Minimal Invasiv Kolostomi Revisjon For Palliasjon Av Stor Stomal Prolaps og En Vedhengende Glidende Peristomal Brokk | Jiotower

Femten prosent av alle pasienter som gjennomgår kirurgi for kolorektal kreft krever palliasjon for obstruksjon eller perforasjon, som vanligvis innebærer en fekal avledningssløyfe kolostomi.1 den rapporterte risikoen for peristomal brokk for alle pasienter med kolostomi varierer fra 5 til 50 prosent og prolaps varierer fra 2 til 22 prosent.1 Behandling av disse komplikasjonene i palliativ setting må ta hensyn til redusert forventet levetid for pasienten med avansert metastatisk sykdom, virkningen av en sykelig gjenoppretting i innstillingen av redusert levetid, og i hvilken grad en operasjon kan redusere en allerede begrenset livskvalitet.2 Pasienter med fremskreden kolorektal kreft har fremskreden peritoneal sykdom, underernæring, immunsvikt, kronisk smerte og forhøyet abdominalt og / eller portalt trykk og har dermed økt risiko for sykelighet, tilbakefall og postkirurgiske komplikasjoner. Følgelig har behandling av prolaps og peristomale brokk i denne pasientpopulasjonen vanligvis fokusert på palliativ medisinsk symptombehandling i stedet for kirurgi, unntatt i situasjoner med obstruksjon eller kvelning.1 denne rapporten beskriver en teknikk vi brukte til å utføre kolostomi-revisjon ved hjelp av en minimal invasiv tilnærming hos en pasient med stor prolaps og samtidig peristomal brokk som innlemmet tynntarmen. Dette var i innstillingen av en pasient med avansert rektal kreft og ga betydelig symptomlindring uten morbiditet av en laparotomi.

pasienten var en 56 år gammel kvinne som tidligere hadde en avledningssløyfekolostomi utført som en palliativ prosedyre for avansert obstruktiv og perforert adenokarsinom. I tillegg til en 20 cm prolaps av den proksimale enden av sløyfekolostomi, hadde hun peritoneal karsinomatose og en computertomografi-skanning på den tiden viste vedvarende levermetastaser, mistenkelige lungeknuter, perikardial effusjon og trombose i portalen, overlegne mesenteriske og miltvener med varices og ascites. Den store stomal prolaps inneholdt en tilhenger skyve peristomal brokk av en løkke av jejunum som ikke synes å være blokkert eller strangulated. Hun hadde ingen peritoneale tegn på fysisk undersøkelse og ingen leukocytose. Hun krevde opptak til sykehuset for smertekontroll og vi ble konsultert for vurdering av kolostomi revisjon. På grunn av hennes avanserte sykdom og høy risiko for sykelighet fra en åpen operasjon, foretok vi en minimal invasiv tilnærming til palliasjon av symptomene hennes.

etter at generell anestesi ble indusert, ble den prolapsede kolostomi prepped og drapert, og den distale åpningen ble stengt midlertidig med en løpende silke sutur for å begrense fekal forurensning under prosedyren. Slimhinneoverflaten av prolapsed lem av loop kolostomi ble radert ved hjelp av cautery å eksponere innholdet i prolaps på et punkt motsatt til herniated jejunal loop som vist I Figur 1. Denne fulltykkelsesinnsnittet ga eksponering av innholdet i brokk uten laparotomi, inkludert mesenteri, kolonvegger, tynntarm og limbånd. Sløv og skarp disseksjon ble brukt til å trygt ta ned adhesjonene og frigjøre tynntarmen, som da lett ble redusert gjennom denne minimalt invasive tilnærmingen.

den skjematiske demonstrasjonen av å utsette innholdet i prolaps gjennom en full tykkelse snitt gjort i slimhinnen kontralateralt til brokk gjennom serosa.

Ved hjelp av åtte stift laster av 63.8 mm gia stiftemaskin, kolostomi ble revidert som følger. Tilgang til stomal lumen gjennom den tidligere lukkede åpningen av prolapsed lem, samtidig bekrefter ingen brokk i prolaps gjennom eksponering av snittet ved direkte syn og palpasjon, stiftemaskinen ble avansert i lengderetningen ned lengden av prolapsed lem mot basen til et nivå på 2 cm over bukveggen (Fig. 2). Deretter ble stifter sparket på tverrgående måte på nivået av 2 cm base langs omkretsen av prolapsed stoma for å opprettholde den nye 2 cm høyden på basen over bukveggen samtidig som de under direkte syn bekreftet at ingen strukturer ville bli skadet. Kolostomi ble deretter modnet på vanlig måte. Den dobbel-fat stomi var rosa, levedyktig, patent, og produktiv uten obstruksjon, prolaps, eller brokk. Pasienten hadde et ukomplisert postoperativt kurs. Hennes presentere symptom på svekkende magesmerter forbedret bemerkelsesverdig. Hun ble tømt etter en fem-dagers kur med profylaktiske antibiotika med en umiddelbar gjenopptakelse av hennes preoperative diett og det oppnådde høy pasienttilfredshet. Pasienten døde fem måneder senere som følge av kreftprogresjon uten tilbakefall av prolaps.

stiftemaskinen ble påført ned den prolapsed lemmen og deretter over basen 2 cm over bukveggen med direkte visualisering av det reduserte brokkinnholdet.

rapportene i litteraturen om pallierende kolostomi prolaps uten laparotomi hos terminale kreftpasienter beskriver blind stifting av prolapsed segmentet.1-4 disse forfatterne rapporterte alle palliasjon uten komplikasjoner, men hadde begrenset oppfølging som følge av at pasienter døde av sykdommen. Vår tilnærming med full tykkelse mucosal gjennom en serosal snitt for å gi transluminal eksponering av innholdet i prolaps før stifting gir fordelen av palliasjon uten morbiditet av laparotomi, men det gjør dette ved å gi større eksponering og kontroll enn blind stifting metoder.

det bør bemerkes at det er flere interessante punkter å vurdere. Først er om fem dager med postoperative antibiotika for å forebygge smittsomme komplikasjoner er åpen for spørsmål med et gyldig argument for bare preoperativ antimikrobiell profylakse. For det andre gir bruken av en pursestring sutur for å kontrollere fekal forurensning4 mer effektiv tilgang til lumen enn den løpende lukkingen vi beskriver. For det tredje er den potensielle kritikken om at denne tilnærmingen sannsynligvis vil gi en høy gjentakelsesrate hvis pasienten overlever lenge nok, gyldig fordi vi ikke reparerer feilen, selv om den pallierte pasientens symptomer med minimal sykelighet. Selv om bruk av mesh for å forebygge tilbakefall kan vurderes, mener vi at infeksjonsrisikoen er for høy gjennom en transluminal tilnærming i denne høyrisikopopulasjonen. Det er prospektive randomiserte forsøk på gang som undersøker rollen som biologisk mesh for å forebygge og behandle peristomale brokk. Selv om denne minimalt invasive tilnærmingen ikke erstatter laparotomi hos pasienter som behandles med kurativ hensikt, har den en rolle i pallierende symptomer.