Alvorlige komplikasjoner av vannkopper hos barn på sykehus i STORBRITANNIA og Irland | Jiotower

Diskusjon

denne studien bekrefter at alvorlige komplikasjoner av varicella, inkludert død, fortsatt forekommer i STORBRITANNIA og Irland.

ved å bruke aktiv overvåking blant alle konsulentpediatrikere, burde vi ha fanget det overveldende flertallet av alvorlige varicella-tilfeller som oppfyller saksdefinisjonen blant sykehusbarn. Bruk av oppfølgingsspørreskjemaer betydde at vi var i stand til å kategorisere saker bedre som alvorlige og fange mer informasjon enn det som tidligere var tilgjengelig gjennom rutineoppgaver. Likevel er de oppnådde tallene minimumsestimater da det fortsatt kan ha vært underbestemmelse i ukjent grad, til tross for en ekstremt høy svarprosent for kort (92,3%) og spørreskjemaer (92,5%).

denne studien kunne ikke ha inkludert data på alle varicella-sykehusinnleggelser, da dette ville vært uhåndterlig med metoden som ble brukt, hvor BPSU angir en grense på rundt 300 tilfeller per år. Det var derfor nødvendig å begrense konstatering til alvorlige tilfeller. I utgangspunktet vurderte vi å oppnå denne grensen ved å begrense studien TIL ICU / HDU-opptak. Det ble imidlertid bestemt at ETTERSOM ICU / HDU opptakskriterier varierer etter sted og seng tilgjengelighet, kan dette ende opp med å være en markør for ledelsespraksis i stedet for alvorlighetsgrad, og fange bare noen tilfeller. Faktisk ble bare 27 (24%) av konstaterte tilfeller innlagt TIL ICU/HDU. Vi bestemte oss derfor for å spesifisere hvilke kliniske presentasjoner som ville bli vurdert som alvorlige komplikasjoner. Dette ga klare inklusjonskriterier, men kan ha ekskludert andre presentasjoner som ble vurdert som like alvorlige. Faktisk møtte 28 av de første rapportene (15%), mens de rapporterte sanne varicella-komplikasjoner, ikke saksdefinisjonen. Disse inkluderte presentasjoner av cellulitt, abscess eller osteomyelitt i fravær av bakteriemi, hjerneinfarkt, akutt nyresvikt, orchitis, idiopatisk trombocytopenisk purpura, slag og ataksi som ikke krever sykehusinnleggelse. Det er verdt å understreke at de fleste barn innlagt på sykehus i STORBRITANNIA og Irland som følge av varicella ikke vil ha møtt vår case definisjon. Slike barn ser ofte ut til å ha sekundær bakteriell infeksjon av hudlesjoner, manifestert av feber og cellulitt, men har sjelden positive blodkulturer eller oppfyller kriterier for toksisk sjokksyndrom eller nekrotiserende fasciitt.

Dette var den første aktive prospektive epidemiologiske studien for varicella i ENTEN STORBRITANNIA eller Irland. Tidligere studier i STORBRITANNIA har brukt retrospektiv analyse av rutinemessige sykehusregistre. Den siste studien fant samlet sykehusinnleggelse på 16,17 per 100 000 barn i alderen 0-14 år,3 med høyest forekomst blant 0-4-åringer (38.7/100 000), redusert nesten 10 ganger for barn i alderen 5-14 år (4,6/100 000). Dette sammenligner med en samlet rate på 0,82/100 000 for alvorlige komplikasjoner i vår studie for barn i alderen 0-15 år, og fremhever det faktum at de fleste sykehusinnleggelser for varicella ikke ville bli fanget av vår case-definisjon, hovedsakelig fordi de var mindre alvorlige. Uk varicella dødsfall har blitt rapportert tidligere, fra rutinemessig statistikk, å være et gjennomsnitt på 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 eller 8,5 (1967-1985)8 dødsfall per år for barn i alderen 0-14 år. Vår figur på seks dødsfall, inkludert en intrauterin død, er innenfor dette området. De lavere tallene er for de siste årene, noe som kan gjenspeile den bredere bruken av profylakse i høyrisikokontakter og / eller tidligere behandling av høyrisikosaker. Immunsuppresjon ble sitert for 23% av barndomsdødsfallene i den tidlige studien, 8 sammenlignet med en (20%) av våre postnatale dødsfall.

Internasjonalt har det vært to nyere aktive, prospektive studier som bruker metoder som ligner på våre. En studie fra den tyske Pediatriske Overvåkningsenheten fant en tilsvarende rate for alvorlige komplikasjoner (0 .85/100 000 barn), 9 selv om kasusdefinisjonen var forskjellig da den bare vurderte nevrologiske, bakterielle superinfeksjoner og hematologiske komplikasjoner over visse terskelkriterier og ekskluderte immunkompromitterte barn. Påfallende registrerte denne studien ingen dødsfall, til tross for at tre dødsfall ble rapportert gjennom rutinestatistikk i Tyskland det året.9 imidlertid kan disse dødsfallene ikke ha oppfylt studiesakdefinisjonen. Forfatterne rapporterte også en mye lavere frekvens av følgetilstander ved utslipp (4%), men igjen kan dette skyldes forskjeller i definisjoner. En lignende studie ble også utført Av Swiss Paediatric Surveillance Unit og estimert total varicella sykehusinnleggelse som 5,9/100 000 hos barn i alderen 0-16 år. Det var imidlertid ikke mulig å bestemme antall spesifikke komplikasjoner og dødsfall, da varicella-og herpes zoster-tall ikke ble separert.10

i tillegg til det ovennevnte er det mange andre, primært retrospektive, studier som rapporterer varicella-komplikasjoner, hovedsakelig for alle innlagte tilfeller, uavhengig av alvorlighetsgrad. Resultatene av vår studie er generelt samsvarende med disse rapportene, men som for de ovennevnte er direkte sammenligning ofte vanskelig på grunn av ulik kasusbestemmelse, kasusdefinisjoner, inklusjons-og eksklusjonskriterier, klassifisering av komplikasjonstyper og mangel på befolkningsrater. En litteraturgjennomgang viser imidlertid at vår medianalder på 3 år ligger innenfor det rapporterte medianområdet på 2,8-4,3 år.11,12,13,14,15,16,17,18 det er vanskelig å sammenligne forekomsten av risikofaktorer blant barn med komplikasjoner, av årsakene nevnt ovenfor, særlig ettersom enkelte studier ekskluderte immunsupprimerte barn. Sammenligning av spesifikke komplikasjonsrater er også vanskelig, da nesten hver studie vedtok forskjellige klassifiseringsmetoder. For eksempel kan lungebetennelse klassifiseres som enten en smittsom eller respiratorisk komplikasjon. I tillegg rapporterte noen studier tall for bakteriell, viral og spesielt varicella lungebetennelse separat, mens andre, som oss, ikke skiller disse fra hverandre. Imidlertid var det mulig å sammenligne encefalittfrekvenser direkte med DE i amerikanske retrospektive og tyske prospektive studier, for hvilke tallene var like.9,19 andre studier Fra Tyrkia og Sveits rapporterte høyere encefalittrate (0,6/100 000 (95% KI 0,37 til 0,97) og 0,54 / 100 000 (95% KI 0,29 til 1,0) hos barn under 16 år).13,20 vi kunne også sammenligne ataksifrekvenser, som var omtrent fem til syv ganger lavere i vår studie sammenlignet med de tidligere rapporterte.13,19,20 Dette kan skyldes at vi bare vurderte innlagte tilfeller, og en eksakt kasusdefinisjon for ataksi ble ikke spesifisert. Priser for nekrotiserende fasciitt i vår studie var omtrent to ganger de som ble observert i den nylige tyske prospektive studien.9 vi hadde nullrate For Reyes syndrom, i samsvar med fire andre nyere studier.9,13,16,18,21 dette er i motsetning til tidligere studier for hvilke tilfeller ble rapportert,8,19,20,22,23,24,25,26 og kan godt gjenspeile suksessen til folkehelsestrategier for å forhindre aspirinbruk hos barn. Vår studie identifiserte tre tilfeller av neonatal varicella (0,40 / 100 000 levendefødte; 95% KI 0,12 til 1,13). Dette tallet virker svært lavt sammenlignet med En nylig studie utført Av Australian Paediatric Surveillance Unit (5,8/100 000; 95% KI 4,3 til 7,8). Denne studien vurderte imidlertid alle tilfeller hos spedbarn under 1 måned, mens vår studie spesifiserte perinatal infeksjon. Men selv når bare babyer hvis mødre ble smittet innen 1 uke før eller etter fødselen ble vurdert, forblir Den Australske frekvensen mye høyere (3,9/100 000; 95% CI 2,7 til 5,6).27 årsakene til våre lavere priser er uklare, men kan inkludere ulik epidemiologi og klima, klinisk praksis og rapporteringsmønstre.

en av dødsfallene rapportert i vår studie var hos ET BARN MED HIV. Høy varicella dødelighet for HIV-pasienter er ikke typisk, med andre studier rapporterer få dødsfall.28,29 imidlertid ble fulminant varicella med samtidig cytomegalovirus presentert MED HIV hos denne personen.

vårt funn av en høy andel tilfeller med smittsomme komplikasjoner er lik andre studier.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 spesielt har det vært nylig bekymring over det relativt høye antallet invasive Gruppe A Streptokokker infeksjoner, 30 som funnet i vår studie.

for de fleste barna i denne studien er det uklart hvorfor varicella presenterte så alvorlig. Et stort flertall hadde ingen underliggende medisinske tilstander. Det er mulig at stammevariasjon kunne ha spilt en rolle, men studiemekanismen tillot ikke innsamling av virusmateriale for genetisk analyse for å teste denne hypotesen. Studier andre steder, inkludert I Nord-Amerika, Europa og Australia, har samlet, eller tar sikte på å samle, virologiske prøver for å ta opp spørsmål om virusvariabilitet og vaksineflukt, som relatert til sykdoms alvorlighetsgrad.31,32

de fleste tilfellene kunne potensielt forebygges ved vaksinering av de involverte personene, det vil si at de forekom hos immunkompetente barn over 12 måneder. Videre har studier andre steder vist at selv med bare delvis populasjonsopptak av varicellavaksine, kan betydelig besetningsimmunitet oppnås, noe som gir beskyttelse til uvaccinerte barn under 1 år.33 Vi identifiserte ingen ekstra høyrisikogrupper som kunne være kandidater for selektiv immunisering. Universell vaksinasjon vil derfor være det eneste realistiske alternativet for å forhindre alvorlige komplikasjoner og dødsfall, så få, om noen, kan identifiseres som potensielt forebygges under dagens britiske politikk. Men beslutninger rundt universell varicella vaksinasjon er komplekse, og to spesielle teoretiske bekymringer har blitt uttrykt i STORBRITANNIA.34 For Det Første er det bekymring for at innføringen av universell varicella-vaksinasjon kan føre til et epidemiologisk skifte med økende alder av varicella-tilfeller, noe som fører til en samlet økt komplikasjonshastighet. For det andre, som virusoverføring i samfunnet vil avta etter vaksine introduksjon, kan dette føre til en økning i herpes zoster hos eldre på grunn av avtagende nivåer av immunitet. Langsiktige data fra land som allerede har startet universell vaksinasjon, ventes å løse disse bekymringene. Noen foreløpige data fra EN AMERIKANSK studie indikerer en svært signifikant økning (90%) i zoster etter en vaksineassosiert nedgang i varicella,35 selv om dette er i konflikt med en annen stor amerikansk studie som ikke indikerer en økning.36 Positive effekt-og sikkerhetsdata på zoster-vaksine for eldre er også på vei.37 zoster-vaksine kan potensielt forbedre de ovennevnte bekymringene dersom de oppstår, i tillegg til å gi beskyttelse mot reaktivert varicella zoster-infeksjon.