Oversikt Over Tekniske Og Kostnadsmessige Hensyn I Komplekse Perkutan Koronar Intervensjon

mens bredden av prosessuelle tilbud i intervensjons cardiology (IC) har eksponentielt utvidet de siste fire tiårene til å omfatte hjerte strukturelle, perifer arteriell og venøs intervensjoner, perkutan koronar intervensjon (PCI) forblir i kjernen av feltet, regnskap for den største andelen av terapeutiske kateter-baserte prosedyrer utført AV IC utøvere I USA. FRA OG med den historiske serien av koronar angioplastier utført Av Dr Andreas Grü I 1977, HAR PCI stadig avansert i sitt bruksområde og tekniske raffinement.1,2 Kort tid Etter at landemerkeprosedyrene ble utført og rapportert På Årlige Vitenskapelige Økter Av American Heart Association i 1977, ble ET perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA) register etablert Ved National Heart, Lung And Blood Institute (NHLBI) for å spore utvidelsen, fremdriften og resultatene av denne thenfledgling-prosedyren.3,4 Dorros og kolleger rapporterte om kliniske utfall og komplikasjoner hos de første 1500 pasientene som gjennomgikk PTCA I USA (September 1977 til April 1981).5 frekvensen AV PTCA-suksess var 63 % på den tiden, og frekvensen av store peri-prosedyrekomplikasjoner (hjerteinfarkt, akuttoperasjon eller dødsfall på sykehus) var 9,2 % med frittstående dødelighet på 1,1 % (0,85% hos pasienter med single vessel sykdom; 1,9% hos de med multivessel sykdom).5 Selv i de aller tidligste PTCA erfaring, lesjon kompleksitet og presentere skarphet forutsigbart påvirket kliniske utfall, et tema som har gjennomført til moderne PCI.

Utviklingen Av Komplekse Perkutan Koronar Intervensjon
en fersk publikasjon Fra NHLBI-sponset PTCA Og Dynamiske registre belyser tidsmessige trender I PCI spenner over flere tiår og flere teknologiske epoker som har gått siden opprinnelsen til prosedyren. Spesielt dokumenterte rapporten inngangen til feltet i kliniske og prosessuelle scenarier som faller under rubrikken for kompleks PCI.6 i løpet av 20-årsperioden som ble studert, ble SISTNEVNTE PCI-kohorter karakterisert av større andeler av lesjoner med trombus eller kalsium og pasienter med flere medisinske komorbiditeter sammenlignet med den opprinnelige PTCA-kohorten. Innenfor de fem påfølgende Dynamiske Registerbølgene som ble studert (1997-2006), en periode som var kjent for adopsjon av atherektomi, trombektomi, kutting/scoring ballongangioplastikk og rutinemessig bruk av bare metallstenter (BMS) og senere drugeluting stenter (DES), intervenerte andelen American College Of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Type C lesjoner på grew. Selv om innledende teknisk suksessrate var angivelig høy, utgjorde lesjoner med markører for kompleksitet, som bifurkasjonssykdom, ostial plassering, forkalkning og total okklusjon, en betydelig andel (9-36 %) av pasientene som trengte gjentatt PCI innen 30 dager etter indeksintervensjonen. Andre forskere har uavhengig bekreftet i samtidige datasett at komplekse PCI (lesjoner som viser trombus, forkalkning, bifurkasjon eller ostial plassering, kronisk okklusjon), også var forbundet med økt sykehus-og 1-års dødelighet sammenlignet med PCI av enklere lesjoner.7 To store studier har nå vist at offentlig rapportering AV PCI-utfall tilsynelatende påvirker atferds-og saksvalgsvalgene til IC-operatører, noe som tyder på at operatører kan avvike fra komplekse tilfeller de tror vil føre til dårligere utfall.8,9 disse dataene gir innsikt i nyanserte og til tider motstridende hensyn som faktor i saksvalg og strategi for komplekse PCI. Heldigvis har slike hensyn ikke hindret utviklingen AV PCI-teknikker og teknologier som har fortsatt å blomstre, drevet av vitenskapelig innovasjon og det kliniske behovet for minimalt invasive løsninger på den økende byrden av avansert hjertesykdom. Uthevet nedenfor er valgt prosedyre og kostnadshensyn i komplekse PCI undergrupper med særlig fokus på bifurcation sykdom, som representerer en vanlig oppstått, teknisk utfordrende, og godt studert kompleks lesjon undergruppe.

Tabell 1: Faktorer Som Påvirker Lesjonskåringen I SYNTAKSSCOREN

Figur 1: Duke / ICPS (SYNTAKS) Og Medina Bifurcation Klassifikasjonssystemer

Landskap Av Moderne Perkutan Koronar Intervensjon Og Utfordringer Knyttet Til Spesifikke Lesjon Sett
Det som begynte som enkel ballong dilatasjon av enkelt, de novo koronar lesjoner har utviklet seg til utallige varianter på temaet komplekse koronar intervensjon, de fleste involverer implantasjon av EN ELLER FLERE DES og en betydelig andel utnytte tilleggsutstyr FOR PCI veiledning og optimalisering. Faktisk er 60% eller mer AV DES brukt i USA implantert i en ‘off-label’ kapasitet (i FORM AV US Food And Drug Administration merking), ofte i sammenheng med de komplekse koronare lesjonene beskrevet nedenfor eller for pasienter med betydelige medisinske komorbiditeter.10-12 det nevner at mens komplekse PCI-undergrupper florerer i klinisk praksis, mangler en jevnt vedtatt definisjon for kompleks kranspulsårssykdom (CAD) i kardiovaskulær litteratur. Lesjonskåringsskjema som prospektivt validert Synergi mellom PCI med TAXUS™ og Cardiac Surgery (SYNTAKS) score gir verdifull veiledning for beslutningen om å gripe inn og strategien for perkutan intervensjon.13 I SYNTAKS score (www.syntaxscore.com), som inkorporerer aspekter av mange eksisterende scoring systemer, additive eller multiplikative numeriske verdier er tildelt via en datastyrt algoritme til hver obstruktiv lesjon bemerket, basert på dominans, antall lesjoner, segmenter involvert per lesjon, og seks ekstra grupper av spørringer knyttet til lesjon egenskaper (Se Tabell 1).13 DEN totale SYNTAKSSCOREN representerer summen av de enkelte lesjonene og har prognostisk verdi uavhengig av medisinsk komorbiditet og andre pasientspesifikke beregninger. I SYNTAX-studien, som tilfeldig tildelte 1,800-pasienter med multivessel eller venstre hovedkoronararterie (lmca) sykdom til koronar arterie bypass graft (CABG) kirurgi versus PCI MED DES, viste høyere score dårligere utfall med multivessel PCI.13-15

Utfordringer i moderne kateterbasert TERAPI for CAD stammer vanligvis fra en eller flere av følgende faktorer: omfang, alvorlighetsgrad, fordeling og karakteristikker av koronarlesjonene, antall syke fartøy, LMCA-involvering, presentasjonsstyrke og prosessorisk haster, byrde av iskemi, hemodynamikk/ventrikulær funksjon og medisinske komorbiditeter. Spesifikke lesjonssett som er forbundet med lavere forekomst av prosedyresuksess og høyere forekomst av tilbakefall eller større uønskede hjertehendelser (MACE) inkluderer multivessel sykdom, ubeskyttet LMCA sykdom, fibrocalcific eller undilatable lesjoner, kroniske totale okklusjoner, degenerert saphenøs vene pode lesjoner, trombotiske lesjoner, hemodynamisk ustabile pasienter, og bifurcation / trifurcation sykdom. Brede tekniske hensyn som er relevante for hver av disse lesjonsundertyper er oppsummert I Tabell 2, med bifurcation sykdom også omtalt nedenfor i større detalj. I en PUBLISERT DYNAMISK REGISTER PCI erfaring som predated advent AV DES, de fleste (55,1 %) av forsøk lesjoner oppfylt minst ett av de nevnte kriteriene for kompleksitet med over en fjerdedel av lesjoner som viser to eller flere komplekse egenskaper.7 På Samme måte, etter introduksjonen AV DES I USA i 2003, fant etterforskere fra HENDELSESREGISTERET (Evaluering Av Legemiddelutstenter og Iskemiske Hendelser) at flertallet (60,2 %) av intervenerte lesjoner oppfylte ENTEN acc / AHA B2 Eller C-lesjonskriterier.16 En stor andel AV MODERNE PCI-prosedyrer påberoper seg derfor en viss grad av teknisk kompleksitet. Selv om det er utenfor omfanget av denne artikkelen for å diskutere hver av de nevnte komplekse lesjonsundertyper i detalj, er det nok å si at verktøy og validerte strategier for tiden eksisterer for hvert scenario som er oppført. Det påhviler operatøren å takle kompleks sykdom i kateteriseringslaboratoriet, for å få intim kjennskap til disse dataene og tekniske strategiene.

Tabell 2: Tekniske Hensyn Som Er Relevante For Ulike Komplekse Lesjonsundertyper

Bifurcation Disease—Klassifisering Og Perkutane Terapeutiske Alternativer
Innenfor spekteret av komplekse koronarlesjoner som kan nås AV PCI, fortjener bifurcation disease spesiell vurdering som det oppstår ofte, og står for 15-25 % Av PCIs i noen serier, og har vært forbundet med høyere enn gjennomsnittlig teknisk kompleksitet og lavere suksessrate.7,17,18 Optimal perkutan behandling av bifurkasjonssykdom styres av en omfattende undersøkelse av benk og klinisk undersøkelse med tilgjengelige data som bærer ut de potensielle konsekvensene av uhensiktsmessig behandling, som restenose og/ eller trombose av ett eller begge involverte fartøy. Flere bifurcation klassifikasjonssystemer har blitt utviklet med felles mål om å avklare optimal intervensjonsstrategi og forutsi komplikasjonsrisiko.17-20 alle skjemaer kvantifisere omfanget og plasseringen av plakk byrde med noen også innlemme vinkelen mellom foreldre og datter fartøy. SYNTAX bifurcation klassifisering, modifisert Fra den velkjente Duke Og Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS) kriterier, sammen Med Medina klassifisering, som representerer en moderne, forenklet system, er vist I Figur 1.13, 20, 21 sidegren vinkling mangler fra begge disse klassifiseringssystemer, selv om det er nå godt anerkjent som en ekstra beregning med viktig prognostisk verdi.21 Uansett hvilket system som brukes, er’ sann ‘ bifurcation sykdom preget av obstruktiv sykdom i overordnet fartøy, pre – og post – side gren, samt obstruktiv sykdom i ostium av sidegrenen.

enda flere enn bifurcation klassifikasjonssystemer er de tekniske tilnærmingene som er beskrevet til dags dato, varierende mye når det gjelder antall stenter som er obligatorisk brukt, fullstendighet av dekning av sidegrenen ostium og prosessuell kompleksitet. En konsensus klassifisering av familier av bifurcation teknikker ble foreslått Av European Bifurcation Club (EBC) for noen år siden.21,22 DETTE systemet, referert TIL SOM MADS klassifisering, er et akronym med hver bokstav som tilsvarer et annet valg for første fartøy / segment adressert og tilnærming til første stent distribusjon. M står For main proximal vessel first, A for Main Across sidegren first, D For Distal first og S for Sidegren first. Ulike bifurcation teknikker, inkludert de dobbel-stent teknikker beskrevet I Figur 2 sammen med flere andre, er kategorisert under hver lettered gruppe og videre brutt ut ved bruk av en, to, eller tre stenter. To-stent teknikker som ikke sikrer fullstendig sidegren dekning inkluderer variasjoner På t-stent teknikken (Se Figur 2) inkludert klassisk Og omvendt T-stenting. Mer avanserte teknikker som gir mulighet for fullstendig sidegren dekning inkluderer variasjoner på crush stenting, culotte stenting, og klassisk eller modifisert simultan kyssing stent (SKS) teknikker.17,20,22

Figur 2: Vanlige Dobbeltstent Bifurkasjonsteknikker

Figur 3: Rotasjonsatherektomi Og Culotte Stenting av En Medina 1,0,1 Bifurkasjon

resultatene fra en rekke publiserte kliniske studier og registre av bifurkasjonsteknikk har blitt evaluert i sammenheng med flere meta-analyser.23-31 disse systematiske oversiktene har funnet med stor konsistens at I DAGENS æra AV DES, en enkel, single-stent strategi ved hjelp av foreløpig side gren stenting, når det er mulig, er bedre enn komplekse (dobbel stent) strategier med hensyn til forekomst av hjerteinfarkt og stent trombose.23-31 hvis det oppnås et tilfredsstillende angiografisk resultat med stenting av sidegren på overordnet fartøy, er det hensiktsmessig å avstå fra sidegrenstenting basert på tilgjengelige data, og vil dessuten spare på prosedyretid og-kostnader, strålingseksponering og kontrastbruk.17,20-22 som fractional flow reserve (FFR) ble vist å være et viktig diskriminerende verktøy for å styre ytelsen til single – eller multivessel PCI i Fractional Flow Reserve versus Angiography For Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) studien, så har også verdien AV FFR blitt demonstrert ved vurdering av funksjonell betydning av fengslede sidegrenstenoser.32 Ahn et al. studerte 230 fengslet side gren stenoser i bifurcation lesjoner hvor hoved fartøy stenting ble utført og fant at bare 17.8 % av fengslede sidegrenlesjoner var assosiert med funksjonell betydning (FFR < 0,80).33 videre var visuell diskriminering av’ signifikante ‘ sidegrenstenoser ved angiografi alene begrenset i beste fall.

det finnes imidlertid spesifikke situasjoner der man kan ønske å forplikte seg tidlig til en kompleks bifurkasjonsstrategi. Middels til store sidegrener (> 2.5 mm diameter), spesielt de som er sammenlignbare størrelse som den overordnede fartøyet, kan sidegrener som viser sammenhengende obstruktiv sykdom som strekker seg bort fra ostium, sidegren territorier med påviselig iskemi, eller betydelig/strømningsbegrensende disseksjon fortjener vurdering av en mer kompleks bifurcation strategi med bevisst stenting av sidegrenen. Figur 3 viser trinnvis detalj av en culotte stenting prosedyre der forkalket de novo og restenotisk sykdom i bifurcation AV EN GUTT og stor diagonal gren garantert en kompleks, multistent tilnærming etter debulking med roterende atherectomy. I planlegging perkutan terapi for komplekse bifurcation sykdom, nøye pre-prosedyre vurdering av koronar anatomi, nevnte kriterier, og ulike tekniske strategier, er derfor berettiget.17,20-22

Kostnadseffektivitetshensyn I Rutinemessig Og Kompleks Perkutan Koronarintervensjon
når man i stor grad vurderer kostnadsvirkningen av behandlingsstrategier hos pasienter Med CAD, er flere terapeutiske sammenligninger av klinisk og skattemessig relevans. Det første settet av hensyn gjelder medisinsk ledelse versus revaskularisering i innstillingen av stabil CAD. Det neste gjelder modus for revaskularisering, kirurgisk versus perkutan, med ytterligere spørsmål om rutine versus selektiv bruk AV DES i sistnevnte gruppe. Av hensyn til korthet vil vi fokusere på kostnadseffektivitet av ulike revaskulariseringsstrategier når det gjelder pasienter med kompleks sykdom. Mens det er utenfor omfanget av denne artikkelen for å utforske økonomisk modellering i detalj, bærer det nevne at variabilitet og kompleksitet av kostnadsmodelleringsmetodikk, forskjeller i individuelle kostnader i DET AMERIKANSKE helsevesenet og på tvers av land, og lokale trender i praksis AV IC har alle bidratt til mangel på ensartethet i konklusjoner om kostnadseffektivitet av ulike revaskulariseringsstrategier.34

siden kommersiell godkjenning I USA I 2003, har BRUKEN av DES vokst, toppet i slutten av 2005 på nesten 90% og siden settling i sin nåværende bruk rate i over to tredjedeler AV PCI prosedyrer.35 Tallrike randomiserte og ikke-randomiserte sammenligninger av BMS versus DES I PCI har blitt utført og har jevnt funnet en reduksjon i revaskularisering (tvr) uten signifikant reduksjon i død eller hjerteinfarkt.36,37 tilgjengelige økonomiske analyser har imidlertid ikke jevnt opprettholdt kostnadseffektiviteten AV DES-bruk i moderne PCI. Som nevnt, gitt mangel på dødelighetsfordel med DES, hviler det økonomiske tilfellet som skal gjøres til FORDEL FOR DES-bruk, hovedsakelig med forholdet mellom inkrementelle kostnader for disse enhetene over BMS til forbedret livskvalitet (QoL) for pasienter som nyter større frihet fra gjentatt revaskularisering etter DES-implantat.38 Groeneveld et al. gjennomført en systematisk gjennomgang av publisert litteratur om kostnader og QoL beregninger knyttet TIL DES versus BMS bruk, som omfatter åtte QOL og fire kostnadspublikasjoner.38 i denne analysen hadde pasienter som fikk DES $1,600 til $3,200 høyere innledende kostnader med 1-års total kostnadsforskjell som falt til $ 200 til $1,200. Bred variabilitet i de relative ratene av restenose mellom BMS og DES i studiene inkluderte kjørte det store observerte området i kostnad per revaskularisering unngått ($1,800 – $36,900). Selv om alle inkluderte studier var enige om at restenose negativt påvirker QOL, ble rutinemessig BRUK AV DES for å unngå restenose funnet usannsynlig å være kostnadseffektiv.

I en annen systematisk gjennomgang av DES kostnadseffektivitet fant Ligthart og kolleger på samme måte stor variasjon i den rapporterte kostnadseffektiviteten TIL DES som forfatterne konkluderte med var påvirket av kvaliteten på studiene som ble analysert, studiefinansieringskilde og landet der studiene ble utført.34 Ryan et al. har antydet at DES-bruk ville være økonomisk gunstig hvis den brukes selektivt hos pasienter med moderat til høy risiko for BMS restenose med sensitivitetsanalyser som viser en akseptabel kostnadseffektivitetsgrad på < $10 000 per gjentatt revaskularisering unngått dersom forventet BMS TVR-rate i en gitt populasjon oversteg 11% og kostnadsbesparelser dersom BMS TVR-rate oversteg 19 %.39 som nevnt ga bruk AV ffr-veiledning i enkelt-ELLER multivessel PCI med implantering av andregenerasjons DES i fame-2-studien betydelige reduksjoner i det iskemiske sammensatte endepunktet over optimal medisinsk behandling (4,3% i PCI-gruppen og 12,7% i medisinsk terapi-gruppen, hazard ratio med PCI 0,32; 95% konfidensintervall 0,19 til 0,53; p < 0,001).32 en økonomisk analyse av disse dataene fant at mens innledende kostnader for narkotika eluering STENT PCI utført i innstillingen AV FFR < 0.80 var signifikant høyere sammenlignet med ffr etterfulgt av optimal medisinsk terapi ($9,927 versus $3,900; p<0,001), den observerte $6,027 forskjellen redusert over studiens 1-års oppfølging opp til $2,883 (p<0,001), motvirket av kostnaden for påfølgende revaskulariseringsprosedyrer i medisinsk terapi armen. Inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER) AV PCI styrt av en unormal FFR I FAME-2 var $36,000 per kvalitetsjustert levetid (QALY), en økonomisk gunstig verdi som det er under standard vilje til å betale terskel på $50,000 PER QALY.40 Samlet sett indikerer disse dataene at kostnadsbegrensningsstrategier i PCI bør omfatte objektiv vurdering av funksjonell betydning for å veilede lesjonsvalg og estimering av restenose/revaskulariseringsrisiko for å bidra til å veilede bruken AV DES versus BMS sammen med strategier for å minimere antall implanterte stenter og erfaringsbaserte valg angående bruk av tilleggsutstyr.

Relevant for økonomien i komplekse PCI, har noen nyere studier re-undersøkt den eldgamle kontroversen AV CABG versus narkotika-eluting STENT PCI i multivessel CAD. SOM nevnt ovenfor, SYNTAX studien randomisert 1800 pasienter med multivessel eller ubeskyttet lmca sykdom TIL CABG kirurgi versus PCI med paclitaxel-eluting DES. Tolvmåneders forekomst av alvorlige uønskede hjerte-eller cerebrovaskulære hendelser var signifikant høyere i PCI-gruppen (17,8% mot 12,4% FOR CABG; p=0,002), hovedsakelig på grunn av økt frekvens av gjentatt revaskularisering (13,5% mot 5,9 %; p<0,001) uten forskjell i mortalitet uansett årsak, og viste dermed ikke at de to behandlingsarmene ikke var dårligere.15 men da resultatene ble stratifisert av tertiler AV SYNTAKSSCORE, ble det observert en interaksjon mellom SYNTAKSSCORE og behandlingsallokering med sammenlignbare MACE-rater mellom PCI og CABG hos de pasientene med lave (0-22) eller middels (23-32) skår. En formell kostnadseffektivitetsanalyse utført Av Cohen et al. BASERT PÅ SYNTAKSDATAENE ble det funnet at i den totale studiepopulasjonen var totale kostnader for indeksprosedyren og sykehusinnleggelsen $5,693 / pasient høyere i CABG-gruppen, men oppfølgingskostnader $ 2,282 / pasient høyere i PCI-gruppen (drevet primært av behovet for gjentatt TVR), og dermed økonomisk favoriserer PCI ved 1 år til tross for høy ressursutnyttelse FOR PCI (gjennomsnittlig 4,5 DES per prosedyre; rekkevidde 0-14 DES).41 SELV OM PCI ble ansett for å være den økonomisk dominerende strategien i den primære analysen, fungerte sykdomskompleksitet som kvantifisert av tertiler AV SYNTAKS score igjen som et interaksjonsbegrep. 1-års kostnadsbesparelser med PCI redusert fra $6,154 / pasient blant pasienter med lav SYNTAKS score til $3,889 / pasient hos pasienter med mellomliggende SYNTAKS score til $ 466 / pasient hos pasienter med høy SYNTAKS score. En lignende interaksjon ble også funnet når det gjelder sykdomskompleksitet og kvalitetjustert levetid med CABG sterkt favorisert hos pasienter med høyest SYNTAKS score. I 1900 pasienter med diabetes randomisert til medikamentell stent PCI versus CABG I Fremtiden Revaskularisering Evaluering Hos Pasienter Med Diabetes Mellitus: Optimal Styring Av Multivessel Sykdom( FRIHET), totale 5-års kostnader var tilsvarende $3,641 høyere per CABG pasient. MEN da forsøksdataene ble projisert over en levetid overlevelseshorisont, ga CABG betydelige gevinster i kvalitetsjustert forventet levetid i forhold til PCI.42 Nøye vurdering av forhåndskostnader, forventede mellom – og langsiktige utfall, og behovet for gjentatte prosedyrer og sykehusinnleggelse må derfor følge med teknisk planlegging av revaskularisering hos pasienter med kompleks multivessel CAD.

Perkutan kronisk total okklusjon (CTO) revaskularisering er en annen sektor av moderne intervensjonspraksis som nylig har sett fornyet interesse og utnyttelse drevet av fremskritt innen teknologi, samt utvikling av hybride perkutane behandlingsalgoritmer.43 Det Finnes Begrensede data om kostnadseffektivitet av perkutan revaskularisering av CTOs versus medisinsk ledelse, og i skrivende stund eksisterer ingen formell kostnadsmodellering versus CABG, selv om tilstedeværelsen av en Eller flere CTOs ofte er sitert som den primære årsaken til CABG-henvisning.44 Gada et al. brukt en beslutningsanalytisk modell for å evaluere sykelighet og kostnader forbundet med CTO PCI versus optimal medisinsk behandling hos pasienter med Canadian Cardiovascular Society KLASSE III-IV angina.45 Forutsatt en referansesak gjennomsnittlig alder på 60 år og CTO PCI suksessrate på 67.9 % og 5 års simulert oppfølging, sammen med litteraturdefinerte forutsetninger om prosessuelle sannsynligheter, kostnader og utfall, CTO PCI var dyrere enn optimal medisinsk terapi ($31,512 versus $27,805), men resulterte i større QALYs (2.38 versus 1.99), noe som resulterte i en økonomisk gunstig ICER på $9,505 PER QALY. Etter hvert som erfaringen vokser med bruk av hybrid CTO-algoritmen, så vel som med nåværende strategier for å takle bifurcation lesjoner med konvensjonelle DES eller med dedikerte bifurcation stent systemer tilgjengelig utenfor USA, vil ytterligere kostnadsmodelleringsdata som adresserer disse komplekse PCI-undergruppene forhåpentligvis være kommende.46

Konklusjoner
Teknisk komplekse PCI-prosedyrer, mens de i økende grad utføres, forblir forbundet med lavere prosedyresuksess og høyere forekomst av MACE sammenlignet med mer enkle kateterbaserte inngrep. Multivessel og ubeskyttet LMCA sykdom, fibrocalcific lesjoner, kroniske totale okklusjoner, og bifurcation sykdom utgjør mange av lesjon sett som krever ekstra ressursallokering, prosessuelle planlegging, og raffinement. Bifurcation lesjoner, spesielt, har vært gjenstand for intens systematisk studie og en viss grad av kontrovers. Nåværende konsensus støtter en enkel, enkeltstent / foreløpig sidegrenstrategi når det er mulig. Kostnadshensyn ved PCI er kanskje mest relevante for pasienter med omfattende, multivessel sykdom hvor CABG også kan være et levedyktig terapeutisk alternativ. Objektiv vurdering av sykdomskompleksitet, estimering av teknisk gjennomførbarhet og vurdering av medisinske komorbiditeter bør alle faktor i beslutningen om optimal revaskulariseringsstrategi.