OBGYN Morgen Runder

Forhøyet blodtrykk under svangerskapet er et betydelig problem som påvirker så mange som 10% av svangerskap. I noen tilfeller er hypertensjonen eksisterende, mens den i andre utvikler seg i løpet av graviditeten. Noen ganger gjør det begge deler.

Normalt Blodtrykk Endres under Graviditet.

i løpet av midtre trimester faller blodtrykket (både systolisk og diastolisk) normalt under tidlig graviditet og prepregnancy nivåer. Ofte er det en utvidelse av pulstrykket (forskjell mellom systolisk og diastolisk nivå). Disse endringene er forbundet med signifikant reduksjon i perifer vaskulær motstand og en viss grad av av-shunting i livmor og intervilløst rom. Den reduserte perifere motstanden kompenseres av den relative takykardien som ofte finnes blant gravide kvinner.

i tredje trimester stiger blodtrykket vanligvis til omtrent pre-graviditetsnivåer. Forhøyninger betydelig høyere enn det regnes som unormale.

Hypertensjon

definisjonen av hypertensjon varierer, men en vanlig definisjon er vedvarende økning AV BP over 140/90. De fleste fødselsleger tror at hvis enten systolisk eller diastolisk trykk er forhøyet på en vedvarende basis, at hypertensjon eksisterer. Noen krever at begge blir forhøyet. Som en praktisk sak, i de fleste tilfeller av hypertensjon, er begge forhøyet.

diastolisk trykkhøyde er trolig den viktigste av de to, og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) i andre eller tredje trimester brukes av noen til å vurdere risiko. Som du husker, Er Det Gjennomsnittlige Arterielle Trykket en tredjedel avstanden fra det diastoliske trykket til det systoliske trykket. Dette kan uttrykkes matematisk ved å legge til to diastoliske trykk til systolisk trykk, og dividere totalen med tre.

KART = ((2 x diastolisk) + (systolisk))/3

I løpet av andre trimester, hvis gjennomsnittet av Alle Kart ? 90, er det en betydelig økt risiko for perinatal dødelighet, sykelighet og nedsatt føtal vekstdynamikk.

I løpet av 3. trimester, KART ? 105 indikerer og økt risiko

Kvinner med eksisterende hypertensjon står overfor økt risiko under graviditet for redusert livmorblodstrøm, preeklampsi og hvis ukontrollert, mors slag. Av disse grunner er det viktig at de med eksisterende hypertensjon behandles og følges på riktig måte under graviditet.

Toxemia Av Svangerskapet er et eldre begrep for preeklampsi og eklampsi.

den eneste forskjellen mellom preeklampsi og eclampsia er tilstedeværelsen av maternelle anfall i eclampsia.

dette er et klinisk syndrom preget av forhøyet blodtrykk, protein i urinen, væskeretensjon og økte reflekser. Det oppstår bare under graviditet og løser seg helt etter graviditet. Det ses oftest som kvinner nærmer seg full sikt, men det kan oppstå så tidlig som den 22.uken av svangerskapet. Årsaken er ukjent, men det forekommer oftere i:

• Kvinner som bærer sitt første barn
• Flerlingegraviditeter
• Svangerskap med overdreven fostervann (polyhydramnion)
• Yngre (<17) Og eldre (>35) kvinner
• Kvinner med svangerskapsdiabetes
• overvektige kvinner
• kvinner med pre-eksisterende hypertensjon, nyresykdom, og fosfolipid syndrom
• kvinner Med En Personlig eller familie historie av svangerskapsforgiftning

husk at blodtrykket normalt synker i løpet av midten trimester, og deretter stiger tilbake mot pre-graviditet nivåer. Noen ganger blir blodtrykket forhøyet. Vedvarende blodtrykk over 140/90 regnes som unormalt.

hvis, etter en nøye søk etter andre faktorer, den eneste abnormitet som har utviklet seg under svangerskapet er mild hypertensjon, dette kalles “Svangerskapshypertensjon” og anses mindre truende enn svangerskapsforgiftning.

Viktigere, de med svangerskapshypertensjon må ha BPs mindre enn 160/110, har ingen signifikant proteinuri, og ingen andre preeklampsi symptomer, tegn eller laboratoriefunn. Selvfølgelig må disse pasientene overvåkes nøye fordi noen av dem vil fortsette å utvikle de andre funnene som vi forbinder med den farligere preeklampsi.

for kvinner med pre-graviditet hypertensjon, en vedvarende forverring av deres hypertensjon enn pre-graviditet nivåer med 30 systolisk og 15 diastolisk er ofte brukt for å indikere mulig tilstedeværelse av super-pålagt preeklampsi.

La Oss Vurdere Diagnosen

Hypertensjon Og Protein i urinen er de to viktige funnene som brukes til å bekrefte diagnosen toksemi av graviditet.

Normale gravide kvinner kan miste opptil 200 mg protein i urinen om 24 timer. Hvis proteintap overstiger 300 mg om 24 timer, betraktes dette som proteinuri. Urin peilepinne analyse for protein måler bare et enkelt punkt i tid og reflekterer ikke nødvendigvis protein tap over 24 timer. Likevel, forutsatt gjennomsnittlig urinproduksjon på omtrent en liter om dagen, og konsekvent tap i løpet av 24-timers perioden, svarer en 1+ på en spoturin til 300 mg eller mer om 24 timer.

Ødem er en del av den klassiske beskrivelsen av preeklampsi, sammen med hypertensjon, proteinuri og økte maternelle reflekser. Noen, men ikke alle kvinner med preeklampsi demonstrere væskeretensjon (som dokumentert av ødem eller plutselig vektøkning over 2 pounds per uke). En viss mengde avhengig ødem er så vanlig blant gravide kvinner, at dets nærvær i seg selv ikke er særlig alarmerende. På samme måte bør fraværet av ødem hos en gravid kvinne med vedvarende forhøyet blodtrykk og signifikant proteinuri ikke frata deg fra å gjøre diagnosen preeklampsi. Diagnosen hengsler på tilstedeværelsen av vedvarende hypertensjon og signifikant proteinuri.

Noen, men ikke alle kvinner med toksemi vil demonstrere økte reflekser. Men alle er forskjellige, og stress kan også øke reflekser, så jeg stoler vanligvis ikke på nærvær eller fravær av clonus for å hjelpe meg med å gjøre diagnosen preeklampsi. Jeg tror den mest nyttige bruken av refleks testing er i en kvinne som allerede har blitt diagnostisert med preeklampsi. I denne pasienten vil alvorlighetsgraden av hennes refleksrespons (3-4+, eller til og med klonus) hjelpe meg med å måle hvor nær hun kan være å ha et eklamptisk anfall. Jo mer rask refleksene, mer fare for anfall.

De fleste kvinner med preeklampsi har ingen symptomer. Mange føler seg ganske bra og er forvirret om hvorfor alle rundt dem virker så bekymret. Blant de med symptomer er slike funn som:

• Hodepine, vanligvis frontal, men noen ganger occipital, smertestillende resistent.
• synsforstyrrelser, inkludert uskarphet og scotomata
• Verkende smerter i øvre høyre kvadrant, forårsaket av strekking av leverkapselen.

Årsak(Er) Til Preeklampsi

årsaken eller årsakene er ikke kjent. Noen vanlige assosiasjoner er første svangerskap, pre-eksisterende hypertensjon, blæremola, og de forhold som fører til overdistensjon av livmoren, slik som polyhydramnion og multippel svangerskap.

Fysiologisk viser kvinner med denne tilstanden perifer vaskulær spasme, noe som fører til skade på kapillærveggene og lekkasje av intravaskulære væsker i de ekstracellulære rom. På grunn av den noe nedsatt nyrefunksjon som følger med denne tilstanden, er serumkreatininnivået vanligvis beskjedent økt (> 1,0 mg%). Hemokonsentrasjon resulterer i en beskjeden økning i hemoglobin og hematokrit. Begge bidrar til en økning AV BUN, vanligvis > 12 mg%. Urinsyre er vanligvis > 5.5 mg% på grunn av økt produksjon i forbindelse med perifer vaskulær treghet.

la Oss vurdere Konsekvensene

preeklampsi, eclampsia og HEELP syndrom, er svært farlig, med potensielt alvorlige konsekvenser for både mor og foster. Blant disse er:

• Prematur fødsel
• Morkakeløsning
• Fødselskramper
• Redusert uteroplacental perfusjon
• føtal vekstrestriksjon
• Økt perinatal dødelighet
• maternal nyresvikt
• maternal disseminert intravaskulær koagulasjon (dic) Og blødning
• leversvikt
• mors slag

heldigvis er de fleste tilfeller av toksemi av graviditet milde, og de fleste av de mer alvorlige former behandles vellykket før de alvorlige konsekvensene kan utfolde seg. I noen alvorlige tilfeller vil selv tidlig diagnose og behandling vise seg mislykket i å unngå de mer alvorlige konsekvensene.

preeklampsi

Toxemia av svangerskapet er delt inn i to kategorier: preeklampsi og eclampsia. Forskjellen er tilstedeværelsen av anfall hos kvinner med eclampsia.

det kliniske forløpet av preeklampsi er variabelt. Noen kvinner viser et mildt, stabilt sykdomsforløp, med beskjedne forhøyninger av blodtrykk og ingen andre symptomer (mild preeklampsi). Andre viser en mer aggressiv sykdom, med forverring av både mors og føtal tilstand(alvorlig preeklampsi). Legg merke til at det ikke er “moderat” preeklampsi, bare mild og alvorlig.

med mild preeklampsi har pasienten mildt forhøyet blodtrykk, minst 140/90, men ikke så høyt som 160/110. Hun vil ha 1 + protein på urinprøvekontrollene, som representerer 24 timers produksjon på mellom 300 og 1000 mg. Hun kan eller ikke har ødem og økte reflekser.

med alvorlig preeklampsi, vil hun ha minst ett ekstra funn utover de forventede funnene for preeklampsi. Disse tilleggsfunnene inkluderer symptomene på øvre magesmerter, alvorlig hodepine og synsforstyrrelser. Ytterligere funn inkluderer laboratorietester som viser redusert urinmengde (mindre enn 500 ml på 24 timer), reduserte blodplater (mindre enn 100 000 per ml) økt kreatinin, økt urinsyre og økte leverenzymer AV ALAT og ASAT.

den endelige behandlingen av preeklampsi er levering.

hastigheten av levering avhenger av fosterets svangerskapstid, fostrets status og alvorlighetsgraden av morens sykdom.

Alvorlig preeklampsi krever vanligvis akutt levering (innen timer) mer eller mindre uavhengig av svangerskapslengde. I denne situasjonen vil risikoen for alvorlige komplikasjoner (plasentabrudd, vekstrestriksjon, leversvikt, nyresvikt, blødning, koagulopati, anfall, død) generelt ha forrang over fosterets fordel ved å forlenge graviditeten. Induksjon av arbeidskraft er foretrukket, med mindre mors tilstand er så tynn og livmorhalsen så ugunstig at keisersnitt er berettiget.

i mildere tilfeller, spesielt hvis det er fjernt fra termin eller med ugunstig livmoderhals, kan behandlingen variere fra sykehusinnleggelse med tett observasjon til initial stabilisering etterfulgt av induksjon av arbeidskraft etter preparering av livmorhalsen i løpet av flere dager. I de mildeste, utvalgte tilfellene kan poliklinisk behandling vurderes med nøye overvåking av mors og føtal tilstand.

Magnesiumsulfat

tradisjonelt har magnesiumsulfat (MgSO4) blitt brukt til å behandle preeklampsi. Magnesiumsulfat, i høye doser, er en rimelig effektiv anti-konvulsiv, mild antihypertensiv og mild vanndrivende. Mens andre agenter kan være mer potente i hvert av disse individuelle områdene, kombinerer ingen alle tre av disse funksjonene i et enkelt stoff. Verdens erfaring med magnesiumsulfat for å behandle preeklampsi er omfattende, og disse unike egenskapene gir betydelig trygghet ved å bruke den i disse kliniske innstillingene. Magnesiumsulfat er GITT IM, IV ELLER begge deler. Alle er rimelig effektive for å forebygge anfall. Fordi risikoen for eclampsia fortsetter etter levering, fortsetter MgSO4 ofte i 24 til 48 timer etter levering.

• Magnesiumsulfat 10 g i en 50% løsning, en halv (5 gm) IM, injisert dypt inn i hver øvre ytre rumpekvadrant. Hver 4. time deretter Injiseres Magnesiumsulfat 5 gm IM i vekslende skinker. Gjentatte injeksjoner blir utsatt hvis patellarreflekser er fraværende. Fordi disse injeksjonene er smertefulle, blir 1 ml 2% lidokain noen ganger tilsatt magnesium. Denne tidsplanen gir terapeutiske nivåer av magnesium (4-7 meq/L)
• FORDI im magnesiumsulfat ikke i utgangspunktet oppnår sine terapeutiske nivåer i 30 til 45 minutter, i tilfeller av alvorlig preeklampsi, KAN EN IV bolus av magnesiumsulfat tilsettes. 4 gm magnesiumsulfat som en 20% løsning kan gis sakte over minst 5 minutter, etterfulgt AV IM-injeksjonene beskrevet ovenfor.
• Magnesiumsulfat 4 gm IV, sakte, over minst 5 minutter, etterfulgt av 2 GM IV / time. Noen foretrekker en høyere startdose på 6 gm.

terapeutisk margin (avstand mellom effektiv dose og toksisitet) er relativt tynn med magnesiumsulfat, så noen forholdsregler må tas. Hvis magnesiumnivået er subterapeutisk, vil pasienten fortsatt være sårbar for anfall. Hvis magnesiumnivåene er for store, er det alvorligste problemet respiratorisk depresjon (forekommer rundt 10 meq / L) og åndedrettsstans (forekommer ved > 12 meq/L). Kardiovaskulær kollaps forekommer ved nivåer over 25 meq / L. Magnesiumnivåer kan måles i en sykehusinnstilling, med et målområde på mellom 5 og 8 meq / L. Klinisk ledelse fungerer også bra og er ikke-invasiv.

patellarrefleksene (kne-jerk) forsvinner når magnesiumnivåene stiger over 10 meq / L. Periodisk kontroll av patellarrefleksene og tilbakeholdelse Av MgSO4 hvis reflekser er fraværende, vil vanligvis holde pasienten borte fra åndedrettsstans. Dette er spesielt viktig hvis nyrefunksjonen er svekket (som det ofte er i alvorlig preeklampsi) siden magnesium ryddes helt av nyrene.

på samme måte oppstår respiratorisk depresjon før åndedrettsstans, slik at pusten kan overvåkes og magnesium holdes tilbake hvis pusten er mindre enn 12 puste/minutt.

til Slutt, siden magnesium utskilles i urinen, bør nyresvikt oppstå, vil en uendret dose magnesium sannsynligvis føre til hypermagnesemi. Så lenge urinutgangen overstiger 100 ml om 4 timer, er det ikke nødvendig med modifikasjon av magnesium på grunnlag av nedsatt nyrefunksjon.

ved respirasjonsstans eller alvorlig respirasjonsdepresjon kan effekten Av mgso4 raskt reverseres ved administrering av kalsium. Den favoriserte dosen Av Kalsiumglukonat (Ca++) er 1 gm IV over 5 minutter. Dette bør bare gis i tilfelle livstruende depresjon, fordi mildere former for hypermagnesemi effektivt kan kontrolleres ved å redusere magnesiumdosen. Forstå at når du plutselig reverserer effekten av magnesium, fjerner du også den beskyttende haloen mot anfall.

HVIS BP er vedvarende større enn 160/110, er et antihypertensivt middel vanligvis gitt for å senke BP til nivåer nærmere 140/90. Det finnes en rekke vanlige midler som brukes til dette formålet:

• Labetalol 20 mg IV MED en annen 20 mg hvert 10. minutt til en maksimal dose på 300 mg. Oppfølgingsdosene kan økes opp til 80 mg om gangen.
• Nifedipin 30 mg (Vedvarende Frigjøring) oralt en gang daglig. Kan økes til 60 mg en gang daglig.
• Hydralazin 5-10 mg IV hver 15-20 minutter.

uansett medisinering, prøv Å ikke slippe trykket for langt (under en diastolisk på 90) da livmorperfusjon kan bli kompromittert.

La oss snakke en stund Om Eclampsia

Eclampsia betyr at en tidligere preeklamptisk pasient opplever maternelle anfall.

disse toniske/kloniske episodene varer i flere minutter og kan resultere i bite lacerations av tungen. Under kramper stopper mors pust og pasienten blir blå på grunn av det desaturerte hemoglobin i blodet. Når angrepet slutter, gjenopptar hun gradvis pusten og fargen kommer tilbake. Vanligvis vil hun forbli comatose i varierende lengder av tiden. Hvis kramper er hyppige, vil hun forbli comatose gjennom hele. Hvis det er sjeldent, kan hun bli opphisselig mellom angrep. Hvis ubehandlet, kan kramper bli hyppigere, etterfulgt av mors død. Under gunstigere omstendigheter oppstår utvinning.

Eclampsia bør aggressivt behandles med magnesiumsulfat, etterfulgt av rask levering, som ofte krever keisersnitt. Hvis kramper vedvarer til Tross For MgSO4, bør Du vurdere Valium 10 mg IV push.

det er viktig å huske at det kan være andre årsaker til anfall hos gravide kvinner, blant annet slag, hypoksi, blødning, ulovlig narkotikabruk, hjernesvulster, infeksjon og en rekke metabolske forstyrrelser.

under et eklamptisk anfall vil føtal hjertefrekvens typisk reagere med bradykardi, som varer 3 til 5 minutter, etterfulgt av en reaktiv takykardi med redusert variabilitet og sporadisk retardasjon. Mens urolig å se, disse endringene vil vanligvis løse med retur av mors oksygenering og placenta perfusjon. Av og til oppstår en morkakeløsning i forbindelse med eklamptisk anfall og i disse tilfellene, fosterets hjertefrekvens unormalt ikke klarer å løse, spørre hensynet til umiddelbar levering.

DET ER OGSÅ HELLP-Syndromet, H-E-L-L-P

HELLP-Syndromet er preget Av:

• Hemolyse (H)
• Forhøyede Leverenzymer (EL)
• Lave Blodplater (LP)

denne alvorlige tilstanden er forbundet med alvorlig preeklampsi og behandlingen er lik … levering med profylakse mot maternelle anfall.

i tillegg kan disse pasientene trenge blodplatetransfusjoner, spesielt med blodplatetall godt under 50 000. Til tross for dette er oozing ofte et pågående problem til HELLP-syndromet gradvis avkjøles.

I Motsetning til preeklampsi, kan pasienter med HELLP syndrom fortsette å oppleve kliniske problemer i dager til uker eller måneder.

HVIS HELLP-syndromet er mildt, kan DET gradvis løse spontant, men mer alvorlige former krever ofte intensiv, langvarig omsorg for å oppnå et gunstig utfall.