Multistat Utbrudd Av Listeriose Assosiert Med Cantaloupe

Utbruddsbeskrivelse

Figur 1.Figur 1. Antall Laboratoriebekreftede Infeksjoner med Noen Utbruddsrelatert Subtype Av Listeria monocytogenes Assosiert Med Cantaloupe, Ifølge State (August 1-oktober 31, 2011). Tabell 1.Tabell 1. Demografiske Og Laboratorieegenskaper hos 147 Pasienter Med Utbrudd-Relaterte Listeria monocytogenes Infeksjoner Assosiert Med Cantaloupe. Figur 2.Figur 2. Dato For Sykdomsutbrudd Og Dato For Listeria monocytogenes Isolerer Opplasting til PulseNet.

Panel A viser dato for sykdomsutbrudd for 146 av de 147 pasientene med laboratoriebekreftet infeksjon med en hvilken Som helst utbruddsrelatert L. monocytogenes subtype; dato for sykdomsutbrudd for 1 pasient (en nyfødt født av en pasient med utbruddsrelatert sykdom) kunne ikke fastslås. For de 14 pasientene som ikke rapporterte en sykdomsbegynnelsesdato, ble datoene estimert ved å bruke median forsinkelse i dager fra rapportert sykdomsbegynnelse til klinisk prøvetaking for alle pasienter som rapporterte datoen for oppstart. Denne median forsinkelsen var 2 dager; for disse 14 pasientene ble derfor sykdomsdatoen estimert til 2 dager før den kliniske prøvetakingsdatoen. Panel B viser datoene For L. monocytogenes pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) mønsteropplasting Til PulseNet, det nasjonale molekylære subtypingsnettverket for matbåren sykdomsovervåking og utbruddsdeteksjon, for 147 pasienter. Mønsteropplasting ligger iboende bak sykdomsutbrudd på grunn av tiden som kreves for å samle inn og teste prøver fra pasienter. Median forsinkelse fra sykdomsutbrudd TIL PFGE-mønsteropplasting til PulseNet i Colorado var 11 dager, mens median forsinkelse for alle sykdommer identifisert i andre stater var 18 dager.

vi identifiserte 147 utbruddsrelaterte tilfeller i 28 stater (Figur 1). Av de 145 pasientene hvor informasjon om sykehusinnleggelse var tilgjengelig, var 143 (99%) innlagt på sykehus (Tabell 1); 33 (22%) av de 147 pasientene med utbruddsrelatert sykdom døde. Flertallet av pasientene (127 av 147, 86%) var 60 år eller eldre. Median alder for voksne var 77 år (variasjon, 21 til 96); median alder for de som døde var 81 år (område, 48 til 96). Syv graviditetsrelaterte infeksjoner ble rapportert blant fire gravide kvinner og tre nyfødte, inkludert sammenfallende infeksjon i ett mor–nyfødte par med en neonatal prøve samlet i begynnelsen av November. En spontanabort ble rapportert. Av pasientene som rapporterte rase eller etnisk gruppe var 89% (119 av 134) hvite, og 15% (19 av 129) Var Spansktalende. Åttifem pasienter (58%) var kvinner. Flertallet av sykdommer (96 av 147, 65%) skjedde i fem tilstøtende stater: Colorado (40 sykdommer), Texas (18), New Mexico (15), Oklahoma (12) Og Kansas (11). Sykdomsdatoer varierte fra 31. juli til 27. oktober 2011 (Figur 2).

Epidemiologisk Case Undersøkelse

Tabell 2.Tabell 2. Forbruk Av Spesifikke Matvarer blant Pasienter Med Utbrudd Relatert Listeriose sammenlignet Med Pasienter Med Sporadisk Listeriose Tidligere Rapportert Til Listeria Initiative.

Pasienter med utbruddsrelatert sykdom som ble intervjuet tidlig i undersøkelsen rapporterte ofte å ha konsumert cantaloupe, iskrem, delikatesseskinke og vannmelon i løpet av måneden før sykdommen. For å vurdere betydningen av disse mateksponeringene ble det 9. September utført en case–case sammenligning med 11 utbruddsrelaterte tilfeller og sporadiske listeriosetilfeller som tidligere ble rapportert Til Listeria Initiative (Tabell 2). Pasienter med utbruddsrelatert sykdom hadde signifikant større sannsynlighet for å ha spist cantaloupe enn pasienter 60 år eller eldre med sporadisk listeriose(oddsratio, 8,5; 95% konfidensintervall, 1,3 til∞). Etterfølgende sammenligninger ved hjelp av intervjudata samlet senere i undersøkelsen støttet videre sammenhengen mellom utbruddsrelatert sykdom og cantaloupe forbruk; foreninger med skinke og vannmelonforbruk var ikke signifikante. Fordi pasienter rapporterte å ha spist forskjellige typer og merker iskrem, ble det ansett som en usannsynlig utbruddskilde, og en sammenligning for iskremforbruk ble ikke utført. Av pasientene med utbruddsrelatert sykdom hvor data var tilgjengelige, rapporterte 93% (134 av 144) å ha konsumert cantaloupe i løpet av måneden før sykdomsutbrudd; forbruk av iskrem, skinke og vannmelon ble rapportert av henholdsvis 64% (73 av 114 pasienter), 46% (58 av 127) og 68% (86 av 126).

av 118 pasienter som beskrev melonkjøp, rapporterte 113 (96%) å ha kjøpt cantaloupe primært fra store dagligvarekjeder; 86 av disse pasientene (76%) hadde kjøpt hel, ukjent cantaloupe. Av 20 pasienter som tilbakekalte cantaloupe-merket, rapporterte 16 (80%) forbruker regionalt merkede cantaloupe-varianter dyrket utelukkende i Colorado, heretter referert Til Som Region a cantaloupe. Flertallet av pasientene rapporterte flere cantaloupe-eksponeringer eller kunne ikke huske faktiske datoer for cantaloupe-forbruk, noe som utelukket beregning av inkuberingsperioder.

blant de 123 pasientene hvor informasjon om underliggende medisinske tilstander var tilgjengelig, var hypertensjon den vanligste tilstanden, etterfulgt av hjertesykdom, kreft, diabetes og nyresykdom; 108 pasienter (88%) hadde en eller flere potensielt immunsuppressive tilstander eller fikk immunsuppressiv behandling (Tabell S1 I Tilleggsvedlegget, tilgjengelig med full tekst i denne artikkelen på NEJM.org).

Trace-Back and Environmental Investigations

trace-back-undersøkelsen for å bestemme opprinnelsen til cantaloupes kjøpt av Colorado-pasienter ble hindret av det betydelige antallet butikker hvor pasientene hadde handlet, flere og noen ganger usikre kjøpsdatoer og hyppig mangel på kunnskap om merket cantaloupe kjøpt. Imidlertid Er Region a cantaloupes vanlige I Colorado-markeder under den årlige høsten (juli til September), og tilbakesporingsundersøkelse bekreftet Region a cantaloupe tilgjengelighet i alle butikker der De Første Colorado-pasientene rapporterte å ha kjøpt cantaloupe. Samlet sett førte den betydelige sammenhengen mellom cantaloupe-forbruk og utbruddsrelatert sykdom, pasientens spesifikke omtale Av Region a cantaloupe, foreløpig sporingsinformasjon og tilgjengeligheten Av Region a cantaloupes I Colorado-detaljhandel markeder i perioden da pasientene ble syke til et undersøkende fokus På Colorado-vokst cantaloupe som utbruddskilde.

DEN 10.September 2011 gjennomførte CDPHE og FDA en felles inspeksjon Av Farm A, den eneste Colorado-produsenten som fortsatt er engasjert i sesonghøst og pakking for meloner markedsført som Region a cantaloupe. På Gården et prosessanlegg, hele cantaloupes ble vasket, sortert, eske, og nedkjølt før forsendelse. I tidligere år Hadde Farm A brukt en resirkulerende, klorert, kjølt vannvask for å rengjøre og forkule cantaloupes. I 2011 erstattet gården en ikke-sirkulerende vaskemetode ved bruk av kommunalt vann, uten ekstra klor, og en serie børste-og filtruller til mekanisk rene og tørre cantaloupes. For å gjennomføre denne prosessendringen, installerte Farm a i juli 2011 vaske-og tørkeutstyr som tidligere hadde blitt brukt i en pakkeoperasjon for en annen rå landbruksvare.

Tabell 3.Tabell 3. Serotyper Og Antall Sykdommer, Dødsfall, Cantaloupe Prøver, Og Miljø Vattpinner Som Gir Utbrudd Relaterte Listeria monocytogenes Isolere Subtyper, Ifølge PFGE Mønster.

av 39 miljøservietter hentet fra matkontakt eller tilstøtende overflater I Gården et prosessanlegg, ga 12 swabs (31%) l. monocytogenes isolater Med PFGE-mønstre som ikke kunne skille seg fra tre utbruddsrelaterte undertyper, og bekreftet gården som kilde til forurenset cantaloupes; alle 12 swabs ble samlet inn fra eller umiddelbart nedstrøms for det nylig installerte utstyret (Tabell 3). Ti prøver fra markedsklare hele cantaloupes ble også samlet fra Gården a kjølere for testing; fem (50%) ga en utbruddsrelatert subtype Av L. monocytogenes. Av 18 Gård en cantaloupes samlet fra Colorado butikker i begynnelsen av September, ga 17 (94%) en utbruddsrelatert subtype Av L. monocytogenes. Hele og kutte cantaloupes fra hjemmene til flere pasienter ga også en Eller flere l. monocytogenes utbruddsrelaterte subtyper. Cantaloupe-prøver fra noen pasienters hjem manglet produktmerking som var nødvendig for å bekrefte produksjon Av Gård A. Cantaloupe-prøver samlet fra gårdens prosessanlegg, butikker og pasienthjem ga isolater som passet alle fem utbruddsrelaterte subtyper og inkluderte to serotyper, 1 / 2a og 1 / 2b.14 Farm a direkte distribuert cantaloupes til 24 stater, inkludert Colorado; det var ingen bevis for utenlandsk distribusjon.

FOR å undersøke kilden til cantaloupe-forurensning, GJENNOMFØRTE FDA og Colorado-tjenestemenn en miljøvurdering på Farm A 22.og 23. September 2011. Ingen vesentlige mangler i vekstpraksis ble identifisert, og listeria ble ikke påvist i miljø-eller cantaloupe-prøver fra produksjonsfelt. Imidlertid, evaluering av behandlingsoperasjoner identifisert mulige bidragsytere Til L. monocytogenes forurensning og forsterkning, inkludert utilstrekkelig anlegg og utstyr design, som utelukket effektiv rengjøring og desinfisering av cantaloupe-kontakt og tilstøtende overflater, og mangel på cantaloupe forkjøling.15 Mulige ruter For l. monocytogenes innføring ble også identifisert, inkludert en lastebil holdt ved siden av prosesslinjen og brukes til å hale hentet meloner til en storfe drift, lavt nivå forurensning av innkommende cantaloupe, og eksisterende forurensning av nevnte utstyr.

Kontrolltiltak

DEN 9. September 2011 utstedte CDPHE DEN første forbrukeradvarselen, og rådet personer med økt risiko for listeriose til ikke å spise cantaloupe.16 Ytterligere helsevarsler senere utstedt av stater, CDC og FDA advarte først forbrukere med økt risiko for ikke å spise Region en cantaloupe og senere rådet alle forbrukere til å unngå Gård en cantaloupe spesielt. I September 10, Gården en frivillig stoppet cantaloupe høsting og prosessering og opphørt videre cantaloupe distribusjon; gården utstedte en frivillig tilbakekalling av alle hele cantaloupes 14. September.