Kontinuerlig eeg-overvåking i ICU

historie: advent av digitale EEG-systemer og EEG-overvåking i ICU

for pasienter med uforklarlig bevissthetsforstyrrelse innlagt på intensivavdelingen (ICU), utføres blodprøver, blodgassanalyse og hodetomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI), men gir kun funn ved undersøkelsesstedet. Hjernen gjennomgår kontinuerlige og dynamiske endringer, og derfor er kontinuerlig elektroensfalogram (CEEG) overvåking viktig som en metode for å vurdere bevissthet. Overvåking AV EEG er en ikke-invasiv prosedyre utført ved hjelp av elektroder festet til hodebunnen overflaten. Siden 1990 har spredningen av digitale EEG-systemer aktivert filtrering / refiltering AV EEG-bølgeformer, noe som har gjort DET mulig FOR eeg-bølgeformer å bli presentert i et lettere lesbart format. Videre har adventen av kvantitative eeg-skjermer, som tetthetsspektral array (DSA) og komprimert spektral array (CSA), gjort det mulig for oss å lett oppdage anfall av farge, i stedet for bølgeformer, fra langsiktige EEG-data. Den påfølgende advent av bærbare digitale video EEG systemer har aktivert enkel eeg måling på ethvert sted, inkludert akuttmottak og Icu (Fig. 1). Den nylige utvidelsen av harddiskkapasitet og nettverksservere har også muliggjort lagring av massive data, for eksempel langsiktige EEG-data og samtidig innspilte videoer. Denne utviklingen har ført til økt bruk AV EEG i ICU-innstillingen.

Mobile EEG system

betydningen av CEEG i ICU-innstillingen

betydningen AV CEEG-måling i ICU-innstillingen inkluderer (1) påvisning av ikke-konvulsiv status epilepticus (NCSE) hos pasienter med uforklarlig bevissthetsforstyrrelse eller mental forverring, (2) vurdering av sedativ/anestetisk tilstand, (3) tidlig påvisning av forsinket cerebral iskemi forbundet med subaraknoid blødning, og (4) vurdering av utfallet av pasienter med postresuscitation encefalopati eller påfølgende alvorlige nevrologiske lidelser . SPESIELT nyttig for PASIENTER MED NCSE, KAN CEEG oppdage endringer I EEG over tid, og dermed muliggjøre tidlig oppstart av behandling, og kan evaluere respons på behandling, hvis administrert, over tid.

CEEG—prosedyrer i ICU-innstillingen-fra pasientvalg til elektrodetilkobling og overvåking

pasientvalg er en viktig faktor å vurdere når MAN utfører CEEG. Å utføre prosedyren på alle pasienter med bevissthetsforstyrrelse vil øke den tekniske byrden betydelig. Siden antall EEG-maskiner og teknikere tilgjengelig er alltid begrenset, er det nødvendig å velge pasienter som trenger CEEG. Standard bærbar EEG er tilstrekkelig for bevissthetsforstyrrelser av kjent årsak(f. eks. irreversibelt slag på grunn av hjernestammeblødning eller andre årsaker, metabolske forstyrrelser som hypoglykemi og rusmiddelforgiftning). En spørreskjema-basert undersøkelse av Amerikanske nevrologer engasjert I CEEG viste at prosedyren var mest brukt for pasienter med mental forverring eller koma etter nylig anfall (89%), subtil øyebevegelse (85%) og mental forverring eller koma uten anfall (68%).

Digitale EEG-systemer kreves FOR ceeg-overvåking. Nåværende eeg-systemer har valgfrie kvantitative visningsfunksjoner, som amplitudeintegrert EEG (aEEG) og DSA, som gjør det mulig å oppdage langsiktige endringer I EEG-signaler på et øyeblikk og dermed er nyttige for screeningsformål (Fig. 2). Et vedlagt kamera tillater også samtidig eeg-måling og videoopptak, samt påvisning AV EEG-lyder forårsaket av pasientens kroppsbevegelse, aspirasjon eller andre faktorer.

eksempel på tetthet spektral array (DSA). Den horisontale aksen viser tid, den vertikale aksen viser frekvensen (Hz) AV EEG, og fargespektrum viser eeg amplitude. Det endres fra blått til rødt når eeg amplitude øker. Endringer i farge er forbundet med anfall eller noen gjenstander

for langsiktig eeg-måling brukes vanligvis kollodionpåførte elektroder, i stedet for parabol-type elektroder. Kollodionpåførte elektroder foretrekkes i ICU-innstillingen på grunn av mulig elektrodeforskyvning under kroppsreposisjonering, rehabiliteringstrening eller andre inngrep utført av sykepleiere, eller på grunn av svette av pasienten. Ved festing av elektroder tørkes hodebunnsoverflaten godt med alkohol-fuktet bomull og elektrodene plasseres på overflaten, som deretter dekkes av et 2 × 2 cm stykke gasbind og festes med kollodion. Etter at kollodionet tørker, påføres limpasta til elektroder. Totalt 21 elektroder, inkludert 18 høyre og venstre elektroder (9 hver), inkludert øreflippelektroder og 3 midtlinjeelektroder, brukes i samsvar med det internasjonale 10-20-systemet. Elektrodefeste i henhold til 10-20-systemet kan imidlertid ikke være mulig i en travel nødstilfelle. I så fall kan færre elektroder brukes TIL eeg-måling. En studie som sammenlignet 10-20-systemet og bruken av færre elektroder viste at frekvensen av å oppdage anfall fra EEG-signaler var henholdsvis 93, 68 og 40% med henholdsvis 7, 4 og 1 elektroder . SÅLEDES KAN CEEG fortsatt utføres med færre elektroder så lenge det forstås at bruken av færre elektroder er forbundet med et noe redusert diagnostisk utbytte. Overvåkingstid er en viktig faktor som påvirker eksamensresultatene. Claassen et al. har rapportert at lengre måletid er assosiert med høyere deteksjonsrate FOR NCSE, med en rate på 56% med 1-h og ≥ 80% med 12-h måling, noe som tyder på behovet for lengre måletid for pasienter sterkt mistenkt FOR Å ha NCSE . En nylig studie har også vist at når CEEG ikke er tilgjengelig, gir en 30-min EEG-måling i ICU et betydelig diagnostisk utbytte og fører til påvisning AV EEG-aktiviteter knyttet til de fleste typer status epilepticus .

Data fra EEG tolkes vanligvis visuelt; aEEG og DSA kan også brukes til rask screening av langsiktige EEG-data, men i tilfelle unormal funn, er den visuelle analysen AV EEG-data nødvendig for å avgjøre om DET er en artefakt eller et anfallsmønster. Ved bruk av aEEG for å tolke EEG-data, bør det bemerkes at pasientens kroppsbevegelse og andre faktorer kan forårsake anfallsmønstre, noe som resulterer i falsk positiv diagnose .

Underliggende FORHOLD FOR NCSE i ICU-innstillingen

EGENSKAPER AV NCSE observeres hos ulike kritisk syke pasienter innlagt PÅ ICU; NCSE er en av hjernens responser forbundet med alvorlige patologiske forhold og er ikke en årsak i seg selv. DE fleste TILFELLER AV NCSE er forbundet med akutte hjernesykdommer, som slag, hodetrauma og CNS-infeksjon, mens noen tilfeller også oppstår etter nevrokirurgisk kraniotomi . På den annen side viste en studie i kirurgisk ICU-innstilling AT CEEG oppdaget NCSE-relaterte EEG-mønstre hos 16% av pasientene med bevissthetsforstyrrelse uten hjerneavvik. Underliggende lidelser inkluderte svikt i ulike organer, transplantasjon og sepsis . VIDERE ER NCSE assosiert med antibiotika som cefepim, levofloxacin og klaritromycin også rapportert .

Slag

Slag i seg selv synes å være forbundet med risikoen FOR NCSE. Når det gjelder iskemisk slag, har alle typer iskemi, det vil si ikke bare kortikal iskemi, men også lacunarinfarkt, mulighet for å utvikle etterfølgende NCSE. Blant eldre kritisk syke pasienter, Litt et al. rapportert at 24 NCSE episoder ble funnet, i dem hadde fem pasienter bare lacunarinfarkt. Imidlertid hadde patofysiologien ikke nevnt . Videre er subaraknoid blødning en kjent årsak TIL NCSE. Forekomsten av UTVIKLING AV NCSE hos pasienter med subaraknoidalblødning er rapportert å variere mellom 3 og 31% . Av notatet, tilstedeværelse av periodiske utslipp ELLER NCSE, samt fravær av normal søvn arkitektur og reaktivitet, har vært uavhengig forbundet med dårlige nevrologiske utfall, definert som en modifisert Rankin Skala score større enn 4 . Intrakraniell blødning (ich) pasienter noen ganger utvikle anfall. Sammenlignet med dyp ICH, har lobar ich inkludert insulære pasienter en tendens til å utvikle NCSE oftere. Og også intervensjon av kraniotomi utviklet OGSÅ NCSE .

Traumatisk hjerneskade

Traumatisk hjerneskade (TBI) er også forbundet med en risiko for PÅFØLGENDE NCSE, som blir stadig mer anerkjent som skadelig. I en retrospektiv studie av tbi-pasienter som gjennomgår CEEG, Claassen et al. fant at 18% av pasientene opplevde et anfall under CEEG-monitoreringen, som alle var subkliniske anfall, mens 8% utviklet NCSE . På den annen side, I en pediatrisk befolkning, Arndt et al. rapporterte nytten AV CEEG for påvisning av subkliniske tidlige posttraumatiske anfall; de fant at subkliniske anfall oppstod hos 16,1% av pasientene .

DIAGNOSE AV NCSE VED CEEG

EEG-terminologi

SIDEN NCSE ikke manifesterer seg med åpen kramper, SPILLER eeg-tolkning en viktig rolle i diagnosen. Videre viser langsiktig eeg-overvåking at eeg-mønstrene hos pasienter med bevissthetsforstyrrelse varierer vesentlig både timelig og romlig. Det er også ofte vanskelig å avgjøre om et unormalt EEG-mønster oppstod under anfall, mellom anfall eller etter anfall. Med ingen etablert definisjon/klassifisering av neurokritisk EEG, er slike beslutninger ofte basert På Standardisert Kritisk Omsorg EEG Terminologi (2012), foreslått av American Clinical Neurophysiology Society . Dette klassifiseringssystemet kategoriserer bare eeg-mønstre observert i nevro-ICU-innstillingen, hovedsakelig ved bølgeform og lokalisering. Det unngår også bruk av kliniske uttrykk, for eksempel “under anfall”, “mellom anfall”,” epileptisk “og” triphasic wave”, og klassifiserer EEG-mønstre basert på bølgeformer. I hovedbegrepet 1 klassifiseres EEG-mønstre etter lokalisering i generaliserte, lateraliserte, bilaterale uavhengige og multifokale mønstre. Så, i hovedbegrepet 2, klassifiseres mønstre i henhold til deres bølgeformmorfologi i periodiske utladninger (pds), rytmisk delta-aktivitet (RDA) og spike-og-bølge eller skarp-og-bølge (Sw) (Fig. 3). Pd-mønsteret er definert som den gjentatte forekomsten av den samme paroksysmale utladningen ved et relativt konstant intervall. RDA-mønsteret er definert som persistensen av en høy amplitude bølgeform av ≤ 4 Hz, uten intervall mellom utladninger. SW-mønsteret er definert som utholdenhet av spike / skarpe bølger etterfulgt av langsomme bølger. I tillegg til disse klassifiseringene defineres underklassifiseringer ved hjelp av modifikatorer, for eksempel frekvens, amplitude, kontinuitet, intervall og polaritet. Etter hovedklassifiseringen klassifiseres epileptiske utslipp og grunnleggende aktiviteter.

EEG mønster assosiert MED NCSE. a: periodiske utslipp. b: rytmisk delta aktivitet. c: spike-og-bølge

dette klassifikasjonssystemet tar sikte på å unngå forspent eeg-tolkning basert bare på klinisk informasjon, for eksempel triphasic bølger assosiert med hepatisk encefalopati, klassifisere EEG mønstre basert bare på bølgeformer, så mye som mulig. De periodiske lateraliserte epileptiformutslippene (PLEDs) og generaliserte lateraliserte epileptiformutslippene (GPEDs)/periodiske mønstre, i henhold til det konvensjonelle klassifiseringssystemet, er beskrevet som henholdsvis lateraliserte periodiske utladninger (LPDs) og generaliserte periodiske utladninger (gpds) i gjeldende klassifiseringssystem.

Diagnose

DENNE EEG-terminologien nevner ikke hvilke av de etterfølgende eeg-mønstrene som skal gjenkjennes SOM ET NCSE-mønster. PD-mønsteret ble opprinnelig ansett for å reflektere forstyrret cortico-subkortikal kommunikasjon, hovedsakelig på grunn av hvite materielle lesjoner . Nyere bevis tyder imidlertid på at mønsteret kan gjenspeile både irreversible og gjenopprettende tilstander .

Kriterier for nonkonvulsive anfall foreslått Av Chong (Fig. 4)

blant ulike nyere studier på DIAGNOSEN NCSE basert PÅ EEG mønstre, Chong et al. har definert tre primære kriterier for diagnostisering AV NCSE, HVOR NCSE er diagnostisert av utholdenhet av disse mønstrene i minst 10 s .

chong ‘ kriterier FOR NCSE

Sutter foreslåtte NCSE kriterier (Fig. 5)

Ifølge Sutter et al. NCSE bør ideelt sett diagnostiseres basert på kliniske symptomer og eeg-funn, og de seks kriteriene kreves for å diagnostisere NCSE hos voksne .

Sutters kriterier FOR NCSE

Modifiserte Salzburg EEG-kriterier for diagnosen FOR NCSE (Fig. 6)

blant de ulike diagnostiske kriteriene ble De modifiserte Salzburg-Konsensuskriteriene For Ikke-Konvulsiv Status Epilepticus foreslått i 2015. BASERT på disse kriteriene diagnostiseres NCSE ved forekomst av 25 PDs (2,5 Hz) per 10 s, spatio-temporale endringer, Og PDs og RDA assosiert med mindre kliniske symptomer. Dette er for tiden de mest refererte diagnostiske kriteriene .

Modifisert Salzburg konsensus FOR NCSE (Fra Leitinger et al., Lancet Neurol 2016; 15:1054-62)

forfatterne hadde introdusert CEEG på vårt sykehus i 2013, som var den første introduksjonen i Japan. EEG-terminologien er basert På Standardisert Kritisk Omsorg EEG-Terminologi (2012), inkludert PD (L eller G), RDA (L eller G), SW og Evolusjon, som er definert som endringer i hyppigheten av utseende av periodiske/rytmiske mønstre, hvorav mange økes i frekvens og utvides romlig. DIAGNOSEN AV NCSE er basert på de nevnte modifiserte Salzburg-Konsensuskriteriene For Ikke-Konvulsiv Status Epilepticus. PD-mønsteret bør tolkes med forsiktighet, da DET er et “gult flagg” som kan observeres under OG mellom NCSE-episoder. Endringer i antall sykluser Med PDs og endret romlig spredning I EEG-elektroder kan føre til diagnose AV NCSE og rettferdiggjøre terapeutisk inngrep. I motsetning TIL DETTE anses LPD-mønsteret (lpd statisk), konvensjonelt referert til som PLEDs riktig, preget av en konstant frekvens Av PDs, vanligvis å representere et intervall mellom anfall, og fører ikke til aktive inngrep, men kan rettferdiggjøre terapeutisk inngrep i tilfeller av mistanke OM NCSE basert på klinisk kurs og symptomer. I slike tilfeller mener VI AT CEEG skal utføres for å oppdage eventuelle endringer I EEG-bølgeformer. “PLEDs plus” – mønsteret, definert som rytmisk PDs, har vært assosiert med anfall og kan føre til behandling for status epilepticus. Når et terapeutisk inngrep ikke fører til endrede EEG-mønstre eller forbedrede kliniske symptomer, bør det seponeres umiddelbart med tanke på muligheten for at selve behandlingen har en negativ effekt på pasienten. I kontrast representerer rda-mønsteret intervaller mellom NCSE-episoder eller utvinning fra anfall, og krever derfor bare oppfølging uten aktiv terapeutisk inngrep. IMIDLERTID krever RDA-eller slow-wave-mønsteret som inneholder spike/skarpe bølger tett oppfølging, da de kan gjennomgå påfølgende endringer eller til og med fremgang TIL NCSE.

EEG-bølgeformer er i stadig endring. Chong et al. har foreslått betydningen av interictal-ictal kontinuum for diagnostisering AV NCSE . DE nevnte AT NCSE representerer kontinuumet der anfallsmønstre PÅ EEG, som Evolusjon og SW, følges av mønstre som vises mellom anfall, som periodisk mønster og rytmisk aktivitet, og omvendt. I dette kontinuumet gjennomgår EEG-mønstre også dynamiske endringer, noe som reflekterer gjentatte sekundære nerveskader. Derfor er riktig tolkning AV eeg-funn svært viktig for å muliggjøre tidlige terapeutiske inngrep og dermed forhindre nerveskade så tidlig som mulig.

Påfølgende forbedringer i bevissthetsforstyrrelse og/eller mental forverring forekommer ikke nødvendigvis parallelt med forbedrede eeg-funn. Selv om unormale EEG-funn som kan forbedres av antiepileptika, mest sannsynlig indikerer NCSE, tyder de som ikke reagerer på tiltak på tilstedeværelse av hjerneskade forbundet med andre underliggende forhold, som post-hjertestans encefalopati og alvorlig hodeskade, og begrunner ikke videre aktiv behandling. Å unngå OVERDIAGNOSTISERING av NCSE basert kun PÅ eeg-funn og påfølgende overbehandling med flere antiepileptika er derfor like viktig som å aktivt diagnostisere OG behandle NCSE.

vår erfaring MED CEEG i ICU-innstillingen-utfallet av 70 påfølgende tilfeller av CEEG-overvåking

siden 2013 har vi utført 12-h eller lengre ceeg-prosedyrer på pasienter med uforklarlig bevissthetsforstyrrelse innlagt PÅ ICU. Oppsummert nedenfor er resultatet av 70 påfølgende tilfeller AV ceeg-overvåking. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 64,4 år(17-90 år). Det var 38 pasienter med akutt hjerneslag, 19 med epilepsi (inkludert post-stroke, post-hjernesvulst og posttraumatisk), 5 med akutt hodetrauma, 2 med encefalitt, 2 med psykogent anfall og 4 med andre forhold. Av alle pasientene ble 32,85% (23 pasienter) diagnostisert MED NCSE, basert PÅ eeg-funn. EEG-funnene inkluderte Evaluering hos 8 pasienter, SPW i 1, LPDs (inkludert PLEDs plus og økt LPD) hos 13 og GPDs i 1.

BEHANDLING av NCSE er basert på evaluerings-og ledelsesretningslinjer for status epilepticus foreslått Av American Neurocritical Care Society . Førstelinjebehandlingen består av fosfenytoin i en startdose på 22,5 mg/kg eller 15 mg fenytoinekvivalent (PE) / kg, etterfulgt AV kontroll AV EEG-mønstre for forbedring 12 timer senere, samt måling av fenytoinkonsentrasjon i blodet for å kontrollere om konsentrasjonen når det optimale nivået. Selv om anbefalt fenytoindose i oversjøisk litteratur er 20 mg PE/kg, har vi brukt 15 mg PE/kg dose og oppnådd en blodkonsentrasjon på 10-15 µ / ml påfølgende dag. I tilfeller der DET ikke er noen bedring I eeg-funn eller kliniske symptomer, legges andrelinjebehandling med levetiracetam til. Både fenytoin og fosfenytoin som er prodrug av fenytoin viser historisk nytten for status epilepticus . En nylig studie rapporterte at status epilepticus ble avsluttet med intravenøs levetiracetam (LEV) hos 68,75% av pasientene og med intravenøs fenytoin hos 83.3% av pasientene . I nåværende prospektiv studie viste levetiracetam også tolerabilitet for status epilepticus uten noen større bivirkning . I denne rapporten hadde 14 pasienter konvulsiv SE( CSE), 11 hadde ikke-konvulsiv SE (NCSE), og 5 hadde epilepsia partialis continua (EPC). Pasientene fikk intravenøs levetiracetam med doser mellom 1000 og 4000 mg / dag. Tjueni av pasientene fortsatte å få levetiracetam oralt som vedlikeholdsbehandling. Status epilepticus ble avsluttet hos 23 (76,6%) pasienter.