Konkurranse I Helsevesenet: Bra, Dårlig eller Stygg? | Jiotower

organisering av helsetjenester har vært gjenstand for debatt i svært lang tid. Det er mange fasetter til debatten, men en av de mest intenst hevdet er riktig rolle konkurranse i helsemarkeder. Krav er gjort i hver ende av spekteret: noen ser konkurranse som har ingen plass i tjenester rettet mot å beskytte sick1; og andre at konkurransen er motgift for oppsvulmet, ineffektive tjenester og selv ” redder liv.”2,3 Gitt både mangfoldet av modeller som opererer mellom land og også de vanlige endringene som skjer i land der konkurransekrefter til tider er til fordel og andre ganger ikke, er det kanskje overraskende at vi ikke ser ut til å ha tilstrekkelig bevis fra sammenligning av ulike praksiser for å avgjøre denne debatten. Det er minst 2 grunner til dette: for det første er “konkurranse i helsevesenet” et bredt begrep som ikke fanger tilstrekkelig de mange variasjonene og betydningen av begrepet; sekund, selv når definert nøye, evaluering av virkningen av konkurransen er langt fra grei. Jeg vurderer disse punktene lenger nedenfor.

fra et enkelt økonomiperspektiv er et konkurransedyktig marked et der kjøpere og selgere kommer sammen i et utvekslingsforhold, og hvis dette var et” perfekt ” marked, som viser visse egenskaper, ville teorien forutsi at dette ville gi best mulig utfall for både kjøpere og selgere. I virkeligheten er det usannsynlig at selv de ivrigste forkjemperne for konkurranse vil hevde at de restriktive betingelsene for at slike utfall oppnås, vil eksistere i helsemarkeder som er preget av alvorlige mangler eller “feil” (for eksempel kjøpere manglende evne til å bestemme kvalitet), og dermed har det lenge vært holdt4 at helsetjenester nesten overalt, er gitt i sammenheng med regulerte markeder, noen ganger kalt “kvasi-markeder.”Derfor er debatten om graden av konkurranse, samt graden av regulering (fra sentrale, føderale, regionale eller lokale myndigheter), som vil gi de beste resultatene, i stedet for mellom konkurranse versus ingen konkurranse.

altfor ofte blir argumentene uskarpe av tendensen til å likestille konkurranse med privat sektor/privatisering og manglende konkurranse med offentlig sektor. Ting blir enda mer forvirret når finansiering og levering av helsetjenester ikke vurderes separat. Det er mange måter å analysere konkurransens rolle på, men starter med finansiering, mens mange systemer har forsikringsdekning fra et nasjonalt, lokalt eller felles forsikringsselskap (enkeltbetalersystem), opererer noen helsevesen med flere og konkurrerende forsikringsselskaper, selv om slik forsikring er obligatorisk. I Noen tilfeller, For Eksempel Nederland Og Sveits, graden av faktiske konkurransen er herdet av statlig regulering; og i andre, selv om det er flere forsikringsselskaper i drift, er tilknytning til en av disse ikke et spørsmål om individuelt valg, men bestemmes av andre faktorer som faglig status. Usa er bemerkelsesverdig når det gjelder å drive et konkurransedyktig forsikringsmarked (utenfor Medicare og Medicaid), men det er også et lite antall andre land som tillater forsikringsselskaper å konkurrere om borgernes virksomhet, med noen land som har mer enn 5 alternativer som borgere kan velge fra. Noen land (F. Eks. Irland) kan bevege seg mot flere betalersystemer.5 i lav-og mellominntektsland (LMIC) er debatten om finansieringssiden mer sentrert rundt økonomisk beskyttelse, og i jakten på universell dekning er det mange mulige konfigurasjoner som involverer konkurranse i en eller annen grad.6

de potensielle fordelene ved å ha konkurrerende forsikringsselskaper er avhengig av nøkkelfunksjoner i helsemarkedet, inkludert i hvilken grad forsikringsselskapene konkurrerer om kunder – som i prinsippet kan drive ned premier; og også i hvilken grad de kan påvirke tilbudssiden av markedet-noe som kan redusere prisene og forbedre kvaliteten hvis strukturen i markedet incentivises kjøperen press på tilbydere. Selv blant de mindre regulerte markedene er det imidlertid generelt en grad av kontroll og regulering som utøves over (a) premienivået som kan belastes (eller faktorene som regulerer differensielle kostnader til bestemte grupper); og (b) innholdet i fordelspakken (vanligvis i form av et minimumssett av ytelser).7 Regulering tar sikte på å beskytte mot markedssvikt, og i assurandørmarkedet er faktorer knyttet til ufullkommen informasjon, moralsk fare og ugunstig utvalg spesielt relevante problemer.

Konkurranse i levering av helsetjenester er relevant for et mye bredere spekter av helsevesen over hele verden, men hva det betyr er heller ikke alltid klart. For det første er det ikke synonymt med privat sektor som det er mulig å skape konkurransedyktige forhold blant offentlige leverandører, derav “indre marked” opprettet i English National Health Service (NHS).8 i slike systemer var noen av de potensielle fordelene ved konkurranse (for eksempel skarpere fokus på kostnader og kvalitet) ment å strømme fra det faktum at leverandører konkurrerte om kontrakter fra kjøpere/oppdragsgivere. For det andre kan privateide tilbydere være offentlig finansiert og kan operere i konkurranse med offentlig eide tilbydere. For det tredje er konkurransen ikke alltid rent prisbasert; for eksempel er innføringen av faste takster / priser i NHS fortsatt tillatt for konkurranse om ikke-prisaspekter av omsorg, samt å gi en større rolle til forbrukerne i å stimulere konkurranse via å utøve valg over hvilken leverandør de går til for noen typer omsorg. For det fjerde hemmer egenskapene til mange helsevesen ofte i hvilken grad det kan være konkurranse i markedet, dvs. med leverandører som konkurrerer om pasienter; og i stedet handler det ofte mer om leverandører som konkurrerer om markedet (eller gjør markeder konkurransedyktige), dvs. prøver å vinne virksomheten til en kommissær der det er mulig å bare ha en eller svært få leverandører av en tjeneste som opererer. I alle slike markeder vil regulering av tilbydere eksistere i en eller annen form, og i tilbydermarkedet er problemer knyttet til beskyttelse av borgere (f.eks. mot prisøkninger eller kvalitetsskimping), samt å beskytte mot kostbar overkapasitet eller duplisering i bestemmelsen, spesielt relevante.

en enkel dikotomi mellom konkurransedyktige og ikke-konkurransedyktige markeder kommer i veien for å forstå nyansene i virkeligheten til de fleste helsevesen som pleier å ikke være i hver ende av disse ekstremer. Kompleksiteten og mangfoldet i konkurransedyktige markeder kan være en grunn til at bevis på deres innflytelse, selv om det er rikelig, ofte er motstridende og ikke-generaliserbare utover den spesifikke konteksten evalueringen har funnet sted, og forklarer kanskje hvorfor det er så forskjellige syn på konkurransens rolle. I tillegg hindres innsamling av pålitelig bevis på effekten av konkurranse av mangelen på robuste evalueringsrammer når politikk implementeres. Dermed er bevisene knyttet til den engelske NHS som på ulike tidspunkter har sett elementer hovedsakelig av tilbudskonkurranse introdusert, blandet, bestridt og sannsynligvis bare anvendelig i de landene med lignende helsevesen. For eksempel er bevisene knyttet til de senere stadiene av reformene (etter 2000) relevante for markeder der prisene er fastsatt av regulatoren, og hovedfokuset har vært på om konkurranse under disse omstendighetene har drevet opp kvaliteten. Studier som har sterke metodologiske design viser at områder med større konkurranse hadde færre dødsfall fra hjerteinfarkt og dermed tolkes som et signal om forbedret kvalitet.9,10 Vurderinger av bevis fra perioden hvor det var både pris og kvalitet konkurranse I NHS, har antydet at det er betydelig bevis for at det var enten liten effekt på kvalitet, eller at selv om observerbar kvalitet målt ved indikatorer som ventetider, forbedret, ikke-observerbare tiltak som sykehus dødelighet, ble negativt påvirket.11 Mye av bevisene knyttet til priskonkurranse kommer fra Usa, og mens det er bevis som tyder på at kvaliteten faktisk kan lide under et slikt regime, viser den ofte oppfatningen at konkurransen er “dårlig”, detaljerte vurderinger av litteraturen igjen et ganske blandet bilde.12,13 DET er spesielt vanskelig å generalisere TIL LMIC fra erfaringen fra konkurransedyktige helsemarkeder I Europa og Usa, nettopp fordi implementeringen er så spesifikk for helsevesenet. I LMIC har debatten likevel ofte sentrert seg om rollen som privat eierskap av tilbydere, i stedet for konkurranse i seg selv, da privat avsetning er svært vanlig i Mange deler Av Afrika og Asia.14 igjen er bevisene på fordelene – i form av en rekke faktorer som reflekterer ytelse – av private versus offentlige tilbydere ganske blandet, uten faste konklusjoner trukket 15, 16; og med bevis som tyder på at det er fordeler og ulemper med systemer med overveiende offentlige versus private systemer, i LMICs.17 selv om privat eierskap ofte går hånd i hånd med et mer markedsbasert, konkurransepreget miljø, er det imidlertid ikke synonymt med konkurranse, da slike markeder kan være sterkt regulert. I mange LMICs spesielt er regulering ofte ujevn i praksis og har ført til at noen kommentatorer konkluderer med at mange av markedssviktene som kan begrense konkurransens rolle i helsevesenet – mest spesifikt mangelen på tilgjengelighet av informasjon om kvalitet og mangel på ledelsesmessige ferdigheter som kreves-ofte er spesielt tydelige i LMIC.18 Andre er mer optimistiske og ser en større potensiell rolle for markedsmekanismer for å forbedre effektiviteten i utviklede og fremvoksende økonomier, herunder konkurranse mellom forsikringsselskaper og mellom tilbydere.19

Dette reiser en annen viktig sak i debatten som er mekanismen som konkurranse kan gi fordeler i sammenheng med helsetjenester. Mye av fokuset har vært på rollen til pasienter som utøver valg om hvor de mottar omsorg, derfor er argumentet at de, hvor de ikke betaler en direkte pris, svarer på signaler om ikke-prisaspekter av tjenestene som tilbys, og dermed kan deres oppførsel øke den generelle kvaliteten.20 Dette kan bare gjelde der pasientene har et direkte valg av leverandør og hvor det er konkurranse i markedet – for eksempel valgfri omsorg i NHS-systemet. Selv om noen har hevdet at å øke kvaliteten på ett aspekt av omsorg som tilbys av en leverandør, kan også ha en positiv innvirkning på leverandørens kvalitet over hele linja,21 og faktisk har andre undersøkt forbedringer i “ledelseskvalitet” som oppstår på grunn av konkurransepress, noe som potensielt påvirker all sykehusaktivitet.22 ellers virker mekanismen gjennom agenter for pasienter (kommisjonærer, forsikringsselskaper) som utøver valg på deres vegne og styrer forretninger (i markedet eller for markedet) bare til de som tilbyr en tjeneste som er verdi for pengene når det gjelder pris (hvor prisene ikke er faste) og/eller kvalitet.

det er merkbart at flertallet av diskusjonen og bevisene om tilbudssiden helsekonkurranse dreier seg om sykehussektoren.13 selv om slik omsorg åpenbart er et viktig element i helsetjenester, kan det godt være tilfelle at forholdene som er mest mottagelige for konkurransedyktige markeder, oftere eksisterer i andre sektorer som samfunnsomsorg, der det potensielt er færre bekymringer om problemer som stordriftsfordeler og høye inngangsutgifter. Debatten bør være mindre om uendelig å diskutere om det er “bra” eller “dårlig” og mer om å definere omstendighetene der det kan fungere godt og arten av barrierer som oppstår i andre sammenhenger. Påvirkningsfaktorene er komplekse og varierte, inkludert spørsmål knyttet til etterspørselssiden, for eksempel om pasientene er villige til å reise for å motta en tjeneste; tekniske problemer knyttet til kostnadene ved å levere tjenester, for eksempel eksistensen av stordriftsfordeler og omfang og graden av ledig kapasitet som kan tolereres; og hvor enkelt informasjon om tjenester og kvalitet kan nås og tolkes (av pasienter eller deres agent). Noen undersøkelser har fokusert på å definere en “konkurranse gjennomførbarhet rammeverk” som potensialet for konkurranse for en bestemt tjeneste kan testes.23 derfor kan en tjeneste som samfunnsbasert psykisk helsevern vise egenskaper som gjør det langt mer mottagelig for å utlede fordeler innenfor et konkurransepreget miljø enn for eksempel å yte store traumetjenester.

posisjonen tatt på hensiktsmessigheten av konkurranse i helsevesenet er også en politisk og kulturell sak som er knyttet til verdiene som ligger i helsevesenet i ulike land. I noen sammenhenger kan enhver mengde konkurranse bli sett på som ” for mye “og som et signal om krypende” privatisering ” og av demontering av høyt elskede offentlige systemer. I andre er innføringen av konkurranse velkommen som en potensiell mekanisme for å forbedre effektiviteten og produktiviteten og forbedre befolkningens helse. Det faktum at konkurranse kan ses både som “problemet” og “løsningen” er en indikasjon på den avgjørende rollen som kontekst for å forstå potensialet for markedskrefter for å forbedre helsevesenet.