Kolokutan fistel kompliserer sigmoid divertikulitt | Jiotower
3. Diskusjon
Colonic diverticular disease er en vanlig klinisk enhet. Omtrent 60% av befolkningen i de vestlige samfunnene over 60 år vil utvikle divertikulose i tykktarmen.1 forekomsten av divertikulær sykdom øker med alderen. Følgelig, som befolkningen i et gitt samfunn fortsetter å alder, den totale risikoen for tilknyttede komplikasjoner fortsetter å øke. Faktisk vil 4-25% av pasientene med divertikulose utvikle en komplikasjon som krever sykehusinnleggelse, og 30-50% av disse vil kreve kirurgisk inngrep.2
utviklingen av divertikulær sykdom kan deles inn i to faser: (i) divertikulær dannelse og (ii) divertikulitt med enten pericolitis (microabscess), pericolic phlegmon eller abscess, intra-abdominal eller bekken abscess, og perforering som fører til tarmobstruksjon, eller bakteriemi og septikemi.2 videre kan forlengelsen eller rupturen av en divertikulær phlegmon eller abscess i et tilstøtende organ gi opphav til fistler, oftest kolovesiske. Andre mindre vanlige fistler fra divertikulitt har blitt identifisert, som kolouterin, kolosalpingeal, koloseminal og ureterokolisk.3
nåværende klassifikasjonssystemer skiller kliniske stadier av divertikulær sykdom. Hinchey-klassifiseringen, som brukes til å beskrive stadiene av perforert divertikulær sykdom, har blitt brukt av mange forfattere. En klinisk klassifisering Av Hensen Og Stock er trolig enda mer egnet, på grunn av beskrivelsen av hvilende og akutte stadier av sykdommen. I dette systemet klassifiseres divertikulitt med fisteldannelse som gruppe IIb.4
Kolokutane fistler forekommer i ca 1% av tilfellene,1, 2 og de fleste av dem oppstår nesten utelukkende som en komplikasjon av tidligere tarmreseksjon for diverikulitt.5 forekomsten av fistulering er høyere hos pasienter der en operasjon utføres i nærvær av akutt perforering eller abscess. I slike tilfeller kan en kolokutan fistel sameksistere med en kolovaginal eller kolovesisk fistel.5 Distal obstruksjon på grunn av inflammatorisk stenose av sigmoiden eller en foregående smalkaliberanastomose til sigmoiden har vist seg å være ansvarlig for vedvarende fistler.5 Tilbakevendende angrep av divertikulitt skaper intra-abdominale adhesjoner som predisponerer for fisteldannelse.1 i tillegg kan kolokutane fistler være et resultat av perkutan drenering av divertikulære abscesser uten etterfølgende reseksjon.6 imidlertid er spontane kolokutane fistler, som det var i dag, svært sjeldne.
Computertomografi-styrt drenering er den første behandlingen av valget hos pasienter med spontan eller postoperativ intra-abdominal abscess.6 Dette kan utsette tidlig postoperativ gjenoppfinnelse. Hvis en fistel utvikler seg etter drenering, som skjedde i vårt tilfelle, kan en endelig prosedyre utsettes i noen uker, med dreneringen igjen i abscesshulen.6 Total parenteral ernæring kan administreres i høy utgangsfistler for å redusere produksjonen og opprettholde næringsstatus.
i den tidlige perioden etter abscessdannelsen utføres kirurgi bare hvis blødning, gangren eller peritonitt oppstår, og i så fall bør det begrenses til kontroll av sepsis og proksimal stomidannelse. Definitive kirurgi er vanligvis forsinket i flere uker eller måneder, til fysiologiske underskudd har blitt gjenopprettet og intra-abdominal tilstand har bedret seg.4 Vellykket kirurgi innebærer reseksjon av den enterokutane fistelen og den tilhørende syke tarmen opp til et område uten betennelse og ødem. Enkeltrinns tarm – og fistelreseksjon er mulig hos de fleste pasienter.2,3 videre bør anastomosen være klar av fistelstedet og abscesshulen. En vellykket fistellukking oppnås vanligvis etter en slik tilnærming.6 Retningslinjer utstedt Av American Society Of Colon And Rectal Surgeons anbefaler nå elektiv colectomy etter et enkelt angrep av akutt divertikulitt eller etter ikke-operativ behandling av komplisert divertikulitt.7 tidligere hadde elektiv reseksjon blitt anbefalt etter to episoder med ukomplisert divertikulitt. Dette var basert på historiske data som tyder på at gjentatte angrep var mindre sannsynlig å reagere på ikke-operativ behandling.8 nyere studier har imidlertid ikke funnet noe bevis på at pasienter som har påfølgende ukompliserte anfall, er mindre tilbøyelige til å reagere på ikke-operativ behandling.9 Dette har redusert støtte til rutinemessig elektiv reseksjon. Fremskritt innen intensivbehandling, antibiotika og ANVENDELSE AV CT-guidede dreneringsprosedyrer kan utgjøre en vellykket behandling av de fleste pasienter de siste årene. I en gjennomgang av 10 studier på den naturlige historien om divertikulær sykdom, Janes et al. konkluderte med at sannsynligheten for tilbaketaking ved hvert påfølgende angrep avtar, og at det er begrenset dokumentasjon som tyder på at pasientene er mer sannsynlig å lide av komplikasjoner.10 etter å ha kommet seg etter en episode av divertikulitt, er risikoen for at en person krever En akutt Hartmann-prosedyre 1 av 2000 pasientår med oppfølging.10 Nyere bevis har også vist at profylaktiske reseksjoner har liten fordel for å forhindre påfølgende komplikasjoner.10 I løpet av de siste par årene i vår institusjon følger vi ikke den gamle “dogmen” av to episoder av divertikulitt som trengs for å utføre en valgfri sigmoidektomi, og beslutningen om kirurgisk behandling er individualisert. Det er nå en trend mot ikke-kirurgisk behandling.
samtidig, spesielt i løpet av det siste tiåret, er det en trend mot laparoskopisk sigmoidektomi for behandling av både ukomplisert og komplisert divertikulitt. I litteraturen beskriver mange rapporter serie laparoskopiske colectomies. De fleste av disse studiene utelukket generelt kompliserte tilfeller som abscess eller fistel. I dag er laparoskopisk kirurgi for divertikulær sykdom trygg, gjennomførbar og effektiv, men data for de kompliserte tilfellene er små i engelsktalende litteratur og sikkert kirurgi for disse tilfellene krever mer erfarne hender.11 Laparoskopisk kolektomi har erstattet åpen reseksjon som standard kirurgi for tilbakevendende og komplisert divertikulitt ved mange institusjoner.11 i vår institusjon har vi ikke begynt å utføre laparoskopiske sigmoidektomi for pasienter med divertikulitt og fistel, og på grunn av manglende erfaring med disse tilfellene og pasientens motvilje mot å gjennomgå en tidkrevende operasjon valgte vi den åpne tilnærmingen. Vårt tilfelle representerer en spontan kolokutan fistel, en svært sjelden hendelse etter computertomografi-styrt drenering av en subkutan pericolisk abscess på grunn av sigmoid divertikulitt. Kirurgisk inngrep inkluderte excision av det syke sigmoid kolon, drenering av absessen og excision av fistulous tract, og tilbød pasientens kur.
