Operative Utfall For Cervikal Degenerativ Sykdom: En Gjennomgang Av Litteraturen
Sammendrag
til dags dato ble det utført flere studier for å finne hvilken prosedyre som er bedre enn de andre for behandling av cervikal myelopati. Målet med kirurgisk behandling bør være å dekomprimere nerver, gjenopprette justeringen av ryggvirvlene og stabilisere ryggraden. Følgelig kan behandling av cervical degenerativ sykdom deles inn i dekompresjon av nerver alene, fiksering av nakkesøylen alene, eller en kombinasjon av begge. Posterior tilnærminger har historisk vært ansett som trygge og direkte metoder for cervical multisegment stenose og lordotisk cervical justering. På den annen side er anterior tilnærminger indisert for pasienter med cervikal kompresjon med fremre faktorer, relativt kortsegmentstenose og kyphotisk cervikal justering. Nylig er posterior tilnærming mye brukt på flere cervical degenerative sykdommer på grunn av utviklingen av ulike instrumenter. Selv om det var posterior tilnærming eller anterior tilnærming, ville hver ha sin komplikasjon. Det er ingen Klasse i ELLER II bevis som tyder på at laminoplastikk er bedre enn andre teknikker for dekompresjon. Imidlertid Har Klasse III bevis vist ekvivalens i funksjonell forbedring mellom laminoplasty, anterior cervical fusion, og laminectomy med arthrodesis. I dag har hver kirurg en tendens til å velge hver metode ved å evaluere pasientens kliniske forhold.
1. Innledning
Cervikal degenerativ sykdom kan resultere i manifestasjoner forskjellig fra degenerativ sykdom i ekstremiteter. Den cervical vertebrae inneholder ryggmargen; kompresjonen ved hjelp av forverret cervikal ryggrad kan føre til en generalisert debilitet som noen ganger kulminerer i tetraparese samt betydelig smerte. Når symptomene ikke reagerer på konservativ behandling, vurderes kirurgisk behandling. Målet med kirurgisk behandling bør være å dekomprimere nerver, gjenopprette justeringen av ryggvirvlene og stabilisere ryggraden. Følgelig kan behandling av cervical degenerativ sykdom deles inn i dekompresjon av nerver alene, fiksering av nakkesøylen alene eller en kombinasjon av begge. I tillegg kan den deles inn i fremre eller bakre prosedyrer når det gjelder tilnærming til livmoderhalsen.
formålet med dette papiret er å gjennomgå funksjonene i operativ behandling av cervical degenerativ sykdom og skissere fordeler og ulemper ved hver tilnærming og teknikk.
2. Posterior Tilnærming
Posterior tilnærminger har historisk vært ansett som sikre og direkte metoder for cervikal kompresjon myelopati med gunstige kliniske utfall uten dødelige komplikasjoner. Generelt er bakre tilnærminger indisert for pasienter med cervikal kompresjon med bakre faktorer, multisegmentstenose og lordotisk cervikal justering.
2.1. Cervikal Laminektomi
Laminektomi har vært en vanlig standard bakre prosedyre. Store case-serier fra 1960-og 1970-tallet og tidligere har støttet bruken av denne teknikken. For tiden er laminektomi fortsatt som en levedyktig vurdering for kirurgisk behandling av cervikal myelopati.
studiene gjennomgikk erfaringer med laminektomi for cervikal spondylotisk myelopati beskrevet suksessrater fra 42 til 92% . På den annen side har kulminerende resultater økt kritikk om denne prosedyren. Cervical laminectomy er effektiv for å dekomprimere cervical cord; men det ofrer bakre komponenter av cervicalcolumna. I sin tur rapporterte en rekke studier utviklingen av postoperativ kypose og ustabilitet i livmoderhalsen. Disse studiene antydet at forekomsten av postlaminektomi kyphos varierte fra 14 til 47% .
en annen postoperativ bekymring etter cervikal laminektomi er postoperativ laminektomi membran. Dannelsen av en postlaminektomi membran har blitt postulert av forfattere i de fleste laminektomi vurderinger og kliniske serier . I en rekke pasienter som gjennomgår reoperasjon etter cervikal laminektomi, rapporterte Herkowitz imidlertid at postlaminektomimembranen ikke komprimerer ryggmargen og nerverøttene. Til tross for de utbredte referansene til en postlaminektomimembran, er det ingen bevis for at en slik lesjon har noen klinisk betydning hos mennesker som gjennomgår laminektomi, og det er heller ikke tegn på klinisk forverring sekundært til en postlaminektomimembran i litteraturen .
Mange forfattere har forsøkt å sammenligne ulike prosedyrer for kirurgisk behandling av cervical myelopati. Matsunaga et al. rapportert postoperativ kyfose hos 34% av pasientene i laminektomigruppen sammenlignet med 7% i laminoplastigruppen.
selv om postlaminektomi kyphos ofte kan observeres radiografisk, er det mindre klart hvordan det relaterer seg til utviklingen av kliniske symptomer. Hittil har ingen studie klart vist et forhold mellom postlaminektomi kyphos og forverring av pasientens livskvalitet . Samlet ser det ut til at laminektomi hos utvalgte pasienter sammenligner gunstig med alternative strategier.
2.2. Cervikal Laminoplastikk
Cervikal laminoplastikk ble beskrevet på 1970-tallet som et alternativ til laminektomi hos pasienter med cervikal myelopati . Laminoplasty tillater utvidelse av livmorhalskanalen med multisegmenter samtidig som det opprettholdes et dorsal laminær deksel, som forhindrer utvikling av postlaminektomi membrandannelse og / eller postoperativ kyphotisk deformitet. Flere teknikker for laminoplastikk, som “åpen dør”, midtlinjen “fransk-vindu “og” Z-plasty ” teknikker er etablert; men det er ingen statistisk forskjell på postoperativt utfall blant disse teknikkene .
Mange studier har vist effektiviteten av laminoplastikk. Selv om det finnes en rekke skalaer for vurdering av nevrologisk funksjon, forfatterne av de fleste serier brukt Japan Orthopaedic Association (JOA) scoring system siden laminoplasty ble utviklet I Japan som et alternativ til laminektomi . VED Å bruke joa scale score var gjennomsnittlig utvinningsgrad 55 til 65%. Flere studier bekreftet klinisk forbedring opprettholdt over 5 og 10 år . Den funksjonelle forbedringen etter laminoplastikk kan være begrenset av varighet av symptomer, alvorlighetsgrad av stenose, alvorlighetsgrad av myelopati og dårlig kontrollert diabetes som risikofaktorer . Det er motstridende bevis på pasientens alder med en studie som citerer alder som en risikofaktor, men de andre viser ikke dette resultatet.
Laminoplasty har vært assosiert med redusert bevegelsesområde (ROM) av cervicalcolumna ; men det har ikke alltid tilkjennegitt dårlig utfall. Faktisk, Kihara et al. rapportert at gjennomsnittlig JOA skala score av pasienter med cervical myelopati betydelig forbedret ved laminoplasty, MENS ROM av nakkesøylen redusert fra 36,9 til 29,1. Saruhashi og kolleger gjennomgikk 30 pasienter som gjennomgikk” fransk-vindu ” laminoplastikk for cervikal spondylotisk myelopati. Pasientene ble fulgt opp i 5 år, OG JOA scale score forbedret seg betydelig fra et preoperativt gjennomsnitt på 8,8 til et postoperativt gjennomsnitt på 11,9. Samtidig ble justeringen forverret i noen (tap på 12,5 grader) og stabilisert i andre (gevinst på 1,1 grader). Ved å sammenligne disse 2 gruppene observerte forfatterne ingen signifikant forskjell I gjennomsnittlig JOA skala score. Shiraishi et al. sammenlignet hoppe laminectomy til åpen dør laminoplasty for behandling av cervical myelopati. DET er ingen signifikant forskjell i DISSE gruppene når DET gjelder JOA scale score recovery med minimum 2 års oppfølging, MENS ROM var 98% bevart i skip laminectomy-gruppen sammenlignet med 44% i laminoplasty-gruppen.
som en av komplikasjonene ved posterior tilnærming (laminektomi og laminoplastikk), er nuchal og skulder smerte (såkalt aksial smerte) rapportert. Postoperativ aksial smerte ble observert 5,2 til 61,5% . For å forhindre denne komplikasjonen ble flere modifikasjoner forsøkt. Bevaring av muskulær tilknytning Til C2, restaurering av ligamentum nuchae og bevaring av dets tilknytning Til C6 Eller C7 er rapportert . Følgelig kan disse endringene redusere postoperativ sever aksial smerte.
som en annen relativt hyppig komplikasjon etter cervikal dekompresjonskirurgi, er det rapportert om postoperativ transient segmental motor parese på en øvre lem . Blant postoperative segmental motor palsies som stammer Fra C5-C8 monosegmental eller multisegmental lesjon, C5 segmental parese er den vanligste kjent som ” C5 parese.”Forekomsten Av C5 parese har blitt rapportert tidligere med gjennomsnittet på 4,6%, varierte fra 0% til 30,0% . For å unngå denne komplikasjonen har patomekanismer for denne lammelsen og/eller et utvalg av kirurgiske prosedyrer blitt diskutert andre steder . Flere faktorer som lokal reperfusjonsskade i ryggmargen , overdreven bakre skift i ryggmargen og tethering av nerveroten har vært involvert i denne paresen; men kontroverser forblir fortsatt, og gullstandardprosedyre for forebygging Av C5 parese er ikke fastslått ennå.
I Samsvar med cervikal laminektomi har utviklingen av postoperativ kypose etter cervikal laminoplastikk blitt rapportert . Det var imidlertid sjeldnere enn cervikal laminektomi. Faktisk ble forekomsten av postoperativ kypose etter laminoplastikk rapportert 2-28%, mens laminektomi var 14-47% .
2.3. Cervikal Laminektomi / Laminoplastikk Med Fusjon
Laminektomi/laminoplastikk har vært den tradisjonelle og sikkerhetsprosedyren for å dekomprimere ryggmargen hos pasienter med cervikal myelopati. På den annen side, på grunn av bekymring over forverring fra de langsiktige effektene av resulterende segmental ustabilitet og/eller kyphos, har alternativ til cervikal laminektomi/laminoplastikk blitt utviklet. Laminektomi / laminoplastikk med posterior fusjon muliggjør utvidelse av bakre kanal og spinal stabilitet. Denne modifikasjonen unngår teoretisk problemer forbundet med laminektomi/laminoplastikk alene. Videre, med utviklingen av interne fikseringsanordninger, kan det tillate reduksjon av kyphos til lordose, og dermed utvide indikasjoner på bakre ryggradskirurgi ved behandling av myelopati. Flere studier støtter bruk av laminektomi / laminoplastikk med fusjon for behandling av cervikal myelopati . Det har blitt rapportert at 70-95% av pasientene viser postoperativ nevrologisk forbedring.
teknikken for fusjon har utviklet seg. I utgangspunktet ble det utført med posterolateral beintransplantasjon i laminoplasty troughs og / eller i fasetter. Dokumentasjon av fusjon suksess var utilstrekkelig i alle studier, men det syntes å være høy forekomst av feil. Bruken av laterale massetråder, skruestang eller skrueplatekonstruksjoner resulterte teoretisk i mer stabile konstruksjoner og høyere fusjonssuksess. På den annen side har komplikasjoner relatert til feilplasserte skruer, hardvarefeil med tap av justering, radikulopati, skruefeil og behovet for gjentatt operasjon blitt rapportert .
2.4. Cervikal Laminoforaminotomi
den første dokumenterte beskrivelsen av kirurgisk behandling av en herniated cervical plate var Ved Spurling og Scoville, som ga en beskrivelse av en bakre tilnærming til cervical ryggraden for behandling av en herniated cervical plate via en laminoforaminotomi prosedyre. Denne beskrivelsen av laminoforaminotomi predated de første rapportene om anterior cervical discectomy Av Clowrd Og Smith Og Robinson med 10 år. Posterior laminoforaminotomi anbefales som et kirurgisk behandlingsalternativ for symptomatisk cervikal radikulopati som skyldes enten en myk lateral skiveforskyvning eller spondylose med resulterende foraminal stenose forårsaket enten av en herniated plate, osteofyt eller begge deler. Fordeler med bakre laminoforaminotomi inkluderer sparing av bevegelsessegmentet. Videre er det den teoretiske fordelen at tilstøtende segmentskivedegenerasjon, som blir stadig mer anerkjent etter anterior cervical fusion, er usannsynlig å forekomme hos pasienter som gjennomgår laminoforaminotomi. Flere studier støtter bruk av laminoforaminotomi for behandling av cervikal radikulopati . De viser konsekvent at 75-98% av pasientene viser postoperativ nevrologisk forbedring. Ytterligere kirurgi for tilbakevendende rotsymptomer ble utført på ca. 6% .
3. Anterior Approach
generelt er anterior approaches indisert for pasienter med cervikal kompresjon med fremre faktorer, relativt kortsegmentstenose uten spinalkanalstenose i andre regioner og kyphotisk cervikal justering.
3.1. Anterior Cervical Interbody Fusion
den mest siterte teknikken for anterior discectomy og fusion er den som Er beskrevet Av Emery et al. . Dekompresjon innebærer fjerning av den myke platen og / eller osteofyten fra de komprimerte nevrale elementene, slik at de ikke lenger påvirker nerver. Restaurering av justering av cervicalcolumna inkluderer restaurering av diskplass høyde og nevrale foraminal høyde samt normal vinkel mellom ryggvirvlene. Stabilitet innebærer eliminering av bevegelse av bevegelsessegmentet. Derfor kan en fusjonsteknikk brukes, forutsatt at den inneholder en strukturell støtte for å erstatte platen, og at en stabil fusjon av ryggvirvlene er anskaffet.
populasjonen av den fremre tilnærmingen for diskektomi og fusjon har økt fordi denne tilnærmingen unngår eksponering av ryggraden og resulterer i mindre bløtvevskader .
den vanlige kirurgiske teknikken for å behandle cervikal spondylotisk myelopati er fjerning av den skadede platen(e) og / eller osteofyt med beintransplantasjon. Fusjonsraten for fusjoner på ett nivå varierte fra 89 til 99% og for fusjoner på to nivåer varierte fra 72 til 90% . Disse studiene beskrev suksessrater fra 75 til 96% for enkelt – eller dual-level fusjoner. For fusjoner på flere nivåer ble fusjonshastigheten redusert sammenlignet med fusjoner på enkelt – eller dobbeltnivå . Suksessraten for flernivåfusjoner varierte fra 60 til 88% .
de hyppigst rapporterte problemene inkluderer postoperativ smerte, sårhematom, infeksjon, bekkenfraktur, nerveparese og kronisk smerte på donorstedet med en forekomst på gjennomsnittlig 2,4% . I en studie som spesifikt så på smerter i donorstedet, klaget ikke mindre enn 90% av pasientene om smerter i donorstedet . Derimot er det ikke nødvendig å være oppmerksom på donorsted smerte ved bruk av interbody bur. De gir innledende stabilitet, og ved å fylle diskplass, krever mindre strukturelle bein pode. Men når vi ser på fusjonsrater, er iliac crest autograft bedre enn interbody bur .
tilstøtende skivedegenerasjon etter fremre cervikal interkroppsfusjon er også en relativt vanlig komplikasjon. Forekomsten av tilstøtende skivedegenerasjon etter cervikal fremre cervikal interkroppsfusjon er rapportert som 11-33% . Pasient-forårsaket symptomatisk tilstøtende diskdegenerasjon krever noen ganger ekstra kirurgi på livmoderhalsen. I langtids oppfølgingsstudier er frekvensen av revisjonskirurgi rapportert å være 6,3–16,9% . Hilibrand et al. rapportert At c5-6 og C6-7 plater hadde en høy risiko for symptomatisk anterior plate degenerasjon etter cervical anterior cervical interbody fusion. Komura et al. beskrevet at anterior plate degenerasjon forekom sjeldnere blant pasienter I Hvem C5-6 Og C6-7 ble smeltet enn blant dem I Hvem C5 – 6 Eller C6-7 var igjen på et tilstøtende nivå.
4. Cervical Disc Artroplasty
det første papiret relatert til cervical disc artroplasty ble publisert i 2002 . Den teoretiske fordelen med artroplastikk bør være at rekonstruksjon av en mislykket intervertebral plate med funksjonell skiveprotese. Denne teknikken bør bevare bevegelsessegmentet; dermed beskytte de tilstøtende nivåskivene fra de unormale spenningene som er forbundet med fusjon. Siden 2002 har resultatene fra flere Rcter blitt publisert. I alle Disse Rctene uttalte talsmennene for cervical plate artroplastikk at begrunnelsen var å redusere sannsynligheten for tilstøtende segment degenerasjon . Ingen studier har imidlertid spesifikt sammenlignet utfallet med anterior disc degeneration etter cervikal plate artroplastikk eller fusjon, og det er ingen kliniske tegn på reduksjon i anterior disc degenerasjon ved bruk av cervikal plate artroplastikk .
5. Sammendrag
til dags dato ble det utført flere studier for å finne hvilken prosedyre som er bedre enn de andre for behandling av cervikal myelopati. Laminoplastikk ble sammenlignet med andre teknikker i flere studier. Wada et al. sammenlignet subtotal corpectomy til åpen dør laminoplasty. JOA-skårene ble bedre i begge gruppene, men forekomsten av moderate eller alvorlige smerter var større med laminoplastikk, OG ROM ble bedre bevart med corpectomy. Yonenobu et al. rapportert på 83 pasienter som gjennomgikk fransk-vindu laminoplastikk og 41 som gjennomgikk anterior cervical fusion. JOA-skårene forbedret seg i begge gruppene, men komplikasjonene var høyere med fremre cervikal fusjon på grunn av graftkomplikasjoner. Gjennomgang av den nåværende, peer-reviewed litteraturen løste ikke om en anterior eller en posterior kirurgi ville ha bedre kort – og langsiktige resultater .
Det er ingen klasse i ELLER II bevis som tyder på at laminoplasty er bedre enn andre teknikker for dekompresjon. Imidlertid Har Klasse III bevis vist ekvivalens i funksjonell forbedring mellom laminoplasty, anterior cervical fusion, og laminectomy med arthrodesis .
i Dag har hver kirurg en tendens til å velge hver metode ved å evaluere pasientens kliniske forhold.
