgfri.

hånden er suspendert av tommelen alene i En Enkelt Kinesisk fingerfelle uten kontraksjon. Dette arrangementet utvider scaphoid og ulnar avviker håndleddet for å forbedre tilgangen til scaphoidens distale pol. Det er viktig at det tillater fri rotasjon av hånden gjennom hele operasjonen, og scaphoid forblir i midten av røntgenfeltet gjennom og letter artroskopi hvis det føles nødvendig å bekrefte kvaliteten på reduksjonen2 (Fig . 16.2).

bildeforsterkeren C-arm er vendt til en horisontal posisjon og plassert slik at håndleddet er i sentralaksen. Med bildeforsterkeren i denne posisjonen, er det da mulig å skjerme scaphoid kontinuerlig rundt aksen til radialkolonnen. I de fleste tilfeller er det ikke behov for ytterligere tiltak for å redusere brukket. Men hvis det føles at bruddposisjonen er uakseptabel, Kan k-ledninger settes inn Og brukes som joysticks for å manipulere fragmentene i posisjon (se avsnittet “Reduksjonstips” nedenfor). Kvaliteten på reduksjonen kan da kontrolleres radiografisk og om nødvendig artroskopisk uten å forstyrre det generelle oppsettet. Som med alle lukkede brudd, fiksering tid brukt i å sette opp og sikre kvaliteten på reduksjonen er vel anvendt tid.

etter å ha oppnådd en akseptabel reduksjon, er det første, sannsynligvis det viktigste trinnet å etablere inngangspunktet til styrekabelen og dermed til slutt skruens posisjon. Ulnaravviket i håndleddet gjør at den distale halvdelen av scaphoid kan glide ut fra under radial styloid. Scaphoid tuberosity er lett håndgripelig og er nøkkelen til innsettingspunktet.

inngangspunktet er da plassert ved HJELP AV EN 12g intravenøs (IV) nål introdusert på anteroradial aspektet av håndleddet bare radial og distal til scaphoid tuberosity.2 Dette fungerer som en trokar for ledevaieren og viser seg å være uvurderlig som en retningshjelp for å etablere en sentral sti langs scaphoid.19 nålen insinueres deretter i scaphotrapezial-leddet, vippes til en mer vertikal stilling, og posisjonen kontrolleres under bildeforsterker. Ved forsiktig å levere på trapesen, bringer denne manøvreren den distale polen til scaphoid mer radial og letter dermed til slutt skrueinnføring langs en mer sentral akse. Det er da mulig å skjerme håndleddet ved å bare rotere underarmen i Røntgenstrålen og å stille opp nålen langs scaphoidens lange akse i alle plan. Målet er å få styrekabelen til å gå ut av den proksimale polen bare radial til scapholunate-krysset.

jeg har funnet det nyttig å ha tommelen på scaphoid tuberosity og pekefinger over Lister tuberkel og å sikte guide ledningen mot pekefingeren min. Dette gir alltid riktig retning. Når jeg er fornøyd med inngangspunktet og retningen til styretråden, trykker jeg lett på nålen i den myke leddbrusk over den distale polen på scaphoid slik at spissen ikke glir under innsetting av styretråden. Enhver “finjustering” kan utføres på dette punktet ved å rotere IV-kanylen fordi effekten av skråningen kan endre posisjonen til det ultimate inngangspunktet med opptil 2 mm (Fig . 16.3).

ledningskabelen (0,045 tommer./1,1 mm) kan deretter føres ned gjennom nålen og bores over frakturen kontinuerlig kontrollere retningen på bildet forsterker og korrigere etter behov, med sikte på radial aspekt av den proksimale pol. Dette krever en forståelse av skråheten av scaphoid i både anteroposterior og laterale fly. Det er ekstremt viktig å ikke bøye ledetråden, og eventuelle justeringer i retning bør gjøres ved hjelp av nålen som en guide i stedet for å forsøke å endre linjen av ledetråden alene (Fig . 16.4 A og B).

styrekabelen bør være avansert for å stoppe like kort av leddflaten og bør ikke bryte den på dette stadiet. Posisjon, justering og lengde kontrolleres en gang til. Hvis stillingen føles tilfredsstillende, så et langsgående snitt på 0.5 cm er laget ved inngangspunktet til ledningen og forsterket ned til den distale polen av scaphoid ved hjelp av en liten hemostat og stump disseksjon. Dette er en relativt sikker sone med minimal risiko for tilstøtende nevrovaskulære strukturer.3

skruens lengde bestemmes deretter ved hjelp av enten den proprietære dybdemåleren eller ved å fremme en andre ledningstråd av samme lengde opp den distale cortex av scaphoid og trekke forskjellen mellom de to. Den riktige skruestørrelsen er 2 mm kortere enn den målte lengden for å sikre at skruehodet er helt begravet under brusk og kortikal overflate. I praksis er de fleste skruer i en voksen mann 24-26 mm og 22-24 mm hos kvinner. Posisjonering guide ledningen er så avansert gjennom den proksimale pol av scaphoid å avslutte på dorsal aspektet av håndleddet. Dette er et forsiktighetsmål for å minimere risikoen for utilsiktet tilbaketrekking av ledningen under reaming-prosessen og skrueinnsetting og for å lette fjerning av den proksimale delen hvis ledningen skulle bryte. I de sjeldne tilfeller hvor det er en mulighet for roterende ustabilitet, anbefales det at en andre derotasjonstråd settes parallelt med den første før boring og reaming. En slik forekomst ville oppstå i tidlig stabilisering av en transscaphoid perilunate fraktur dislokasjon, for eksempel.

etter å ha festet ledningskabelen, blir 12g-nålen slått av og kanyleboret føres deretter over ledningen ved hjelp av enten en kraftbor eller håndreamer som stopper 1-2 mm kort av leddflaten. Min preferanse er å bore på strøm for å minimere risikoen for gjentatt bøyning av styrekabelen, slik at sjansen for brudd reduseres. Det er nyttig å skjerme denne prosessen for å sikre nøyaktig boring og spesielt for å sikre at styrekabelen ikke er utilsiktet bøyd (Fig 16.5).

selvuttakskruen føres deretter over ledevaieren og ledningen fjernes. Komprimering kan da bekreftes radiografisk på bildeforsterkeren (Fig 16.6).

huden er lukket med en enkelt steristrip eller sutur, som er dekket med en steril trykkbandasje. Tourniquet frigjøres og armen er forhøyet. Gips immobilisering er helt valgfritt og brukes ikke i vår enhet når fiksering vises stabil.