Nebulized Kolistin I Behandling Av Pneumoni På Grunn Av Multidrugsresistente Acinetobacter baumannii og Pseudomonas aeruginosa

Abstract

tjueen pasienter med multidrugsresistente (MDR) Acinetobacter baumannii og pseudomonas Aeruginosa Lungebetennelse Ble Behandlet med nebulisert Polymyxin E (Colistin). Totale kliniske og mikrobiologiske responsrater var henholdsvis 57,1% og 85,7%. Forstøvet kolistin kan være rimelig effektivt og trygt for behandling AV MDR pneumoni. Dens rolle i terapi garanterer videre undersøkelse i komparative studier.

i det siste tiåret har multiresistente (MDR) gram-negative bakterier blitt fokus for økt oppmerksomhet, spesielt med hensyn til pasienter i intensivavdelinger . Virulensen av DISSE MDR-patogenene begrenser alvorlig levedyktige terapeutiske alternativer. Polymyxin E (colistin) ble først brukt på 1960-tallet til tidlig på 1980-tallet. Imidlertid falt bruken av favør på grunn av oppfattet narkotikarelatert nefrotoksisitet og nevrotoksisitet. Det har vist utmerket in vitro-aktivitet mot mange arter av aerobe gram-negative baciller, inkludert MDR-patogener. Virkningsmekanismen av polymyxiner er ikke veldig klar. De er kationiske vaskemidler og antas å interagere med fosfolipider av bakterielle cellemembraner, og dermed føre til økt celleveggpermeabilitet og celledød . Bruk av forstøvet kolistin har vært begrenset primært til pasienter med cystisk fibrose . For tiden er lite kjent om den kliniske nytten av forstøvet kolistin i den generelle pasientpopulasjonen. Vi rapporterer vår erfaring med 21 pasienter som fikk nebulisert kolistin for behandling av nosokomial lungebetennelse på GRUNN AV MDR patogener.

Metoder. Vi foretok en retrospektiv gjennomgang av sakspostene til pasienter på Vårt sykehus (Singapore General Hospital, Singapore) som hadde nosokomial lungebetennelse og ble behandlet med forstøvet kolistin. Pasientene ble identifisert ved kryssreferanse av databasene i apoteket og mikrobiologilaboratoriet. Pneumoni ble diagnostisert på grunnlag av et radiografisk funn av et nytt og progressivt lungeinfiltrat og minst 2 av følgende kliniske kriterier: en temperatur på >38°C, leukocytose (definert som leukocyttall >10 000 celler/µ) eller leukopeni (definert som leukocyttall <4000 celler / µ), og klinisk bevis som tyder på pneumoni (f. eks. purulente bronkiale sekresjoner og reduksjon av oksygenering). Pneumoni ble ansett som ventilatorassosiert hvis det oppsto etter mottak av mekanisk ventilasjon i minst 48 timer, og infeksjonen ble vurdert å ikke ha inkubert før oppstart av mekanisk ventilasjon. Funn Av Gramfarging av trakealaspirater ble ansett som signifikante dersom det var > 25 nøytrofiler og ⩽10 epitelceller per felt med høy effekt. I tillegg krevde diagnosen at kultur av et sputum-eller endotrakealtubeaspiratprøve ga Acinetobacter baumannii-og/Eller Pseudomonas aeruginosa-stammer som var resistente mot alle tilgjengelige systemiske antibiotika (β-laktamer, kinoloner og aminoglykosider) testet, unntatt polymyksiner. Alvorlighetsgraden av sykdommen ble vurdert VED APACHE II score bestemt ved infeksjon.

Pasienter måtte ha fått forstøvet kolistinbehandling i ⩾2 dager for å bli evaluert. Det primære utfallet var klinisk og / eller mikrobiologisk kur. Kliniske utfall ble klassifisert som kur, forbedring, svikt eller ubestemt . De ble vurdert ved seponering av behandlingen eller ved utskrivning fra sykehuset, avhengig av hva som var tidligere. Mikrobiologiske utfall ble klassifisert som utryddelse, antatt utryddelse, antatt persistens eller ubestemt . De ble vurdert på grunnlag av resultatene av kultur(er) (hvis noen) av prøver oppnådd fra det opprinnelige infeksjonsstedet når som helst under behandlingen. Følgende sekundære utfall ble også vurdert: rå dødelighet (dødelighet av alle årsaker), henførbar dødelighet (død relatert til lungebetennelse), antall dager til defervescence, antall dager til normalisering AV WBC-tall, lengden på oppholdet på sykehuset og / eller intensivavdelingen og forekomst av narkotikarelaterte bivirkninger. Nyrefunksjonen ble overvåket daglig ved måling av serumkreatininnivået. Akutt nyresvikt ble definert som en reduksjon i estimert kreatininclearance på 50%, sammenlignet med frekvensen ved behandlingsstart, eller en nedgang i nyrefunksjon som nødvendiggjorde renal erstatningsterapi.

Resultater. Mellom 1. juni 2002 og 1. September 2004 ble det identifisert 21 pasienter som fikk forstøvet kolistinsulfometat (Colomycin; Pharmax) for behandling av lungebetennelse på GRUNN AV MDR gram-negative bakterier. Pasientene var av ulike etnisiteter: 17 Var Kinesiske, 3 Var Malayer, og 1 Var Indisk. Tre av de 21 pasientene hadde ventilatorassosiert lungebetennelse. Pasientenes demografiske og kliniske karakteristika ble oppsummert i tabell 1. Pneumoni skyldtes MDR a. baumannii hos 17 pasienter og SKYLDTES MDR p. aeruginosa hos 4 pasienter. Dosen av forstøvet kolistin som ble brukt for de fleste pasientene (19 av 21) var 1 million e (∼80 mg) to ganger daglig; 1 sykelig overvektig pasient fikk 1 million e 3 ganger daglig, og 1 brennpasient fikk 1 million e 4 ganger daglig. Hver dose colistin ble rekonstituert i 4 mL vanlig saltvann og vann til injeksjon, i henhold til produsentens anvisninger, for å oppnå en isotonisk oppløsning, og hver dose ble forstøvet umiddelbart etter rekonstituering. Median varighet av nebulisert kolistinbehandling var 14 dager (område, 2-36 dager). De fleste pasientene fikk også systemisk antimikrobiell behandling (f.eks. karbapenemer, piperacillin-tazobaktam, aztreonam, sulfametoksazol-trimetoprim, vankomycin og/eller ciprofloksacin) for samtidig infeksjoner på andre steder, men ingen av disse midlene var aktive mot DET ISOLERTE MDR-patogenet. Ingen av pasientene fikk samtidig parenteral kolistinbehandling.

Atten (85,7%) av 21 pasienter responderte positivt på forstøvet kolistinbehandling; median behandlingsvarighet for denne gruppen var 14 dager (5-36 dager). Både gunstige kliniske utfall (klinisk kur eller forbedring) og gunstige mikrobiologiske utfall ble observert hos 12 pasienter (57.1%), og kun gunstig mikrobiologisk utfall ble observert hos ytterligere 6 pasienter. Av 18 pasienter med gunstig mikrobiologisk utfall hadde 11 (61,1%) dokumentert utryddelse AV MDR-patogenet, og utryddelse ble antatt hos de resterende 7 pasientene. Andre relevante resultater er oppsummert i tabell 1.

Død uansett årsak forekom hos 10 av 21 pasienter, med en grov dødelighet på 46,7%. Imidlertid døde 7 pasienter kurert AV MDR bakteriell lungebetennelse senere av underliggende og ikke-relaterte forhold (hjerteinfarkt hos 2 pasienter; nekrotiserende fasciitt hos 1 pasient; avansert kolonkreft hos 1 pasient; og multiorgansvikt sekundært til sepsis, men ikke relatert til episoden AV MDR bakteriell lungebetennelse som ble gjennomgått hos 3 pasienter). For 3 pasienter ble død ansett å være relatert TIL MDR bakteriell pneumoni, med henførbar dødelighet på 14,3%. De fleste pasientene tolererte forstøvet kolistinbehandling godt. To pasienter hadde underliggende nyresykdom, men hos alle pasienter var nyrefunksjonen før og etter avsluttet forstøvet kolistinbehandling ikke signifikant forskjellig (dvs., var reduksjonen i estimert kreatininclearance sammenlignet med frekvensen ved behandlingsstart <50%). Ingen symptomer på nevrotoksisitet (f. eks. ansiktsparestesi, svimmelhet, sløret tale eller forvirring) ble observert klinisk under daglige fysiske undersøkelser. En pasient led av bronkospasme sannsynligvis assosiert med forstøvet kolistinbehandling, som gikk over ved seponering av kolistinbehandling og oppstart av symptomatisk behandling med forstøvet albuterol.

Diskusjon. Utbredelsen av multidrugresistens blant gram-negative bakterier stiger i en alarmerende hastighet, noe som gjør mange antimikrobielle midler ineffektive. Nylig har det vært mye gjenopptatt interesse for bruk av polymyxin E Og polymyxin B for behandling AV MDR gram-negative infeksjoner . Til tross for manglende data om effekt og sikkerhet fra randomiserte, kontrollerte kliniske studier, har disse midlene blitt anbefalt som levedyktige terapeutiske alternativer for MDR nosokomial pneumoni og MDR ventilatorassosiert pneumoni hos voksne .

Det meste av den publiserte erfaringen om bruk av kolistin til behandling av lungebetennelse har involvert parenteral administrering. Levin et al. rapportert deres erfaring med 60 pasienter som hadde nosokomiale infeksjoner forårsaket AV MDR p. aeruginosa og MDR A. baumannii. Samlet sett ble et gunstig utfall observert hos 58% av pasientene. Imidlertid bemerket de en mye lavere grad av gunstig utfall (25%) blant pasienter med lungebetennelse. Årsaken til det mindre gunstige utfallet i denne kohorten ble ikke spesifikt undersøkt, men det kan ha skjedd fordi kolistin gitt parenteralt oppnådde utilstrekkelige konsentrasjoner i epithelial lining fluid i pulmonal parenchyma. Videre ble nyresvikt gjentatte ganger rapportert å være en stor bivirkning forbundet med intravenøs kolistinbehandling . I lys av disse funnene ble forstøvet kolistin antatt å være et rimelig valg for behandling, for å minimere systemisk eksponering og for å optimalisere nytte / risiko-forholdet for kolistinbehandling.

det er anekdotiske rapporter om behandling med forstøvet kolistin hos 3 pasienter og 8 pasienter . Så vidt vi vet, er vår studie den største caseserien til dags dato som vitner om effekt og sikkerhet av forstøvet kolistinbehandling i den generelle pasientpopulasjonen. I samsvar med tidligere funn oppdaget vi en rimelig tilfredsstillende klinisk og/eller mikrobiologisk respons hos flertallet av pasientene som ellers ikke kunne behandles med tilgjengelige antimikrobielle midler. Videre observerte vi ikke en signifikant forekomst av nyresvikt assosiert med nebulisert kolistinbehandling. Selv om en gunstig mikrobiologisk respons ble observert hos 18 pasienter, ble en gunstig klinisk respons observert hos bare 12 pasienter. Hos de resterende 6 pasientene ble ikke feber -, leukocytose-eller brystrøntgenfunnene løst eller forbedret; årsakene kan være underliggende sykdommer og / eller samtidige infeksjoner med andre konfunderende patogener som ikke er følsomme for kolistin (f.eks. meticillinresistente Staphylococcus aureus).

vi innså at den sanne effekten av forstøvet kolistinbehandling ikke kunne vurderes nøyaktig på grunn av mangel på kontrollgruppe. Som med enhver retrospektiv studie, var det observerte antall dager til dokumentert mikrobiologisk utrydding, leukocytose normalisering og defervescens avhengig av hyppigheten av prøvetaking. Videre var de observerte kliniske utfallene (f. eks. leukocytose normalisering og defervescens) avhengig av andre sameksisterende infeksiøse prosesser. Til tross for det bekrefter vår erfaring tidligere saksrapporter at forstøvet kolistin kan være et levedyktig terapeutisk alternativ for lungebetennelse forårsaket AV MDR gram-negative bakterier. Det gir også støtte til anbefalingene i retningslinjene for behandling av nosokomial lungebetennelse . Større prospektive kliniske studier er berettiget for ytterligere å validere effekt og sikkerhet av forstøvet kolistinbehandling.

Bekreftelser

Potensielle interessekonflikter. V. H. T. har mottatt ubegrenset forskningsstipend Fra AstraZeneca og speaking honoraria Fra Elan Pharmaceuticals. Alle andre forfattere: ingen konflikter.