Medisinske Komplikasjoner Etter Hjerneslag

Medisinske komplikasjoner antas å være et viktig problem etter akutt hjerneslag Og presentere potensielle barrierer for optimal utvinning. Flere tidligere studier har antydet at komplikasjoner ikke bare er vanlige, med estimater av frekvens fra 40% til 96% av pasientene, 123456, men er også relatert til dårlig utfall.6 Mange av de beskrevne komplikasjonene kan forebygges eller behandles hvis de gjenkjennes.

selv om mange studier har rapportert frekvenser av poststroke komplikasjoner, har de alle vært gjenstand for viktige metodiske begrensninger. De fleste har vært retrospektive serier, og hittil har ingen oppfylt de grunnleggende kriteriene for en pålitelig kohortstudie.7 spesielt har de ikke studert et definert representativt utvalg (inception cohort) av pasienter samlet tidlig i sykdomsforløpet, med regelmessig og fullstendig oppfølging ved bruk av forhåndsdefinerte objektive utfallskriterier. Tidligere studier har enten inkludert en retrospektiv case-ascertainment design12345 eller en prospektiv analyse av pasienter valgt for en akutt intervensjonsstudie.6 Vi har utført en prospektiv multisenterstudie av bedring blant innlagte slagpasienter administrert i en rutinemessig klinisk setting. Dette inkluderte identifisering av potensielle barrierer for utvinning (poststroke komplikasjoner), som er beskrevet her.

Fag Og Metoder

vi rekrutterte slagpasienter innlagt over en 7-måneders periode til 3 sykehussteder I Vest-Skottland (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital, Og Stirling Royal Infirmary). To av sykehusstedene (Glasgow Royal Infirmary og Stirling Royal Infirmary) ga akutt slagpasientbehandling (koordinert av et mobilt slagteam) i generelle medisinske avdelinger med etterfølgende rehabilitering i en hjerneslagsrehabilitering. Det tredje stedet (Drumchapel Hospital) er et rehabiliteringsanlegg som aksepterer pasienter fra en akutt slagenhet ≈1 uke etter slag.

vi rekrutterte påfølgende innleggelser som oppfylte Verdens Helseorganisasjons kliniske definisjon av hjerneslag, bortsett fra I Glasgow Royal Infirmary, hvor på grunn av større pasientnumre ble akutt hjerneslag innleggelser rekruttert på alternative dager med opptak. Det var en rehabilitering filosofi omsorg på tvers av alle 3 steder, med sikte på å optimalisere pasientfunksjonen; omsorg ble gitt i flere uker om nødvendig til utskrivning hjem eller passende plassering i institusjon, og pasientene ble ikke overført til andre rehabiliteringsmiljøer. Gjennomsnittlig oppholdstid var ≈5 uker.

Pasienter ble rekruttert innen 7 dager etter hjerneslag, og deres fremgang ble gjennomgått ukentlig frem til utskrivning fra sykehus. Den første vurderingen inkluderte demografiske detaljer, slaghemming og funksjonell avhengighet (Barthel index and Functional Independence Measure 8 ). Ukentlige vurderinger av funksjonsstatus og forekomst av forhåndsdefinerte komplikasjoner ble utført av 3 forskningssykepleiere (1 per lokalitet) sammen med det lokale kliniske personalet. Forskningssykepleierne holdt regelmessige møter for å sikre sammenlignbarhet av datainnsamling, vurderingsmetoder og definisjoner av komplikasjoner. Etter utskrivning fra sykehus fulgte 1 av forskningssykepleierne opp alle pasientene ved ≈6, 18 og 30 måneder etter hjerneslag. Disse vurderingene ble utført på det mest praktiske stedet (f. eks. hjemme, sykehjem eller daghospital) og inkluderte et spørreskjema om slagkomplikasjoner.

Definisjon Av Komplikasjoner

Fordi vår primære interesse var hyppigheten av alle komplikasjoner hos en kohort av slagpasienter, skilte vi ikke mellom de som var forbundet med overlevelse eller død. For sykehusoppfølging brukte vi enkle kliniske definisjoner av komplikasjoner (Tabell 1)som ble endret fra Davenport et al.1 Samfunnsoppfølging krevde ytterligere endring av spørsmål som kunne stilles til pasienter og / eller omsorgspersoner (Tabell 1).

Resultater

totalt 311 påfølgende slagpasienter ble innlagt på De 3 sykehusstedene: Glasgow Royal Infirmary, 129 pasienter; Drumchapel Hospital, 111 pasienter; Og Stirling Royal Infirmary, 71 pasienter. Median forsinkelse mellom symptomdebut og rekruttering til studien var 4 dager (interkvartilt område 2 til 7 dager), med en median oppfølging på 7 uker. Av totalt 2383 ukentlige vurderinger på sykehus ble 2280 (96%) fullført, noe som representerer ≈15 960 sykehus observasjonsdager. Av en mulig 554 oppfølgingsbesøk av overlevende, ble totalt 546 (99%) fullført, hvorav 478 (88%) var ved intervju og 68 (12%) via telefon.

Pasientkohort

de 311 pasientene hadde en gjennomsnittsalder på 76 år (interkvartilt område 70 til 82 år); 161 (52%) var menn, 229 (74%) var uavhengige (modifisert Rankin-score 0 til 2) før slaget, og 248 (80%) gjennomgikk TIDLIG CT-skanning; av disse viste 220 (89%) infarkt eller ingen synlig lesjon, og 28 (11%) viste primær intracerebral blødning. De kliniske slagsubtyper var som følger: totalt anterior sirkulasjonsslag, 108 (35%); delvis anterior sirkulasjonsslag, 105 (34%); lacunar slag, 56 (18%); posterior sirkulasjonsslag, 9 (3%); og blødning eller uklassifiserbar, 32 (10%). Totalt døde 60 pasienter (19%) på sykehus, 91 (29%) ved 6-måneders oppfølging, 130 (42%) etter 18 måneder og 156 (50%) etter 30 måneder. Derfor ser vi ut til å ha rekruttert en relativt eldre, funksjonshemmede kohort av pasienter, med unntak av de som gjorde en rask utvinning de første dagene.

Komplikasjoner På Sykehus

totalt 265 pasienter (85%) opplevde minst 1 forhåndsspesifisert komplikasjon under sykehusoppholdet. Resultatene for enkelte nettsteder varierte fra 76% til 91%. Syv (2%) av pasientene hadde tidlig tilbaketaking av sykehus, og deres tilbaketakingskomplikasjoner er inkludert i sykehusdataene. De viktigste komplikasjonene er beskrevet I Tabell 2(sammen med sammendragsresultater fra tidligere retrospektive studier og selektive prospektive studier av akutte slagpasienter). Det er klart at frekvensene av mange av komplikasjonene identifisert i denne studien er sammenlignbare med tidligere rapporter. Spesielt er tilbakevendende slag, epileptisk anfall, infeksjoner, trykksår, fall, tromboembolisme og totale komplikasjonsrater alle sammenlignbare med tidligere studier. Men i denne studien ser vi ut til å ha registrert høyere nivåer av smerte og psykologiske symptomer enn tidligere rapportert. Tabell 2 illustrerer at frekvensområdet på tvers av enkeltsteder var svært likt, med mulig unntak av tilbakevendende slag, fall, angst og diverse komplikasjoner. Det er ikke klart om disse mindre variasjonene skyldes forskjeller i pasienttilfelle blanding eller subtile forskjeller i definisjonen av komplikasjoner.

dataene som er skissert I Tabell 2, uttrykkes i form av sykehusforekomst, dvs. antall pasienter som opplevde komplikasjon på sykehus. I disse estimatene kunne en bestemt komplikasjon bare registreres en gang per pasient. Denne analysen kan misrepresentere byrden av en komplikasjon, fordi den kanskje ikke tar hensyn til varigheten av observasjon (tid på sykehus) og kan undervurdere byrden av kroniske komplikasjoner som vedvarer over en lang periode. Vi rekalkulerte derfor komplikasjoner i forhold til det totale antall ukentlige observasjoner der en komplikasjon ble registrert (ukentlig punktprevalens). Som forventet var disse estimatene for punktprevalens (Tabell 3) generelt mindre enn sykehusinsidensresultatene, men den relative frekvensen av komplikasjoner var svært lik.

Komplikasjoner Etter Utskrivning Fra Sykehus

komplikasjonene rapportert av pasienter og / eller omsorgspersoner ved ulike tellingstider under oppfølging er beskrevet i Tabell 4. Komplikasjonsrater på sykehus er vist for sammenligning, selv om litt forskjellige metoder ble brukt. Pasienter rapporterte en høy frekvens av infeksjoner, fall, smerte og symptomer på depresjon og angst (selv om mindre antall pasienter tok antidepressiv medisinering). Diverse sykdom, uforklarlige “blackouts” og “morsomme svinger”, og sykehus tilbaketaking var også vanlig.

Forhold Til Alvorlighetsgrad Av Slag

ved å undersøke forholdet mellom alvorlighetsgrad av slag og komplikasjoner, fokuserte vi vår analyse på Glasgow Royal Infirmary-dataene, som inkluderte en ikke-valgt serie av slagpasienter fulgt opp av en enkelt observatør i både akutte og rehabiliteringsfaser av sykdommen deres. Disse resultatene er oppsummert i Tabell 5, som viser andelen pasienter som opplever komplikasjoner, delt inn i deres opprinnelige nivå av avhengighet; avhengighet ble klassifisert etter FIM score ved første vurdering(median 3 dager, interkvartilt område 1 til 4 dager etter slag). Disse resultatene ble delt inn i 3 kategorier: (1) mild—initial FIM >100 poeng (n=14); (2) moderat—initial FIM 50 til 100 (n=42); og (3) alvorlig—initial FIM <50 (n=74). Det var trender for flere avhengige pasienter å ha høyere risiko for infeksjoner, fall, trykksår, smerte, angst og depresjon. Ved en χ 2-test for trend ble det imidlertid kun sett statistisk signifikante resultater for infeksjoner (P<0,05), trykksår (P < 0.01), og angst (P<0,05).

Timing Av Komplikasjoner Etter Slag

vi ønsket å fastslå forsinkelsen mellom indeksslaget og utbruddet av individuelle komplikasjoner. Dette ble analysert som det kumulative antall pasienter som opplevde en komplikasjon i suksessive perioder etter indeksslaget (Figur). Det var klart at de fleste komplikasjoner utviklet seg i løpet av de første 6 ukene etter hjerneslag, med en tidlig debut blir sett spesielt for trykksår, smerte, og infeksjoner. Fall og depresjon syntes å utvikle seg mer gradvis, noe som kunne gjenspeile fremgang i rehabilitering (fall) eller en motvilje mot å gjøre en tidlig diagnose av depresjon.

Diskusjon

så vidt vi vet, er Dette Den første studien av poststroke komplikasjoner som har brukt et prospektivt design for å observere en relativt ukjent gruppe pasienter over en lengre periode med forhåndsspesifiserte kliniske kriterier for komplikasjoner. Vi ønsket å maksimere påliteligheten av studien ved å ha en klart definert inception kohort, forhåndsdefinerte definisjoner av komplikasjoner, og en standardisert regelmessig oppfølging av alle pasienter.7 Selv om vår første oppfølging ble utført av 3 observatører, søkte vi å sikre sammenlignbarhet av dataregistrering ved å ha standardiserte definisjoner av komplikasjoner og regelmessige møter for å sikre sammenlignbarhet av dataregistrering. Fordi de fleste pasientene forble på sykehus til de var uavhengige nok til å komme hjem eller vurderes å ikke kunne dra nytte av videre rehabilitering, tror vi at vi har oppnådd god konstatering av komplikasjoner i den viktigste utvinningsperioden etter hjerneslag. Enhver skjevhet i våre sykehuskomplikasjonsestimater vil være mot å undervurdere hyppigheten av komplikasjoner. Estimater av komplikasjoner ved senere oppfølging var avhengig av informasjon fra pasienter og omsorgspersoner, som kan ha undervurdert eller overvurdert komplikasjonsrate.

begrensningene i vår studie inkluderer fokus på symptomatiske komplikasjoner; den ganske enkle, pragmatiske naturen til noen definisjoner av komplikasjoner; og den forskjellige saksblandingen i de 3 sykehusstedene. Vi brukte enkle kliniske definisjoner fordi vi trodde dette ville være den mest praktiske og nøyaktige representasjonen av de kliniske symptomene som oppleves av slagpasienter. Selv om pasienttilfelle-blandingen kan ha variert mellom sykehus, var vi opptatt av å inkludere denne kombinasjonen fordi den er representativ for utvalget av akutte og rehabiliteringstjenester tilgjengelig i Storbritannia. Våre definisjoner av komplikasjoner var ganske inkluderende (f.eks. trykksår definert som enhver mistenkelig hudlesjon), noe som kan ha resultert i vår høye forekomst av noen komplikasjoner. Vi føler imidlertid at disse dataene er nyttige som en indikator på alle potensielle symptomatiske komplikasjoner.

våre funn ser ut til å bekrefte tidligere studier123456101112131415161718192021222324252627 som viste at det er relativt lave frekvenser av symptomatiske komplikasjoner av tilbakevendende slag, poststroke anfall, klinisk dyp venetrombose, og klinisk lungeemboli. Vi har også bekreftet de relativt høye frekvensene av urinveisinfeksjon, brystinfeksjon og andre typer pyreksial sykdom. Imidlertid synes mange av komplikasjonene som er vanskeligere å spesifisere, som smerte, depresjon, angst og forvirring, å ha vært relativt hyppige i vår studie og mer vanlig enn i tidligere serier. Dette kan gjenspeile den potensielle naturen til vår datainnsamling, der forskningssykepleierne søkte å identifisere alle potensielle barrierer for pasientgjenoppretting. Avviket kan også skyldes de forskjellige (og ganske subjektive) definisjonene som ble brukt sammenlignet med tidligere studier. Dette er spesielt tilfellet med symptomer på depresjon eller angst, som var vanlige (34% til 54% prevalens) når de var basert på et screeningsspørsmål, men mye mindre vanlig hvis de var basert på legemiddelresept. En alternativ forklaring er at depresjon og angst tidligere har vært undervurdert, og det er interessant å merke seg en nylig studie med psykiater oppfølging 27 rapporterte en forekomst av depresjon på 53% ved 3 måneder og 42% ved 12 måneder.

tidligere forfattere6 har notert den sterke sammenhengen mellom poststroke komplikasjoner og dårlig utfall og har antydet at komplikasjoner kan fungere som barrierer for utvinning. Dette øker muligheten for at streng oppmerksomhet på detaljer i forebygging og tidlig behandling av komplikasjoner kan forbedre slagutfallet. Faktisk viser dataene fra de randomiserte studiene av stroke unit care28 at dødsårsakene som mest sannsynlig forebygges av stroke unit care, er de klassifisert29 som komplikasjoner av immobilitet (spesielt tromboembolisme og infeksjon). Ved lengre oppfølging er det klart at denne pasientgruppen har betydelig sykelighet og risiko for tilbaketaking til sykehus. Tiltak for å oppdage og behandle de vanligste komplikasjonene synes verdig til videre studier.

Fotnoter