54 År Gammel Kvinne med Klitoromegali | Jiotower
Forfatterens Diskusjon
denne saken vil trolig generere lidenskapelig debatt blant urologer, akademikere og ikke-akademikere, med hver viss overlegenhet av hans eller hennes foretrukne ledelsesvalg. Videre, til tross for denne mangelen på konsensus, påvirker scenariet ovenfor mer enn 30 000 menn per år, 1 hver står overfor en rekke valg, meninger og motstridende råd.
Serum PSA nivåer bør raskt bli uoppdagelig og forbli så etter operasjonen. Det faktiske nivået som bestemmer et” uoppdagelig ” nivå, vil sannsynligvis bli påvirket av både teknikken for prostatektomi som brukes og selve analysen. Da KVALITETEN PÅ PSA-analyser som brukes i kliniske laboratorier, har forbedret seg gjennom årene, har nivået som indikerer uoppdagelig PSA etter operasjon, jevnt redusert fra mindre enn 0,4 til mindre enn 0,2 til mindre enn 0,1 ng / mL, et nivå som ofte brukes nå av mange akademiske sentre for å indikere uoppdagelig PSA etter operasjon.
På Baylor Prostata Center (BPC) har Vi brukt Tredje Generasjons Immulite PSA assay (DPC) rutinemessig etter operasjon i over 4 år. Blant pasienter som har gjennomgått kirurgi VED BPC, oppnår det overveldende flertallet ET PSA-nivå under 0,03 ng / mL innen 6 uker etter operasjonen. PSA nivåer kan variere fra besøk til besøk under dette 0.03 ng/mL cutpoint, men de fleste pasienter som har ET PSA nivå over 0.03 ng / mL enten ved 6-ukers besøk eller på et senere tidspunkt vil oppleve en ubønnhørlig ØKNING I PSA-nivåer, men ofte med variabel hastighet, som denne pasienten demonstrerer.
Andre har også vist nytten av å måle ultrasensitive PSA (uPSA) verdier hos menn etter radikal prostatektomi.2 yu og kolleger3 viste at en stigende uPSA i området 0,001 til 0,1 ng / mL korrelerte med faktorer assosiert med dårligere prognose, som høyere Gleason-grad, positive marginer, seminal vesikkelinvasjon og forhøyet preoperativt PSA-nivå. I en egen studie viste Yu og kolleger4 at bruk av doblingstider for uPSA-nivå i området under 0,1 ng / mL oppdaget tilbakefall etter radikal prostatektomi tidligere. Haese og kolleger5 viste også tidligere påvisning av tilbakefall, og etablerte en nesten 300-dagers fordel over konvensjonelle PSA-analyser ved bruk av uPSA-analyser.
imidlertid senker cutoff-punktet for uoppdagelig PSA til et ultrasensitivt nivå på 0.03 ng / mL uten først å utføre analog validering ved andre sentre kan føre til at et betydelig antall pasienter uten tilbakefall av prostatakreft får en falsk diagnose av tilbakefall. For eksempel viste en nylig rapport fra en annen institusjon at en ENKELT PSA-økning på mindre enn 0,4 ng / mL etter radikal prostatektomi er assosiert med påfølgende stabil, ikke-progressiv sykdom hos opptil 50% av pasientene.6
hva er fordelen med å oppdage EN PSA-økning etter operasjon så tidlig i sykdomsforløpet? Årsakene blir mer overbevisende som vår kunnskap om den naturlige historien til en stigende PSA etter operasjonen og faktorene som bestemmer respons på berging strålebehandling blir klarere. Anslagsvis 65% av menn med biokjemisk svikt etter radikal prostatektomi vil ha benmetastaser innen 10 år i fravær av berging terapi.7 i tillegg har mange studier vist at ET HØYT forbehandling PSA-nivå negativt påvirker effektiviteten av berging radioterapi. Bedre resultater med berging strålebehandling oppstå når det gis tidligst bevis for biokjemiske tilbakefall.
når biokjemisk tilbakefall er etablert, kan beregning AV PSA doblingstid (PSADT) hjelpe til med behandling av tilbakevendende prostatakreft. Kortere PSADT har vist seg å være et uhyggelig tegn på raskt aggressiv sykdomsfall som er mer sannsynlig å føre til fjerne metastaser og død på grunn av prostatakreft. D ‘ Amico og kolleger8 viste AT PSADT etter behandling var signifikant assosiert med tid til prostatakreft-spesifikk dødelighet (P >.001) i en studie av mer enn 8000 menn som gjennomgår radikal prostatektomi eller strålebehandling for prostatakreft. Nærmere bestemt ble EN PSADT etter behandling på mindre enn 3 måneder og den faktiske verdien av psadt ETTER behandling når DEN var 3 måneder eller mer, funnet å være surrogatendepunkter for prostatakreft – spesifikk dødelighet etter operasjon eller strålebehandling.
VÅR pasientens post-prostatektomi PSA stige fra 0,034 til 0.068 ng/mL forekom over et 5-måneders intervall, hvor PSADT ble beregnet til å være 4,63 måneder. Til tross for denne aggressive funksjonen, ville en konvensjonell analyse med en nedre detekteringsgrense på 0,1 ng/mL ha resultert i” uoppdagelige ” NIVÅER AV PSA.
Interessant nok har den korte tidsrammen til et detekterbart PSA-nivå i innstillingen av negative kirurgiske marginer tradisjonelt vært assosiert med metastatisk sykdom i stedet for en lokal gjentakelse. Med dette i tankene har vår ledelse ofte fokusert på en systemisk tilnærming ved hjelp av hormonbehandling. Partin og kolleger9 fant at 65% av alle pasienter med metastatisk sykdom hadde PSA-tilbakefall innen 12 måneder etter operasjonen. Pasienter som hadde lokale, biopsyproven tilbakefall og ingen tegn på metastase på benskanning hadde vanligvis tilbakefall etter 1 år. Imidlertid ble ultrasensitive analyser ikke brukt i denne studien, og det er uklart om de samme resultatene ville gjelde for påvisning av en økning i uPSA-nivå.
det ser ut til å være liten eller ingen verdi for ytterligere bildebehandlingsstudier i denne innstillingen, da det antatte volumet av tilbakevendende eller vedvarende sykdom er for lavt og under følsomheten til disse modalitetene. Raj og kolleger10 undersøkte Prostascints evne til å oppdage biokjemisk tilbakevendende prostatakarsinom med lave psa-NIVÅER i serum (gjennomsnitt 1,1 ng/mL; område 0,1–4 ng/mL). Nesten 75% av pasientene viste opptak av antistoffet. Nesten en tredjedel av de med opptak hadde tilbakefall bare i prostatisk fossa. Pasienter som fikk tilbakefall innen 1 år etter radikal prostatektomi hadde signifikant lavere forekomst av lokalt opptak Av ProstaScint-antistoffet, noe som tyder på at tidlig tilbakefall er mer sannsynlig å være metastatisk.
det finnes imidlertid visse begrensninger For ProstaScint. Tolkning av skanninger er svært operatøravhengig. Det monoklonale antistoffet som for tiden brukes, er spesifikt for det intracellulære prostata-spesifikke membranantigen (PSMA) i prostatakreftcellene, noe som reduserer effektiviteten. Forskningsstudier har vist At ProstaScint skanne bilder primært døende celler, som tillater intracellulær tilgang av imaging antistoff.11 andre forskere har stilt Spørsmål Ved Prostascints brukbarhet. For eksempel Undersøkte Ponsky og kolleger12 Prostascints evne til å forutsi metastatisk lymfeknudesykdom preoperativt og fant en høy falsk positiv hastighet og lav prediktiv verdi. Selv om nyere data om en eksperimentell ny bildebehandling antistoff rettet mot den ekstracellulære delen AV psma antistoff ser lovende, denne teknikken er ennå ikke klinisk tilgjengelig.13
bruk av tumormarkører som transformerer vekstfaktor ß (TGF-ß) og interleukin-6-løselig reseptor (IL-6SR), målt i preoperativt innhentet blod, har vist nytte ved beregning av risiko for tilbakefall etter radikal prostatektomi og ved å skille mellom lokal eller metastatisk sykdom.14-16 Forhøyede NIVÅER AV IL-6SR har vært assosiert med økt lokalt tumorvolum og Gleason-score, mens forhøyede nivåer AV TGF-ß har vært assosiert med invasiv og metastatisk sykdom. Denne pasienten hadde et forhøyet IL-6SR-nivå, men et lavt TGF-ß-nivå før kirurgi, noe som tyder på at økningen i uPSA-nivå etter kirurgi kan skyldes vedvarende eller tilbakevendende lokal sykdom.
Nyere data tyder på at pasienter som dette kan ha nytte av berging strålebehandling. En multisenterevaluering av mer enn 500 pasienter som fikk behandling ved 5 akademiske sentre identifiserte prediktorer for respons på berging av strålebehandling. For eksempel hos pasienter som får tidlig berging av strålebehandling (FORBEHANDLING PSA ≤2.0 ng / mL), hadde de med moderat grad av SYKDOM og rask PSADT 4 års progresjonsfri sannsynlighet (Pfp) på henholdsvis 64% og 22% når de kirurgiske marginene var positive og negative. Pasienter med høy grad av sykdom med positive marginer som fikk tidlig strålebehandling hadde EN 4-årig PFP på 81% når PSADT var større enn 10 måneder og 37% når DET var 10 måneder eller mindre. Pasienter som fikk sen strålebehandling (FORBEHANDLING PSA > 2,0 ng / mL) hadde en SAMLET 4-årig PFP på 20%.17
i en nylig innlevert oppfølgingsstudie ble det utviklet et nomogram for å forutsi en varig respons på berging av strålebehandling og internt validert (upubliserte data). Basert på dette nomogrammet ble den nåværende pasienten fortalt at han kunne forvente en 40% biokjemisk progresjonsfri rente og en 5-årig metastasefri overlevelse på 85%. Etter diskusjon av dette og andre alternativer med pasienten, inkludert umiddelbar eller forsinket hormonbehandling, valgte pasienten å fortsette med lokal berging strålebehandling, som ble initiert 7 måneder etter hans første operasjon. Hans uPSA-nivå falt til 0,065 ng/mL målt 2 måneder etter avsluttet behandling, og hans siste uPSA-nivå var 0,072 ng / mL, 4 måneder etter hans strålebehandling.
PSADT ETTER bergingsterapi med ekstern strålestråling ble beregnet til å være 15,81 måneder, noe som indikerer en markert reduksjon i denne viktige surrogatmarkøren for prostatakreftprogresjon og fremtidig prostatakreft-spesifikk morbiditet og dødelighet. Selv om denne markerte reduksjonen I PSADT kan indikere redusert risiko for utvikling av fremtidige metastaser, er dette uprøvd og forblir et undersøkelsesområde.
vi presenterer en pasient med tidlig residiv oppdaget ved hjelp av en ultrasensitiv analyse. Tilbakefall oppdaget så tidlig som dette tilfellet, med så lave NIVÅER av serum PSA, er vanskelig å bilde for tilstedeværelse av lokal eller metastatisk sykdom. Konvensjonelt har tidlige tilbakefall blitt antatt å være metastatisk, spesielt i nærvær av negative kirurgiske marginer. Imidlertid vil behandlingen av metastatisk sykdom være hormonbehandling, som ikke har vist seg å gi kur. Salvage radioterapi gir pasienten en sjanse for lokal kontroll av sin sykdom. Nyere forskning viser at pasienter tenkt bestemt for utvikling av progressiv metastatisk sykdom kan oppnå en varig respons på berging strålebehandling.
