Migrene Under Graviditet

Innledning

Migrene har en høyere prevalens hos kvinner, spesielt i reproduksjonsår,1 og presenterer en klinisk utfordring med å balansere risiko og fordeler ved migrenebehandling mot potensiell risiko for fertilitet og avkom for kvinner med fertil potensial. For de som planlegger graviditet, kan en forestilling kontor besøk lette bekymringer om medisinering bruk for migrene behandling under svangerskapet. Under dette besøket kan en individuell migrenebehandlingsplan for bruk i svangerskapet opprettes, noe som kan lette stress relatert til behandling.

Effekt Av Graviditet På Migrene

Migrene hodepine ofte bedre under svangerskapet, men har også vært kjent for å forverre eller starte under svangerskapet.2,3 en kobling mellom migrene og kvinnelige kjønnshormoner, østrogen og progesteron, ses i menstrual migrene og migrene i svangerskapet.3 Nesten halvparten av kvinner med migrene har bedring i løpet av første trimester (46.8%), og denne forbedringen øker betydelig i andre (83%) og tredje (87,2%) trimester.4 antall kvinner med komplett remisjon i første trimester er lavt (10,6%); imidlertid øker frekvensen av fullstendig remisjon betydelig etter hvert som graviditeten utvikler seg (78,7% i tredje trimester).5 Migrene med aura er mindre sannsynlig å forbedre eller remitere sammenlignet med migrene uten aura.5 i en studie av gravide kvinner med menstrual migrene, rapporterte deltakerne økt hodepineintensitet, men ikke frekvens tidlig i svangerskapet (uke 7), sammenlignet med gravide kvinner hvis migrene ikke var menstruelle.6 Uavhengig av om kvinners migrene var menstrual eller nonmenstrual, hodepine intensitet redusert i løpet av andre halvdel av svangerskapet som gjorde frekvensen av analgetisk bruk.6

Migrene i seg selv kan være et potensielt teratogen. En retrospektiv studie viste at kvinner behandlet for akutt migrene hadde høyere forekomst av prematur levering, preeklampsi og lav fødselsvekt.7 En nyere prospektiv observasjonsstudie viste imidlertid ingen teratogen effekt av migrene selv.8

Graviditetsmerkingsregler

risikostratifisering av farmakologisk inngrep er viktig, fordi 70% av gravide rapporterer å ta minst 1 reseptbelagte medisiner.9 I 2015 implementerte Food And Drug Administration (FDA) Merkingsregelen For Graviditet Og Amming, og fjernet tidligere brukte brevkoder for graviditetsrisikostratifisering i bytte for en fortellende oppsummering. Dette sammendraget inneholder alle tilgjengelige data om mennesker, dyr og farmakologisk risiko. Det nye systemet eliminerer hva noen betraktet som et altfor forenklet graviditetsrisikosystem som ikke detaljerte nåværende data tilgjengelig på hvert farmakologisk middel. Med det nye merkesystemet kan klinikere ikke stole på en forhåndsbestemt risikokategori, men må gjennomgå gjeldende data og ta en informert beslutning fra sak til sak. Mangelen på en standardisert risikovurdering er både en styrke og svakhet i denne oppdateringen, og krever individuell gjennomgang av hver medisin for en bestemt person.10

Forebyggende Behandling I Svangerskapet

Atferdsmessige Tilnærminger

det er best å starte nonpharmacologic atferdsendringer kjent for å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av migrene før graviditet å gjøre dem lært atferd. Disse tilnærmingene inkluderer avslapningsterapi, biofeedback og atferdsmessig søvnmodifisering, hvorav sistnevnte kan gå tilbake til kronisk migrene til episodisk.11,12 selv om disse tilnærmingene er levedyktige førstelinjebehandlingsmuligheter for noen gravide eller personer som vurderer graviditet, kan de ikke være tilstrekkelige for andre. For kvinner med høy frekvens av migrene eller betydelig funksjonshemming på grunn av migrene, må risikoen for farmakologiske midler veies mot helsekonsekvensene av ubehandlet migrene, noe som kan påvirke både mor og foster negativt. Ubehandlet migrene kan føre til dårlig oral inntak, noe som resulterer i utilstrekkelig ernæring og dehydrering i tillegg til søvnmangel, økt stress og depresjon.13

Vitaminer Og Mineraler

Kosttilskudd og vitaminer for migreneforebygging kan være et alternativ for kvinner som ønsker et alternativ til farmakologiske midler mens de er gravide. Intravenøs magnesium har imidlertid nå en advarsel mot bruk i svangerskapet på grunn av bekymring for at langvarige høye doser intravenøs magnesiumsulfat kan forårsake føtale lave kalsium-og benavvik.14 Oral magnesium har ikke vært forbundet med teratogene effekter og kan sannsynligvis betraktes som et forebyggende alternativ.15 Riboflavin Og koenzym Q10 (CoQ10) begge har noen effekt i migrene forebygging med begrensede studier i svangerskapet; verken er kjent for å være assosiert med uønskede graviditet utfall. Riboflavin kan være gunstig for å redusere hematologiske risikoer (f.eks. anemi under graviditet), Og CoQ10 kan redusere risikoen for preeklampsi.16,17 Riboflavin Og CoQ10 kan være effektive for migrene forebygging i svangerskapet.

Orale Farmakologiske Midler

en nylig kohortstudie som evaluerte utfall av barn født av mødre som brukte betablokkere under graviditet, viste ingen økt risiko for medfødt misdannelse.18 En tidligere kohortstudie viste imidlertid en sammenheng mellom betablokkere og føtal vekstrestriksjon, for tidlig fødsel og perinatal dødelighet. Bruk av betablokkere for migreneforebygging i svangerskapet kan garantere nøye overvåking av føtal vekst.19

antikonvulsiva valproat og topiramat er ikke trygge under graviditet. Valproat er et kjent teratogen som kan forårsake nevralrørsdefekter og nevroutviklingsforstyrrelser.20 Topiramat er forbundet med økt risiko for ganespalte.21 Angiotensinkonverterende enzym (ACE) – hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere (Arb) bør unngås under graviditet på grunn av økt risiko for spontanaborter, nyre-og lungemisdannelse og oligohydramnios.22

Data mangler angående utfall for barn født av mødre som brukte trisykliske antidepressiva (Tca) eller selektive norepinefrinreopptakshemmere (Snri) under graviditet. En meta-analyse av studier på venlafaksin-og duloksetineksponering under graviditet fant ingen økt risiko for føtale misdannelser. En sammenheng mellom TCA-bruk og føtale misdannelser er rapportert, men er ikke konsistent på tvers av studier.23

Monoklonale Antistoffer

det nye kalsitonin-genrelatert peptid (CGRP)-blokkerende monoklonale antistoffer (MAbs) godkjent for migreneforebygging ble ikke testet under graviditet. Selv Om MAbs er kjent for å krysse placenta, førte ikke administrasjon av supraterapeutiske doser til uønskede fosterresultater i dyremodeller.24-26 Uttrykt i omental arterier av gravide kvinner, SPILLER CGRP en rolle i vaskulaturregulering,27 og det er bekymring for preeklampsi fordi systemiske nivåer AV CGRP var lavere hos personer med preeklampsi sammenlignet med normotensive individer.28 om dette er årsak eller virkning er fortsatt ukjent; men gitt ROLLEN SOM CGRP og graviditet vaskulatur vi ville unngå bruk av disse midlene under graviditet inntil videre studier er utført. Leverandører bør ta hensyn til at disse medikamentene har en måned lang halveringstid. I vår praksis anbefaler vi seponering minst 5 måneder før unnfangelsen.

OnabotulinumtoxinA

Dyrestudier vekket bekymring for teratogenisitet fra onabotulinumtoxinA i utgangspunktet. Disse dyrestudier skjedde ved høyere doser enn de som brukes for migrene forebygging, men.29 det antas at 150 kDa onabotulinumtoxin er for stort til å krysse moderkaken; undersøkelser av andre midler har vist at molekyler større enn 500 Da krysser moderkaken bare ufullstendig.30,31 i tilfelle rapporter om gravide kvinner med systemisk botulisme, oppstod respiratorisk kompromiss, men graviditetsutfallet var normalt. En enkelt kvinne med botulisme utviklet ventilatoravhengig lammelse, men hennes foster fortsatte å ha synlige bevegelser og ble levert uten tegn på botulisme.32 en retrospektiv gjennomgang av 232 kvinner med eksponering for onabotulinumtoxinA 3 måneder før eller under graviditet viste ingen økt forekomst av fosteravvik. Av de 137 tilfellene med doseinformasjon ble 45,2% eksponert for 100 enheter eller mer.33 i en rapport fra en kvinne som fikk onabotulinumtoxinA for migrene mens 18 uker gravid, oppsto fullstendig oppløsning av migrene, og hennes barn ble født uten fødselsskader og hadde typisk utvikling i løpet av 6,5 års oppfølging.34 vi anbefaler utøvere som vurderer bruk av onabotulinumtoxinA for forebyggende behandling av kronisk migrene under graviditet diskuter tilgjengelig litteratur og risiko versus nytte med pasienten og i samråd med kolleger i maternal-føtal medisin.

Mislykket Behandling I Svangerskapet

Farmakologiske Behandlinger

Paracetamol er ofte brukt som en mislykket agent for migrene og regnes som trygt under alle trimester av svangerskapet. Acetominophen bruk er rapportert av 65% av gravide kvinner.35 Det var noen bekymring for en sammenheng mellom acetaminophen bruk under graviditet og neurodevelopment effekter, (f. eks attention deficit hyperactivity disorder ) hos barn med mer enn 28 dager i utero eksponering .36 Det Europeiske Legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) fant imidlertid at dataene for denne tilknytningen ikke var tilstrekkelige.37

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), selv om de vanligvis brukes til migrenebehandling, har begrenset bruk under graviditet. Som prostaglandinsyntetasehemmere Kan NSAIDs påvirke fosterutvikling på en trimesterspesifikk måte.38 Noen studier har vist AT NSAID-bruk i første trimester fører til medfødte misdannelser og miskramper.38,39 En nyere studie, men evaluering av Teratogenitet Av NSAIDs i første trimester fant ikke signifikant embryonisk risiko hos kvinner utsatt for NSAIDs sammenlignet med kvinner som ikke ble utsatt.40 I tredje trimester bør NSAID-bruk unngås på grunn av den kjente risikoen for prematur lukking av ductus arteriosus og andre uønskede fosterutfall.41

Metoklopramid er et foretrukket antiemetisk middel under graviditet med etablert sikkerhet ved behandling av hyperemesis gravidarum.42 kombinasjonen av parenteral difenhydramin og metoklopramid er en effektiv migrene abortiv når acetaminophen ikke er tilstrekkelig.43

Triptaner er en bærebjelke abortiv behandling for personer med migrene. I en prospektiv observasjonsstudie av bruk av triptan under graviditet var det ingen økt risiko for fødselsskader, spontanaborter, elektivt avsluttede svangerskap eller for tidlig fødsel.8 i denne studien ble flertallet av kvinnene eksponert for triptan i første trimester (75,2%). Det var en høyere forekomst av plasentabrudd hos kvinner utsatt for triptaner, men dette var ikke statistisk signifikant. Sumatriptan er den best studerte og dermed et foretrukket valg i svangerskapet. Fordi det ikke er nok data på fosterutfall etter eletriptan eller frovatriptan eksponering for å trekke konklusjoner, er fosterets ultralyd foreslått for kvinner utsatt for disse mindre godt studert triptaner i første trimester.8 Ergotaminderivater er kontraindisert under graviditet fordi de utfeller uterinkontraksjon som resulterer i økt risiko for abort og er forbundet med nevralrørsdefekter.44

Nerveblokker

Occipital og trigeminal perifer nerve blocks (pnbs) (se Prosedyre Behandlinger For Hodepine Lidelser i dette problemet) kan brukes i svangerskapet for migrene behandling, og vi bruker dem ofte i vår klinikk. I en kasuserie av kvinner behandlet MED pnb for status migrainosus eller kortvarig migreneprofylakse under graviditet, hadde de fleste individer umiddelbar smertelindring etter 24 timer, og det var ingen rapporterte bivirkninger hos mor eller foster som kunne tilskrives PNB. Det var 2 personer som ikke opplevde noen lindring av hodepine med nerveblokken; begge ble til slutt funnet å ha preeklampsi.45 Ekspert konsensus anbefaler å bruke lidokain for nerveblokker i svangerskapet og unngå bupivakain, som krysser moderkaken.46 tilsetningen av steroider har ikke bevis for forbedret effekt i migrene og har den ekstra risikoen for å akselerere fosterlungeutvikling.46,47

Neuromodulering

det er 3 neuromoduleringsenheter MED FDA-godkjenning for bruk i migrene (se Neuromodulasjonsbehandling For Hodepine i dette problemet). Enkelpuls transkraniell magnetisk stimulering og supraorbitalnervestimulering er godkjent for både forebyggende og abortiv behandling, og ikke-invasiv vagal nervestimulering er godkjent for abortiv behandling. Selv om det ikke er noen spesifikke evalueringer av disse enhetene hos gravide kvinner, er det ikke observert fostermisdannelser eller fødselsskader i dyrestudier, overvåking etter markedsføring eller åpne studier.48-50

Praktiske Hensyn

det er forsvarlig for tilbydere å utvikle en plan for preconception rådgivning og migrene behandling under svangerskapet. I vår praksis samarbeidet leverandørene for å utvikle en foretrukket trinnvis plan for behandling av migrene fra unnfangelsesforsøk gjennom hver trimester av graviditet. Denne planen veier effekten og haster med behandling for migrene med mulige uønskede fostereffekter. Noen unnfangelse planer er adressert under den nye pasienten besøk og rådgivning er gitt for å gjøre en bestemt oppfølging minst 6 måneder før du prøver å bli gravid.

under preconception besøk, planer om å avslutte forebyggende medisiner før unnfangelsen er diskutert og en risiko / nytte analyse er gjennomgått. Seponering av forebyggende behandlinger kan øke migrene-relatert funksjonshemming betydelig, slik at enkeltpersoner oppfordres til å jobbe tett med fødselslegen for å proaktivt adressere fertilitetsproblemer og rådet til å optimalisere livsstilsendringer, inkludert kardiovaskulær trening og søvnhygiene. Nonmedisinering intervensjoner inkludert prenatal yoga, biofeedback, og akupunktur er diskutert. Under prenatal rådgivning besøk, akutte behandlingstilbud under unnfangelsen forsøk og graviditet er diskutert. For kvinner som bruker en eggløsningstracker, oppfordrer vi til bruk av standard migrenebehandling for akutte anfall fra menstruasjon til eggløsning. Etter eggløsning er førstelinjebehandling acetaminophen, som fortsetter hvis graviditet oppstår. I tillegg til acetaminophen inkluderer vårt foretrukne abortive regime koffein, difenhydramin og / eller metoklopramid, etterfulgt av sumatriptan. Neuromodulasjonsenheter diskuteres ofte før unnfangelsen, og en prøve anbefales da for å se om det ville være et effektivt behandlingsalternativ. Alle behandlingsbeslutninger fattes i forbindelse med en diskusjon av tilgjengelige data for bruk av hver medisin i svangerskapet.

hvis forebyggende medisiner må startes under graviditet, veies sykdommens alvorlighetsgrad mot graviditetens trimester. I første trimester er lidokain nerveblokk hver 2 til 4 uker den foretrukne behandlingen. Andre linje forebyggende alternativer inkluderer propranolol eller amitriptylin og er ofte initiert i samarbeid med mors-foster medisin. For personer med kronisk migrene som hadde terapeutisk forbedring med onabotulinumtoxinA, men ikke reagerer på nerveblokker, i hvert enkelt tilfelle og i samråd med maternal føtal medisin, vil vi starte toksin igjen. Dette er ofte foretrukket til behandling med en muntlig preventives prøvd før graviditet uten nytte eller med utålelige bivirkninger.

Konklusjon

Migrene er vanlig hos kvinner i fertil alder. Standard behandlinger for migrene kan bære risiko for fosteret. For å optimalisere behandling av migrene under graviditet, bør pre-conception besøk oppfordres før unnfangelsen forsøk. Disse besøkene kan lette stresset av unnfangelse for kvinner med migrene og kan gjennomgå viktig informasjon om trygge behandlingsalternativer.