Lungebetennelse klassifisering og helsetjenester-assosiert lungebetennelse: en ny avenue eller bare en blindvei? / Thorax

• Lungebetennelse

Peripneumoni, peripleumoniacon og pleurisy var alle begreper brukt av De gamle Grekerne og Romerne for å referere til sykdommer som inkluderer tilstanden vi nå kjenner som lungebetennelse. I begynnelsen Av Det 19. århundre, Laennec skilt ‘pleuritt’ fra lungebetennelse, og senere det århundret, Rokitansky var trolig den første til å gjenkjenne lungebetennelse og lobar lungebetennelse som separate patologiske entitities. I 1938 introduserte Reimann1 begrepet ‘atypisk lungebetennelse’ for en gruppe pneumonier med en langsommere utvikling og senere kobling med mykoplasmaetiologi (selv om etterfølgende studier tyder på at en slik klinisk forskjell er vanskelig og ikke nyttig i rutinemessig praksis). Slutten av det 19. og 20. århundre var de av mikrobiell oppdagelse og mangfoldet av mikrobielle patogener som ofte forårsaker lungebetennelse ble anerkjent. Det var først senere i det 20. århundre, med endringer i strukturen i samfunnet og helseinstitusjoner, at forskjellige mønstre av mikrobiell etiologi knyttet til sosiale og befolkningsfaktorer begynte å bli oppdaget, spesielt i USA. En høy frekvens av lungebetennelse assosiert Med Gram-negative baciller ble funnet hos en befolkning med høy frekvens av alkoholisme.2 I EN AMERIKANSK studie publisert i 1973 ble Gramnegative bakterier funnet, kanskje for første gang, å være assosiert med lungebetennelse som oppstår hos de i institusjonsbolig, 3 og lignende funn ble funnet hos pasienter med lungebetennelse som utviklet seg i sykehjem-sykehjem – oppkjøpt lungebetennelse (NHAP).4 Dette var forløperen til den nåværende internasjonalt anerkjente klassifiseringen av lungebetennelse etter opprinnelsessted i enten hospital acquired pneumonia (HAP) eller community acquired pneumonia (CAP)—en klassifisering som er enkel å bruke ved pasientpresentasjon, og som knytter seg til et annet spekter av bakteriell etiologi, og dermed empirisk antibiotikabehandling (en klassifisering som dessverre ennå ikke er anerkjent i WHOS Internasjonale Klassifisering av Sykdom!).

den siste utviklingen i lungebetennelse klassifisering har vært innføringen av Begrepet Health Care-associated Pneumonia (HCAP) som beskrevet for første gang i 2005 Ats/IDSA Retningslinjer.5 En voksende befolkning bosatt i langtidspleie, og en økning i bruken av antibiotika og invasive prosedyrer i slike innstillinger hadde skapt et miljø som var mer lik sykehuset enn samfunnet. HCAP inkluderte fire pasientundergrupper:

• sykehus på akuttsykehus i to eller flere dager innen 90 dager etter infeksjonen

• bodde i sykehjem eller langsiktig omsorg anlegget

• nylig mottatt intravenøs antibiotikabehandling, kjemoterapi eller sårbehandling i løpet av de siste 30 dagene etter den aktuelle infeksjonen

• deltok på et sykehus eller hemodialyse klinikk.

BEGREPET, HCAP, var dermed forventet å forutsi en høyere frekvens Av Gram-negative og multiresistente bakterier, og dermed krever forskjellig empirisk antibiotikabehandling til DEN som brukes TIL CAP. Sykdomsklassifisering har utviklet seg med prinsippet om å gi et felles språk for å muliggjøre epidemiologiske sammenligninger og å veilede sykdomshåndtering. For en slik klassifisering for å oppnå disse målene krever at den er basert på en solid og generaliserbar bevisbase. Gyldigheten AV HCAP som en klinisk nyttig enhet avhenger av bevisbasen som støtter DEN som en separat tilstand som krever separat styring.

Innledende studier fra USA støttet denne nye klassifiseringen.6 senere studier har imidlertid ført til tvil, særlig om DEN globale generaliserbarheten AV HCAP-konseptet. Først og fremst fant studier AV NHAP I Europa, i motsetning til De I Nord-Amerika, et spekter av mikrobielle årsaker som LIGNER PÅ CAP i STEDET for HAP.7-9 Mer nylig har STUDIER av HCAP fra utenfor USA blitt publisert, inkludert studien Fra Spania, i denne journalen.10 ved hjelp av prospektivt innsamlede data, fra en sammenhengende innlagt kohort av voksne med lungebetennelse på 12 spanske sykehus, ble det utført en case-control-studie av 238 voksne MED CAP og 238 voksne med HCAP (definisjon litt modifisert). En styrke i studien er at hyppigheten av attribusjon av en mikrobiell årsak (henholdsvis 61% og 58%) er høy sammenlignet med andre prospektive studier av pneumonietiologi. Dessverre, i motsetning til den attraktive premissen bak KONSEPTET HCAP, var frekvensen og spekteret av forårsakende patogener lik I HCAP og CAP, Med Streptococcus pneumoniae det vanligste patogenet og lungebetennelse på Grunn Av Gram-negative bakterier og antibiotikaresistente bakterier sjeldne. DETTE utfordrer DA BEGREPET HCAP som en nyttig spesifikk enhet. Hvordan korrelerer dette med andre STUDIER AV HCAP?

en ytterligere amerikansk studie11 fant en mye høyere frekvens av antibiotikaresistente bakterier i HCAP enn CAP med Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) (24,6% av tilfellene) og Pseudomonas aeruginosa (18,8%) de dominerende organismene. Det er bemerkelsesverdig at 12% AV CAP-tilfellene ble tilskrevet MRSA i denne studien-et uvanlig høyt tall sammenlignet med de fleste studier. En enkeltsenterstudie Fra Korea12 og en multisenterstudie Fra Japan13 fant også antibiotikaresistente bakterier å være vanligere i HCAP. Dette står i kontrast til En tidligere studie Fra Spain14 og EN FRA UK15 som ikke fant noe overskudd av antibiotikaresistente bakterier hos pasienter med HCAP-funn som ligner Studien Av Polverino et al i denne journalen. Kanskje mest bemerkelsesverdig er at antibiotikaresistente bakterier generelt var svært uvanlige i disse tre studiene. Den eneste signifikante etiologiske forskjellen var høyere frekvens av aspirasjonspneumoni i HCAP (opptil 28,2% av tilfellene) sammenlignet Med CAP (5,5%) I Studien Av Garcia-Vidal. Hyppigheten av aspirasjonspneumoni rapporteres variabelt i disse studiene, delvis på grunn av vanskeligheten med nøyaktig diagnose og mangel på en avtalt definisjon for denne tilstanden. I studien var 10 tilstander som sannsynligvis ville øke aspirasjonsrisikoen (nevrologisk sykdom og dysfagi) vanligere i HCAP-kohorten.

en ytterligere bekymring OVER HCAP-konseptet er aggregering av fire eller flere grupper av lungebetennelsespasienter fra ulike settinger i fravær av store studier av etiologi i disse gruppene, annet enn for sykehjemspasienter som alltid numerisk dominerer NOEN HCAP-kohort. Garcia-Vidal et al prøvde å analysere disse undergruppene separat, finne likheter og forskjeller innenfor HCAP overskriften. EN nylig STUDIE AV CAP hos hemodialysepasienter fant gode resultater med smalspektret antibiotikabehandling, men undersøkte ikke mikrobiell etiologi.16 til tross for de ovennevnte forskjellene, synes alle studier å være enige om at resultatene er verre for PASIENTER med HCAP sammenlignet med CAP. I den nåværende studien var en 1-måneders dødelighet hos HCAP-pasienter 12,2% sammenlignet med 4,6% I CAP. Studier er også enige om tiltak som definerer pasientens funksjonelle kapasitet eller biologiske egnethet som verre hos DE MED HCAP – en viktig determinant for utfallet—og kanskje en av bidragsyterne til økt frekvens av aspirasjonspneumoni hos disse pasientene. Et interessant funn i DEN BRITISKE studien var den høyere hyppigheten av anvendelse av omsorgsbegrensningsordrer hos DE MED HCAP som i det minste delvis vil være relatert til denne begrensningen av funksjonell kapasitet.15

så til slutt ser DET ut TIL AT HCAP-konseptet kan være en generaliserbar tilnærming til identifisering av lungebetennelsespasienter med dårligere prognose. Det verre utfallet i HCAP er relatert til pasientfaktorer i stedet for behandling mottatt, og kan derfor ikke være egnet til medisinsk inngrep, eller med andre ord forebygges. DET er usikkert om BRUK AV HCAP for sin prognostiske verdi legger til de prognostiske verktøyene som allerede er tilgjengelige for CAP. DET ser ut til å være innstillinger der HCAP-konseptet kan identifisere en gruppe pasienter med høyere risiko for antibiotikaresistente bakterier, og dermed kreve forskjellig empirisk antimikrobiell terapi sammenlignet med ANDRE MED CAP. Dette gjelder bare i enkelte helsetjenester, spesielt de med høy underliggende bakteriell antibiotikaresistens som finnes i USA og Noen Asiatiske land. I Europeiske sentre ser DET ikke ut TIL AT HCAP-konseptet identifiserer pasienter med mikrobiell etiologi som er forskjellig fra ANDRE CAP-ER. DERFOR, I disse innstillingene, HCAP bør ikke brukes til å lede empirisk antibiotikabehandling. Det ville ha motsatt effekt til det som var ment, og ville fremme utviklingen av bakteriell antibiotikaresistens. Videre studier av mikrobiell etiologi, behandling og utfall av HCAP-undergruppene kan være nyttige, MEN I mellomtiden KAN HCAP ikke være et generelt nyttig tillegg til den anerkjente lungebetennelsesklassifiseringen.