Laparoskopisk-assistert colonoscopic polypectomy: en gjennomgang

Innledning

Kolorektale adenomer er forløpere for invasiv adenokarsinom Og er definert som lav – eller høyverdig intraepitelial neoplasi. Koloskopi er gullstandarden for adenom deteksjon. Endoskopi avslører polypp størrelse og morfologi som flat, fastsittende, eller pedunculated. Mikroskopisk analyse skiller rørformede, villøse, tubulovilløse eller serrated polypper. Lesjonsstørrelse, tumormorfologi og histologiske funn korrelerer med progresjon til høygradig intraepitelial neoplasi eller invasivt karsinom (1). Fjerning av adenomatøse polypper forhindrer transformasjon av adenom til adenokarsinom (2). De fleste kolon polypper oppstått på endoskopi er resected via diatermi snare, den mest utførte terapeutisk intervensjon i koloskopi. Endoskopisk polypektomi kan anses usikre i innstillingen av større polypper eller på vanskelige steder på grunn av høy risiko for perforering, vanskeligheter med å skaffe klare marginer, eller risiko for stykkevis reseksjon med ufullstendig prøvetaking. Det er også økt risiko for tilbakefall og for histologisk feildiagnose. Når polypektomi via endoskop ikke er teknisk eller sikkert mulig, kan disse pasientene henvises til kolonreseksjon. Operativ kolonreseksjon utsetter pasienten for iboende risiko for større kolonreseksjon.

Laparoskopisk-assistert kolonoskopisk polypektomi (LACP) er et godt beskrevet alternativ til delvis kolektomi ved reseksjon av vanskelige polypper (3,4), men formell kolonreseksjon er fortsatt standardbehandling. LACP er en hybridteknikk som utnytter de minimale invasive egenskapene til endoskopi med overlegen visualisering og formbarhet av laparoskopi. Det er mange fordeler MED LACP. Laparoskopi gir evnen til å mobilisere kolon som forbedrer tilgang eller posisjonering for colonoscopic reseksjon. Laparoskopi muliggjør også full inspeksjon av kolonvegger for perforering, samt evnen til å reparere dem. LACP tillate konvertering til en laparoskopisk kolon reseksjon for lesjoner som er mistenkelig for malignitet eller ikke mottagelig for endoskopisk reseksjon. Dette er en gjennomgang av litteraturen om indikasjoner, teknikk, fordeler og ulemper, og postoperativ omsorg, og komplikasjoner AV LACP.

Indikasjon

LACP er indisert for store, endoskopisk utilgjengelige eller sessile polypper som ikke er egnet til koloskopisk reseksjon via varm snare eller endoskopisk mukosal reseksjon (EPJ). Funksjoner av vanskelige polypp morfologi inkluderer: fastsittende polypper > 2 cm eller pedunculated polypper > 3 cm; polypper opptar > 1/3 av colonic luminal omkrets, og polypper krysset 2 haustral folder. Funksjoner av vanskelig polypp plassering inkluderer: peri-divertikulære polypper, polypper overliggende eller ved siden av ileokalsventilen eller appendikealåpningen, rektale polypper nær dentatlinjen og polypper viklet rundt en brett (clamshell polypper) (5). Laparoskopisk teknikk letter polypektomi ved å forbedre endoskopisk posisjonering via kolon mobilisering og manipulasjon. Disse vanskelige lesjonene garanterer tradisjonelt kirurgisk henvisning og delvis colectomy.

Teknikk

Biopsier utført ved første preoperativ koloskopi bør vise godartet patologi for å fortsette MED LACP. Pasienter med høyverdige dysplastiske polypper er ikke helt utelukket. Pasienter med en kjent malign diagnose bør ikke gjennomgå LACP. Avvik i patologi bør be ekstra lysbilde gjennomgang av en patolog for å sikre konsensus. Hvis den første preoperative koloskopi ble gjort på en ekstern institusjon, bør hele rapporten inneholde bilder av polypp for gjennomgang for å sikre at polypp er akseptabelt FOR LACP (6) eller endoskopi kan gjentas. En preoperativ patologisk diagnose av invasiv adenokarsinom er en absolutt kontraindikasjon FOR LACP.

en grundig preoperativ diskusjon med pasienten er avgjørende. Det er en 15-35% risiko for at resected polyp er ondartet som ville kreve ekstra kirurgi for en onkologisk reseksjon. Fortsatt oppfølging av endoskopisk overvåking vil være nødvendig (7). Laparoskopisk reparasjon av tarmveggen kan være nødvendig for endoskopisk skade. En segmental tarmreseksjon kan være nødvendig hvis endoskopisk polyp fjerning ikke var mulig (7). LACP har redusert risiko for tilbakefall sammenlignet med primær endoskopisk reseksjon av lesjoner av tilsvarende størrelse på grunn av ufullstendig reseksjon (6,7).

pasienten skal gjennomgå en mekanisk og antibiotisk prep før prosedyren (6,7). Pasienten bør plasseres i lithotomy posisjon for å lette endoskopi. En koloskopi bør utføres før portinnføring. Noen polypper som i utgangspunktet anses å være inoperable, kan av ulike årsaker være egnet til reseksjon ved tradisjonell kolonoskopisk polypektomi (6,7). Preoperativ koloskopi vil tillate lesjon lokalisering Av Indigo karmin løsning. Insufflation MED CO2 er å foretrekke for å minimere overflødig tarmdistensjon og forbedre visualiseringen under laparoskopi siden CO2 absorberes av tarmen 150 ganger raskere enn romluft (8).

når lesjonen er lokalisert, blir magen prepped og drapert for å tillate ideell laparoskopisk portplassering. I utgangspunktet plasseres en supraumbilisk port og magen er utilstrekkelig. Assistentporter er plassert basert på plasseringen av lesjonene. Mobilisering av høyre sidede lesjoner tilrettelegges av porter plassert i venstre øvre og venstre nedre kvadrant, venstre sidede lesjoner mobiliseres lettere ved hjelp av høyre øvre og høyre nedre kvadrantporter (6,7). Laparoskopisk mobilisering av tykktarmen med deling av lateral, omental eller retroperitoneal vedlegg muliggjør tilstrekkelig visualisering og ekstern manipulering av tarmveggen. Når tarmen er tilstrekkelig mobilisert, kan endoskopisk polypektomi utføres ved hjelp av snare polypektomi og saltløft teknikker. En lekkasjetest innebærer insufflasjon av tykktarmen MED CO2 med koloskopet og nedsenking av tarmsegmentet under saltvann (9). En lekkasjetest blir ofte utført før fullføring av prosedyren for å vurdere for skade eller perforering på biopsi steder og krever laparoskopisk manipulasjon for visualisering av serosal overflaten av tykktarmen veggen (6,7). Bruk av laparoskopisk bulldog klemme for å okkludere terminal ileum har også vist seg å hjelpe med enkel å utføre endoskopi. Ferdigheter med laparoskopisk suturering er avgjørende for å lykkes med LACP, som over sy serosa kan være nødvendig

bruk AV LACP er begrenset av behovet for generell anestesi og tilgjengeligheten av operasjonssaler. I TILLEGG KREVER LACP deltakelse av to leger for å utføre endoskopi og laparoskopi samtidig (9).

Postoperativ pleie og komplikasjoner:

Pasienter er innlagt på sykehuset for observasjon. Postoperativt er de fleste pasienter plassert På En Forbedret Gjenoppretting etter Operasjonsvei som inkluderer minimering av narkotika, tidlig mobilitet og tidlig utvikling av diett (10). Pasientene må oppfylle spesifikke kriterier før utskrivning, inkludert: å tolerere et vanlig kosthold, smerte kontrollert på orale medisiner og retur av tarmfunksjon (9-11). I disse små studiene var median sykehuslengde på 2 dager (9,11). Observasjon på medisinsk / kirurgisk gulv er viktig for tidlig påvisning av komplikasjoner.

Perforering er den mest alvorlige komplikasjonen av polypektomi. Risikofaktorer for perforering inkluderer store eller sessile polypper, høyre sidet sted, lengre elektrokauteringstid, større polypper og høyre sidet sted. Store eller fastsittende polypper er vanskeligere å resect og kan føre til utilsiktede full tykkelse biopsier (1,4,5). Perforeringshastighetene er høyere i høyresidige polypper på grunn av den tynne veggen av høyre kolon. Varmbiopsi anbefales ikke i høyre tykktarm på grunn av risiko for forsinket perforering (5). Den foretrukne strømmen for cautery er blandet kutt over koagulasjon (6). Andre faktorer som bidrar til risiko for perforering inkluderer mekanisk stress fra omfanget, barotrauma og dybden av polypreseksjonen (1). Pasienter med perforasjon er ofte først tilstede med takykardi, etterfulgt av magesmerter som utvikler seg til peritonitt, feber, manglende evne til å tolerere diett, abdominal distensjon og andre tegn på sepsis (1,2). Å ha telemetri overvåking kan være nyttig for tidlig påvisning av sinus takykardi. Samtidig laparoskopi gir muligheten til å overvåke serosa for full tykkelse skader og å utføre umiddelbar kirurgisk reparasjon etter behov. Hvis det er stor mistanke om malignitet, kan segmental reseksjon utføres samtidig (5,6,12).

på grunn av de små utvalgsstørrelsene er komplikasjonsraten I LACP ikke konsistent. Lee et al. (7) rapporterte ingen komplikasjoner I LACP, Mens Wilhelm et al. (13) rapporterte en komplikasjonsrate på 4,2%. De fleste rapporterte komplikasjoner var mindre, rapportert som: postoperativ ileus, infeksjon på operasjonsstedet, urinretensjon, serom, atelektase, sårhematom og blødning per rektum som krever reoperasjon (6,7,11). Små mengder hematokezi kan ses ved polypektomi, men pasienter bør overvåkes for pågående blodtap eller symptomatisk anemi. Disse komplikasjonene kan ses med laparoskopisk colectomy.

Diskusjon

LACP ER et trygt alternativ til tradisjonelle kolonreseksjoner og en underutnyttet metode for polypektomi for vanskelige godartede kolonpolypper. Teknikken ble først beskrevet i 1993 Av Beck og kolleger som et alternativ til colectomy (3). Noen få små studier har gjennomgått EFFEKTEN AV LACP (3,4,10,11). Endoskopisk polypektomi er avhengig av endoskopistens tekniske ferdigheter og erfaring. Henvisning av pasienter med vanskelige polypper til spesialsentre kan øke suksessraten for koloskopisk reseksjon. På grunn av den høyere risikoen for perforering i tynnvegget høyre tykktarm eller blødning fra bredbasiske lesjoner, er mange endoskopister sannsynligvis mindre aggressive med store, sessile polypper i cecum eller høyre kolon. Laparoskopi alene er ikke tilstrekkelig til å lokalisere små polypper eller gi intraluminal verifisering av fullstendig eksisjon. Tatovering av polyppen med indigokarmin kan hjelpe lokalisering, men denne teknikken er ikke alltid nøyaktig eller pålitelig (2). Overdreven tatovering kan gjøre visualisering og identifikasjon vanskelig. Konverteringsraten FRA LACP til kolonreseksjon er rapportert å være hvor som helst fra 3-26% på grunn av mistenkelige lesjoner og tekniske vanskeligheter (7,12).

et bredt spekter av komplikasjonsrater er rapportert i litteraturen for FORSØK PÅ LACP, sannsynligvis på grunn av små pasientprøver. Lee et al. (7) rapporterte ingen komplikasjoner, Mens Wilhelm et al. (13) rapporterte en komplikasjonsrate på 4,2%. De fleste rapporterte komplikasjoner var mindre. I en studie som sammenlignet colectomy for godartede og ondartede polypper, var den totale komplikasjonsgraden for standard colectomy utført for behandling av godartede komplekse polypper 46% (1). Vanskelige polypper ble definert som sessile og pedunculate polypper som er større enn 2 cm. Størrelse større enn 3 cm er en stor risikofaktor for blødning eller perforasjon under polypektomi og regnes som den mest utfordrende (14,15). Den rapporterte median polypp størrelse I LACP serien har vært 2-4 cm (7,12). Risikoen for kreft i en polyp større enn 2 cm er rapportert å være så høy som 35% til 50% (16). LACP litteratur rapporterer bare 10-15% av store kolon polypper havn kreft (17-20). Det er et bredt spekter i den rapporterte frekvensen av malignitet identifisert på endelig patologi for polypper som anses å være godartet preoperativt, alt fra 1,6% Av Lee et al. (7) til 11% Av Wilhelm et al. (13). Dette understreker viktigheten av riktig pasientvalg, inkludert en full kolorektal kreft risikofaktorvurdering, er avgjørende for å utføre LACP vellykket, da den underliggende malignitetsrisikoen er forhøyet i komplekse / vanskelige polypper (Tabell 1).

Tabell 1 Sammenligning av TIDLIGERE LACP-studier
Full tabell

For Tiden er Det Bare en randomisert kontrollstudie (11) som sammenligner laparoskopisk høyre hemikolektomi MED LACP. Lascarides et al. rapporter begge teknikkene har lignende komplikasjon priser, MEN LOS var kortere ETTER LACP; imidlertid ble bare høyre sidede polypper inkludert i studien. Selv om det var godt utformet, var dette en liten studie med 17 pasienter i hver behandlingsarm (11). En annen begrensning er at den ble utført på en enkelt institusjon. De fleste studiene som beskriver eller undersøker denne teknikken er casestudier eller caseserier som viser gode resultater (3,4,7,9). Store, prospektive, randomiserte kontrollforsøk vil være nødvendige for å bestemme overlegenhet av denne teknikken over tradisjonell kolonreseksjon i vanskelige kolonpolypper.

Bekymring for tilbakefall etter rutinemessig kolonoskopisk polypektomi av vanskelige polypper har ført til mer aggressive tilnærminger som LACP eller EPJ. Rapporterte residivrater for polypper av enhver størrelse fjernet ved koloskopi alene har blitt rapportert å være så høye som 33-40% (21,22). Spesielt Binmoeller et al. (17) rapporterte et tilbakefall på 16% for endoskopisk fjerning av polypper større enn 3 cm. Studier har rapportert en gjentakelsesrate så lav som 3,3% for polypper fjernet AV LACP (12).

LACP gir en gratis hybridteknikk som kombinerer styrken til laparoskopi og endoskopi for en minimal invasiv kirurgisk teknikk med gode resultater som senker reseksjonshastigheten av sannsynlige godartede lesjoner. Hvis malignitet mistenkes, bør en onkologisk segmental reseksjon utføres. Som med tradisjonell koloskopisk polypektomi, bør en delvis kolektomi utføres dersom endelig patologi avslører malignitet. Denne teknikken er underutnyttet; imidlertid vil store, multisenter, prospektive randomiserte kontrollforsøk være nødvendig for å demonstrere overlegenhet eller i det minste ikke-inferioritet i forhold til standarden på omsorg.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

Etisk Erklæring: forfatterne er ansvarlige for alle aspekter av arbeidet for å sikre at spørsmål knyttet til nøyaktigheten eller integriteten til noen del av arbeidet er hensiktsmessig undersøkt og løst.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Endoskopisk behandling av kolorektale adenomer. Ann Gastroenterol 2017;30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. Kombinert Endoskopisk Laparoskopisk Kirurgi Prosedyrer For Kolorektal Kirurgi. Clin Kolon Rektal Surg 2017;30: 145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Laparoskopisk-assistert full tykkelse endoskopisk polypektomi. Dis Kolon Endetarm 1993; 36: 693-5.
4. Franklin MEG, Dí-E JA, Abrego D, et al. Laparoskopisk-assistert kolonoskopisk polypektomi. Dis Kolon Endetarm 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, Et al. Håndtere vanskelige polypper: teknikker og fallgruver. Ann Gastroenterol 2013;26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Kombinert Endoskopisk Og Laparoskopisk Kirurgi. Clin Kolon Rektal Surg 2015; 28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Kombinert endoskopisk og laparoskopisk kirurgi kan være et alternativ til tarmreseksjon for behandling av kolonpolypper som ikke kan fjernes ved standard koloskopi. Surg Endosc 2013;27:2082-6.
8. Solouki A, Khalaj A, Pazouki A. Kombinert Endoskopisk Laparoskopisk Kirurgi (CELS): En Mini Gjennomgang. J Minim Invasiv Surg Sci 2017; 6: e57142.
9. Tre JJ, Herre AC, Wheeler JM, et al. Laparo-endoskopisk reseksjon for omfattende og utilgjengelige kolorektale polypper: en mulig og sikker prosedyre. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, Et al. Forbedret Utvinning etter Operasjon i En Enkelt Kirurgisk Onkologisk Enhet Med Høyt Volum: Detaljer Betyr Noe. Surg Res Praksis 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoskopisk høyre colectomy vs laparoskopisk-assistert colonoscopic polypectomy for endoskopisk inoperable polypper: en randomisert kontrollert studie. Kolorektal Dis 2016; 18: 1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, Et al. Dynamisk artikkel: kombinert endoskopisk-laparoskopisk kirurgi for komplekse kolonpolypper: postoperative utfall og videodemonstrasjon av 3 viktige operative teknikker. Dis Kolon Endetarm 2015;58:363-9.
13. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Kombinert laparoskopisk-endoskopisk reseksjon av kolorektale polypper: 10 års erfaring og oppfølging. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, Et al. En prospektiv casekontrollert studie av korttidsresultatet etter hemikolektomi for benigne sammenlignet med maligne kolonpolypper. Kolorektal Dis 2014; 16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. Kompleks kolon polypektomi. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Kolon, Endetarm Og Anus. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billar TR, et al. Schwartz Prinsipper For Kirurgi. 8. utgave. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, Et al. Endoskopisk snare excision av “gigantiske” kolorektale polypper. Gastrointest Endosc 1996;43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Store kolorektale polypper: endoskopisk styring og malignitet. J Clin Gastroenterol 2011;45:347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. EMR av store sessile kolorektale polypper. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, Et al. Endoskopisk snare reseksjon av store kolonpolypper: hvor langt kan vi gå? I Kolorektal Dis 2003;18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, Et al. Polypp Overvåking Studiegruppe. Prediktorer av kolorektal polyp tilbakefall etter den første polypektomi i private praksisinnstillinger: en co-hort studie. PLoS One 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Faktorer forbundet med risikoen for adenom tilbakefall i distal og proksimal kolon. Fordøyelse 2013; 87: 141-6.