LMWH I Kreftrelatert VTE (CLOT Study))

September 20, 2018

LMWH I Kreftrelatert VTE (CLOT Study)

Bakgrunn: Venøs tromboembolisme (VTE) forekommer ofte hos pasienter med kreft. Behandling i denne gruppen innebærer en rekke utfordringer, blant annet en høyere forekomst av tilbakefall av trombose og en høyere risiko for blødning. Standard terapi i 2018 for både symptomatisk OG asymptomatisk VTE er med lavmolekylært heparin (LMWH) basert på denne studien. Før 2003 ble pasientene behandlet med warfarin etter at de hadde fått enten ufraksjonert ELLER LMWH. Denne tilnærmingen krever hyppig overvåking på grunn av uforutsigbare antikoagulasjonsnivåer forbundet med legemiddelinteraksjoner, underernæring og oppkast. På grunn av disse problemene kan BEHANDLING med LMWH alene være både mer effektiv og foretrukket av pasienter.

Artikkel: Lee AYY et al. Lavmolekylært heparin versus kumarin for forebygging av tilbakevendende venøs tromboembolisme hos pasienter med kreft. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

Klinisk Spørsmål: Hva er frekvensen av tilbakevendende VTE hos pasienter med kreft som behandles med dalteparin (LMWH) i forhold til en oral vitamin K-antagonist (warfarin eller acenokumarol)?

Populasjon: Voksne pasienter med aktiv kreft (diagnose innen 6 måneder, behandling innen de siste 6 månedene eller tilbakevendende eller metastatisk kreft) og nylig diagnostisert VTE (symptomatisk proksimal (kalv årer ekskludert) DVT ELLER le ELLER begge)

Utfall:

• Primær: Objektivt dokumentert, symptomatisk tilbakevendende VTE innen 6 måneder
• Sekundær: Klinisk åpen blødning (både alvorlig blødning og enhver blødning))

Intervensjon: Dalteparin 200 IE / kg (maks 18 000 IE) Q24 X 1 måned deretter med 75-83% av full dose x 5 måneder

Kontroll: Dalteparin 200 IE / kg (maks 18 000 IE) Q24 Sammen med warfarin Eller acenokumarol (vitamin K-antagonist). Dalteparin ble seponert etter minimum 5 dager og en GANG INR > 2,0 i to påfølgende dager

Design: Randomisert, åpen studie

Ekskludert: Pasienter med basal-eller plateepitelkarsinom, vekt < 40 kg, ECOG performance score på 3 eller 4, fikk allerede heparin i mer enn 48 timer, allerede på oral antikoagulasjon, alvorlig blødning i løpet av de siste 2 ukene, blodplatetall < 75 000, kontraindikasjon for heparin, kontraindikasjon for kontrastmedium, kreatininnivå > tre ganger øvre grense, graviditet eller kunne ikke komme tilbake for oppfølging.

Primære Resultater:

• 1303 pasientene oppfylte innledningsvis inklusjonskriteriene
  • 439 pasienter oppfylte ett eller flere eksklusjonskriterier
  • 864 pasienter som i siste instans var kvalifiserte og 676 ga skriftlig samtykke
• 676 pasienter randomisert
  • Dalteparin: n = 338
  • Oral Antikoagulasjon: n = 338
  • 2 pasienter fra hver arm ekskludert etter randomisering fordi DE ikke har kvalifisert VTE

Kritiske Funn:

Styrker:

• Stiller et klinisk viktig, pasientsentrert spørsmål
• Multisenter, multinasjonal studie som øker ekstern validitet
• Robust oppfølging med telefonsamtaler annenhver uke pluss sett i klinikken på en uke, en, tre og seks måneder etter randomisering
• Baseline karakteristika var like mellom grupper
• Tilbakevendende VTE måtte objektivt dokumenteres
• alle potensielle hendelser (tilbakevendende vte + blødning) ble gjennomgått av sentral bedømmelseskomite som ble blindet for behandlingsoppdrag

begrensninger:

• Randomiseringsprosessen ble ikke beskrevet i manuskriptet
• Uklart om pasienter ble registrert etter hverandre eller ikke
• Leverandører og pasienter ble ikke blindet for behandlingsarm som kan introdusere skjevheter
• legemiddelfirmaet finansierte studien, men det er uklart fra manuskriptet hvor involvert de var i design eller beslutningsprosess

Diskusjon:

• 20/53 VTE i gruppen med orale antikoagulanter forekom når PASIENTENS INR var < 2.0 viser både viktigheten av tilstrekkelig antikoagulasjon samt vanskeligheten med å holde seg i det terapeutiske området
• I Utgangspunktet kan det virke som om å ta en oral antikoagulant ville være å foretrekke for injeksjoner, men overholdelse var ikke verre i LMWH-gruppen. Dette gjenspeiler sannsynligvis ulempe ved hyppig testing, diettendringer etc med vitamin K-antagonister

Forfattere Konklusjoner:”Hos pasienter med kreft og akutt venøs tromboembolisme var dalteparin mer effektivt enn en oral antikoagulant for å redusere risikoen for tilbakevendende tromboembolisme uten å øke risikoen for blødning.”

Våre Konklusjoner: vi er enige med forfatterens konklusjoner. Dalteparin ser ut til å være minst like god og sannsynligvis bedre enn orale vitamin K-antagonister for forebygging av tilbakevendende VTE hos pasienter med aktiv kreft. Klarere metodikk og blinding ville gjøre denne studien kraftigere.

Potensial For Å Påvirke Dagens Praksis: i dette tilfellet er virkningen allerede klar. CLOT-studien førte til et paradigmeskifte i behandlingen av kreftassosiert VTE. Standard praksis for det siste tiåret har vært behandling MED LMWH om dette er nå skiftende med bruk Av NOACs.

Klinisk Bunnlinje: Lmwh som dalteparin bør vurderes førstelinjebehandling ved kreftassosiert VTE.

1. Lee AYY et al. Lavmolekylært heparin versus kumarin for forebygging av tilbakevendende venøs tromboembolisme hos pasienter med kreft. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

Innlegg Fagfellevurdert Av: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

følgende to faner endrer innholdet nedenfor.

• Bio
• Siste Innlegg

Anand Swaminathan

Klinisk Assisterende Professor I Akuttmedisin Ved St. Restauranter I Nærheten Av Joe ‘ S Regional Medical Center (Paterson, NJ)

REBEL EM Associate Redaktør Og Forfatter

Siste innlegg Av Anand Swaminathan (se alle)

• REBEL Core Cast 52.0-Utsettelse – 24. Mars 2021
• Bli Hørt I En Åndedrettsvernmaske-20. Mars 2021
• DEVT + SKIP-Forsøkene: Forbedrer Systemisk Trombolyse Før Endovaskulær Behandling Resultatene i Okklusjon Av Store Kar? – Mars 18, 2021