Når fullstendig remisjon er ufullstendig
Kun for helsepersonell
Hematolog-onkolog Leonard Klein hadde gode nyheter for sin pasient, en 65 år gammel kvinne med flere myelomer. Etter kjemoterapi og en stamcelletransplantasjon, hennes sykdom var i fullstendig remisjon.
Men Klein, som jobber for Illinois Kreft Spesialister I Niles, ca 20 miles utenfor Chicago, visste også at hans pasientens kamp var sannsynligvis ikke over. Om lag 80% av voksne med myelom oppnår fullstendig remisjon, men flertallet av dem vil komme tilbake på et tidspunkt.1.
” det forteller oss at det er gjenværende kreftceller som er utenfor det vi kan oppdage visuelt eller ved skanningene som brukes til å teste tradisjonelt definert fullstendig remisjon, ” sier Klein.
Nye teknologier forbedrer onkologers og hematologers evne til å oppdage disse dvelende maligne cellene. Klinikere kan bruke denne måling, kjent som minimal restsykdom (mrd), for å forutsi pasientens prognose, foreta behandlingsvalg og overvåke for tidlige tegn på tilbakefall.
Restsykdom kan nå spores i hematologiske maligniteter, inkludert leukemi, lymfom og myelom, og fordelene med DISSE MRD-testene har vokst i takt med deres følsomhet og pålitelighet. DET er flere måter Å måle MRD på. Den nyeste advance bruker neste generasjons sekvensering (NGS), som er klar til å bli en kritisk del av pasientomsorgen. NGS ble opprinnelig brukt primært av leger ved store akademiske sentre, men det beveger seg raskt ut i det bredere samfunnet av kreftbehandling.
en kort HISTORIE OM MRD
Testing FOR MRD i kreftbehandling ble først gjort regelmessig av Children ‘ S Oncology Group (COG), et globalt nettverk for kliniske studier, for to tiår tiår siden. COG gjorde restsykdomsvurdering en standard prognostisk indikator i kliniske studier av behandlinger for pediatrisk akutt lymfoblastisk leukemi (ALL).
mens den totale anfallsraten for pediatriske ALLE innen fem år med remisjon er omtrent 20% 2, ble det funnet at pasientens prognose varierte betydelig avhengig AV MRD-status i hver fase av behandlingen. For eksempel spores en prospektiv studie3 AV COG om 2000 barn MED B-celle ALLE FRA 2000 til 2005. Forskerne registrerte barnas MRD-nivåer på flere punkter under behandlingsregimer. Blant studiens funn var at 83% av pasientene SOM VAR MRD-negative etter konsolideringsfasen av kjemoterapi (vanligvis 22-30 uker i behandling) unngikk tilbakefall innen 5 år, sammenlignet med bare 43% av pasientene som VAR MRD-positive på det tidspunktet.
for å teste FOR MRD brukte studiens forskere flowcytometri for å vurdere fluorescerende merkede antistoffer bundet til bestemte markører på overflaten av kreftceller. Sensitiviteten til konvensjonell flowcytometri for MRD er rundt 0.01%, noe som betyr at det kan oppdage 1 kreftcelle i 10.000 celler,men resultatene kan variere betydelig fra lab til lab4. En alternativ MRD-test ved bruk av polymerasekjedereaksjon (PCR) – forsterkning identifiserer unike DNA-sekvenser som er spesifikke for kreftceller. PCR er mer følsom enn flowcytometri, men er mindre utbredt, delvis fordi testen er teknisk komplisert og tidkrevende å utføre5.
den sist utviklede testen for MRD bruker NGS. Denne teknikken vurderer først en prøve tatt ved diagnose for å bestemme pasientens kreftspesifikke DNA-sekvenser. Gjennom behandlingen vurderes etterfølgende prøver for det kreftspesifikke DNA for å se hvor mange kreftceller som er igjen. Det er kraftig nok til å finne en enkelt kreftcelle i en million celler, gitt tilstrekkelig prøveinngang.
den raske forbedringen AV MRD-tester gjort mulig AV NGS technologies har bidratt til å flytte MRD utover riket av kliniske studier, til vanlig pasientbehandling som et verktøy for å veilede kliniske ledelsesbeslutninger.
“onkologi-feltet prøver å bevege seg mot å finne måter å oppdage gjenværende sykdom etter at pasientene har fått behandling, slik at vi kan forutsi hvem som er mer eller mindre sannsynlig å komme tilbake,” Sier Aaron Logan, en hematolog-onkolog ved University Of California, San Francisco som bruker NGS MRD-overvåking for sine leukemipasienter.
Logan beskriver NGS MRD som en av de viktigste prognostiske indikatorene for pasienten. “Det gir deg et øyeblikksbilde av hva pasientens faktiske respons var på behandling,” forklarer han. “Og det lar deg skreddersy behandlingsplanen til pasienten.”
EN MRD-negativ pasient er vanligvis trygt å holde seg på sitt nåværende behandlingsforløp, sier Logan. “Mens du med pasienter som ER MRD-positive, vet at noen elementer av leukemi ikke er tilstrekkelig lydhør overfor kjemoterapi, så vi har mulighet til å gripe inn med andre behandlinger.”
I tillegg, Sier Klein, hvis å VÆRE MRD-negativ tillater en pasient å stoppe behandlingen, som unngår ikke bare toksisitet, men også mer kostnad. “I samfunnet,” legger han til, “det er utrolig viktig.”
En mer personlig behandlingsplan
Kreftbehandling er en lang vei, foret med beslutningspunkter der klinikere må veie potensielle risikoer og fordeler. Skal du holde deg til dagens behandlingsregime eller bytte til en annen? Bør du vurdere en stamcelletransplantasjon? Kan du ta en pause fra terapien helt? I alle disse valgene KAN MRD-vurdering være et kritisk datapunkt for personlig pleie.
Raya Mawad, en hematolog-onkolog ved det svenske Kreftinstituttet I Seattle, har gjort hyppig bruk AV MRD-testing for å informere omsorgsbeslutningene for hennes leukemipasienter.
For noen år siden hadde En Av Mawads voksne ALLE pasienter oppnådd remisjon etter induksjon med kombinasjonsbehandling av hyper-CVAD og tyrosinkinasehemmere. Mawad og hennes pasient veide opp fordelene med en stamcelletransplantasjon.
mens stamcelletransplantasjoner er et potensielt effektivt, langsiktig alternativ for kreftbehandling, kan de ha alvorlige, til og med dødelige bivirkninger. “Å begå noen til en allogen stamcelletransplantasjon er en stor beslutning,” sier Mawad. Videre forskning som knytter MRD-vurdering med tilbakefallsrisiko i løpet av behandlingen, kan “hjelpe leger med å identifisere pasienter som kan ha nytte av en stamcelletransplantasjon mot de som kan være villige til å utsette det trinnet med nøye overvåking etterpå”.
Mawad og hennes pasient valgte ikke transplantasjon etter AT DERES MRD var negativ i henhold til flowcytometri, PCR og NGS. I stedet fortsatte de å sjekke beinmargen for gjenværende sykdom hver tredje måned. Omtrent et år senere viste ngs-testen et lavt NIVÅ AV MRD, mens alle de andre testene fortsatte å være negative, noe som fortsatt var tilfelle ved oppfølging en måned senere, da ngs-vurderingen viste en uptick.
“Vi begynte å sette i gang behandlingsplanlegging for forestående tilbakefall,” inkludert forberedelser for en stamcelletransplantasjon, sier Mawad. De søkte også forsikringsgodkjenning for leukemimedikamentet blinatumomab, den første behandlingen som ble indikert FOR MRD-positive pasienter I DET HELE tatt.
ifølge Mawad vil nøkkelen til å virkelig låse opp kraften I NGS MRD-testing i kreftpleie være store prospektive studier som integrerer det med andre testresultater på viktige kliniske tidspunkter knyttet til spesifikke behandlingsalternativer. “Jeg forventer at data vil komme i de neste årene og endre landskapet AV MRD vurdering for lymfoide maligniteter og behandling beslutningsprosesser,” sier hun.
det endelige målet er selvsagt bedre pasientutfall, Og Klein mener AT NÅR ngs-overvåking av gjenværende sykdom blir en del av standardbehandling, øker det baren for behandlingssuksess. “Vi har lenge kjent at definisjonen av fullstendig remisjon er utilfredsstillende, fordi forventningen er at du er kurert av maligniteten din. Vi vet at en stor del av pasientene som går inn i tradisjonelt definert fullstendig remisjon, vil komme tilbake, ” sier han. “MED MRD tester folk på forhånd for å hjelpe ledelse og behandling, og de prøver nå å behandle pasienter, ikke bare for å fullføre remisjon, men til DE ER MRD-negative.”
faktisk var sporing av gjenværende kreft kritisk for Kleins myelompatient. For å avverge tilbakefall begynte hun å ta lenalidomid som vedlikeholdsbehandling, men dette førte til alvorlige komplikasjoner, inkludert lavt antall røde blodlegemer og blodplater. Han tok prøver av celler fra pasientens benmarg og sendte dem til laboratoriet som utførte NGS MRD-analysen. En uke senere mottok han en rapport som indikerte at hans pasient var MRD negativ. Klein følte seg komfortabel med å stoppe vedlikeholdsterapien og lindre de farlige bivirkningene.
“som et fellesskap onkolog, jeg trenger å være i stand til å tilby mine pasienter de typer svært nyttig testing som tilbys av universitetet kreft sentre som kan være veldig langt unna,” sier han. “Uansett hvor din praksis er, har du fortsatt en pasient med en sykdom .”