Kolostomi lukking: hvordan unngå komplikasjoner | Jiotower

Diskusjon

Kolostomi lukking er en rutinemessig prosedyre utført ofte av pediatriske kirurger over hele verden. Det er en valgfri prosedyre som antas å være enkel, reproduserbar, og med minimal eller ingen sykelighet. Likevel indikerer litteraturen at denne prosedyren fortsatt kan være kilden til betydelige komplikasjoner, inkludert død. På grunn av disse fakta, så vel som de meget gode resultatene vi opplevde i serien vår, bestemte vi oss for å dele våre rutiner og kirurgiske teknikker som vi bruker under kolostomi-lukkingsprosedyren.

fra alle rutiner og tekniske trinn som vi følger, vet vi ikke hvilke som er grunnleggende og hvilke som ikke er like viktig. Vi vet bare at ved å følge disse rutinene, hadde vi ikke et eneste tilfelle av sårinfeksjon, abscess, hematom, serom eller dehiscens av såret eller anastomosen.

Irrigasjon av proksimal stomi dagen før operasjonen, samt administrering av kun klare væsker gjennom munnen, kan eller ikke kan bidra til våre resultater; noen ganger, under operasjonen, finner vi en helt ren proksimal stomi, mens andre ganger finner vi avføring, men resultatene har vært like gode i begge tilfeller.

i løpet av de første årene administrerte vi erytromycin gjennom munnen til våre pasienter, som beskrevet i litteraturen som et supplement til tarmpreparater . Det provoserte hyppig oppkast, og derfor sluttet vi å bruke den.

Noe lignende skjedde med bruk av profylaktiske antibiotika. Tidlig i vår serie administrerte vi ampicillin, gentamicin og clindamycin; deretter byttet vi til ampicillin, gentamycin Og Flagyl; og i det siste bruker vi cefalosporin og Flagyl. Alle disse endringene var et resultat av anbefalingen fra infeksjonssykdomsavdelingen på Sykehusene der vi jobbet. Likevel observerte vi ingen forskjell i vår infeksjonsrate.

på den annen side føler vi at våre operative rutiner er svært viktige for å oppnå våre resultater.

vi forbereder huden Med Betadin og alkohol, og pakker den proksimale stoma med gasbind impregnert Med Betadin. Det operative feltet er immobilisert med en plastdrape. Denne siste manøveren, tror vi, er veldig viktig. Vi har blitt imponert over den høye frekvensen av grov forurensning av det operative feltet som oppstår når håndklær som omgir det operative området ikke er løst. Vi har sett dette gjentatte ganger når vi observerer operasjoner utført av andre eller til og med i lysbildene som presenteres i møter. Grov forurensning er lett å se; men til tross for det, ignorerer noen kirurger det.

vi anbefaler sterkt å bruke koagulasjon for å koagulere og kutte strøm for å kutte, det kan virke unødvendig å nevne, men mange kirurger bruker enten koagulasjon eller blandestrøm hele tiden. Dette, tror vi, forårsaker overdreven brenning som kan etterlate skadet vev, noe som bidrar til bakteriell spredning. Vi bruker betydelig tid på å utføre en grundig selektiv hemostase, noe som resulterer i blodtap vanskelig å kvantifisere, siden de er minimal.

det er flere artikler som indikerer at en en-lags tarmanastomose er like god som en tolags . Vi har imidlertid gjort interessante observasjoner: under morbiditets-og dødelighetsmøter når vi hører om en anastomotisk lekkasje eller dehiscens som oppstod hos pasienter som gjennomgikk en ettlags tarmanastomose; ofte når man beskriver sekundæroperasjonen, ble det brukt en tolags anastomose.

Rikelig vanning av bukhulen, så vel som hvert av lagene i såret, tror vi, er også viktig.

en enkeltlags bukvegglukking med en løpende sutur er fasjonabel, rask og enkel. Vi føler imidlertid at det gir mer smerte; det er kosmetisk uønsket og mer utsatt for å ende opp i evisceration. Igjen i sykelighet og dødelighet økter, når det er et sår dehiscence, virker det som under den sekundære operasjonen avbrutt masker brukes.

i tillegg til å lukke hvert av lagene i bukveggen separat, legger vi særlig vekt på å utrydde alle mellomrom; vi lukker Scarpa fascia med avbrutt masker og bruker et annet lag av suturer for dermis for å redusere spenningen mellom hudkantene, noe som muliggjør en sikrere lukking og for å oppnå et bedre kosmetisk arr.

vi er nå overbevist og enige med andre om at et nasogastrisk rør er unødvendig mesteparten av tiden, når en ren operasjon har blitt gjort med minimal tarmmanipulasjon og et blodløst felt .

problemet med en incisional brokk ble oppdaget måneder etter operasjonen, og representerer mangel på lukning av et av lagene i såret. Dette er en forebyggbar komplikasjon, og det forsterket vår overbevisning om behovet for å ta hensyn til alle trinnene og detaljene i operasjonen.

De fleste ganger når vi lukker en kolostomi, finner vi en størrelsesforskjell mellom proksimal og distal tarm. Jo større uoverensstemmelsen er, jo mer teknisk krevende prosedyren. Vi prøver i de fleste tilfeller å utføre en ende-til-ende anastomose, men når størrelsesavviket er større enn 4:1, foretrekker vi å gjøre en ende-til-side anastomose, som fungerer like bra og er teknisk enklere å utføre (Fig. 6).

det er velkjent at størrelsesavviket er mer dramatisk jo lengre ventetiden med kolostomi åpen. Vi opererte på noen pasienter som hadde en åpen kolostomi i ti år. Størrelsesavviket i den typen tilfelle kan være så mye som 10: 1, med distal mikrokolon. I et av disse tilfellene fungerte anastomosen, men det tok lengre tid å åpne opp enn det vanligvis gjør.

Mer nylig, når konfrontert med den slags teknisk utfordring, har vi brukt en teknikk som vi fant for å være nyttig i tilfeller av kolon atresi, der størrelsen avviket er dramatisk. Teknikken består i å utføre en ende-til-side anastomose pluss en vindustype stomi opprettet ca 5-10 cm proksimal til anastomosen (Fig. 6). I løpet av de første postoperative dagene kan man se en stor fekal utgang gjennom vinduet; til slutt reduseres utgangen og mengden avføring som går gjennom nedstrøms tarm øker, til vinduet lukkes, anastomosen er effektiv, og mikrokolonen vokser.