Case Report: Colonic gallstone ileus: the rolling stones | Jiotower

Diskusjon

GSI er en uvanlig enhet som forekommer hos 0,3-0,5% av alle pasienter med gallestein3 og er ansvarlig for 1-4% av alle tilfeller av tarmobstruksjon.1 Colonic impaction av en gallestein er enda sjeldnere og forekommer i bare 4% AV ALLE tilfeller AV GSI.2 det vanligste stedet for innslag er den terminale ileum og den ileocøkale ventilen på grunn av luminal innsnevring på dette stedet.2 Gallestein som hindrer tykktarmen har en tendens til å gjøre det på nivået av sigmoid kolon, oftest på grunn av en patologisk innsnevring som for eksempel divertikulitt.4

Biliær-enteriske fistler forekommer i innstillingen av betennelse, vanligvis en episode av akutt cholecystitis, og er et resultat av dannelsen av adhesjoner mellom galleblæren og en nærliggende del av tarmen. Stener forårsaker en trykkeffekt og eroderer gjennom galleblæreveggen, inn i den vedhengende mage-tarmkanalen.56 mens fistler som involverer kolon og mage er dokumentert, involverer de fleste tilfeller av GSI fistler til tynntarmen og hovedsakelig tolvfingertarmen (60% av tilfellene).125 gallesteinen bør være minst 2-2, 5 cm i diameter for å forårsake obstruksjon.1278 majoriteten av colonic GSI oppstår i nærvær av en biliær-kolikk fistel og sjelden en biliær-duodenal fistel som en kolelitt som passerer fritt gjennom den terminale ileum og ileocøkal ventil er usannsynlig å hindre i rektosigmoid.9

presentasjonen AV GSI har en tendens TIL å være uskadelig med symptomene på tarmobstruksjon, inkludert magesmerter og distensjon, oppkast og forstoppelse, rådende og forekommer intermittent som gallesteinene losjer og løsner når den passerer gjennom tarmens lumen. Dette er kjent som ‘tumbling fenomenet’ og fører ofte til en forsinket eller savnet diagnose.2 en tidligere episode av galleveis sykdom er identifisert i mindre enn 50% av tilfellene, og tilstedeværelsen av symptomer umiddelbart før diagnosen er atypisk.1 den klassiske radiologiske triaden som beskrevet Av Rigler et al10 av pneumobilia, dilatert tynntarm og en gallestein som vanligvis ligger i høyre iliac fossa, ses på vanlig film av magen i mindre enn 50% av tilfellene.11 følsomheten til vanlig film og ultralyd alene er henholdsvis 40-70% og 74%, og dette øker til 78-90% ved kombinasjon av disse to tilnærmingene.3 CT i magen og bekkenet forblir gullstandard med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 93% og 100%.12 Til tross for disse fremskrittene i radiologi, blir diagnosen ofte gjort ved oppdagelse av gallestein under en laparotomi for intestinal obstruksjon av ukjent etiologi.

forvaltningen AV GSI er fortsatt kontroversiell. En konservativ tilnærming er vanligvis ikke fremmet som spontan evakuering av steinen er sjelden og forekommer i ca 7% av tilfellene.8 det kan imidlertid være rimelig å vedta en slik tilnærming, i hvert fall i utgangspunktet, hvis gallesteinen er mindre enn 2 cm PÅ CT.1213 Endoskopisk henting av steinen er vanligvis forsøkt, men er sjelden vellykket. Det er teknisk vanskelig da det er liten forskjell mellom størrelsen på steinen og lumen der den er påvirket, noe som gjør det nesten umulig å passere omfanget utover steinen eller vellykket distribuere en kurv.1415 Å Finne en kurv stor nok til å bære steinen er enda et hinder.16 I vårt tilfelle klarte ikke to separate forsøk på koloskopi av to forskjellige endoskopister å trekke ut steinen. Kombinasjonen av endoskopi med litotripsy har vært vellykket i flere tilfeller. Bourke et al16 vellykket fragmentert en 2.8 cm stein på 130 min ved bruk av elektrohydraulisk litotripsy og anbefaler bruk hos eldre pasienter som på grunn av samtidig sykdom kan være uegnet til generell anestesi. Gitt størrelsen på steinen og varigheten av behandlingen dokumentert her, ble denne behandlingsmodaliteten ikke forfulgt i vårt tilfelle.

Kirurgi er fortsatt bærebjelken i behandlingen. Kontrovers oppstår over de ulike tilnærmingene, som inkluderer en enterolithotomi, cholecystektomi og fistelreparasjon som en en-trinns prosedyre eller enterolithotomi alene med eller uten et intervall cholecystektomi. I en gjennomgang av 1001 tilfeller rapporterte Reisner et al2 en dødelighet på 16,9% for en-trinns prosedyren versus 11,7% for enterolithotomi alene med bare en marginal forskjell i tilbakevendende GSI; 5,3% versus 6%, henholdsvis. I en kroatisk serie dokumenterte Doko et al17 sykelighet på 61,1% og 27,3% for henholdsvis en-trinns prosedyre og enterolithotomi alene, med en-trinns prosedyre som har en minimal 1,5% høyere dødelighet. Den generelle oppfatning er at en enterolithotomy alene er behandling av valget unntatt i tilfeller av akutt kolecystitt, galleblæren koldbrann eller for de som er lav risiko kirurgiske kandidater. Laparoskopisk-assistert enterolithotomi er assosiert med mindre kirurgisk traume, tidligere utskrivning fra sykehus og reduksjon i postoperativ sykelighet og dødelighet.1819 I vårt tilfelle, hadde fistelen blitt identifisert intraoperativt eller hvis sigmoid kolon ikke var egnet til laparoskopisk mobilisering, ville en åpen tilnærming trolig ha blitt vedtatt. Dessverre, gitt sin sjeldne forekomst, diagnostiske vanskeligheter og prevalens hos eldre og dermed høyere risiko pasientgruppe, er det usannsynlig at en randomisert studie som sammenligner de ulike kirurgiske tilnærmingene, blir implementert.