Praksis Retningslinjer For Behandling Av Koksidioidomykose

Sammendrag

Behandling av pasienter diagnostisert med koksidioidomykose innebærer å definere omfanget av infeksjon og vurdere vertsfaktorer som predisponerer for sykdoms alvorlighetsgrad. Pasienter med relativt lokaliserte akutte lungeinfeksjoner og ingen risikofaktorer for komplikasjoner krever ofte bare periodisk revurdering for å demonstrere oppløsning av deres selvbegrensede prosess. På den annen side krever pasienter med omfattende infeksjonsspredning eller høy risiko for komplikasjoner på grunn av immunosuppresjon eller andre eksisterende faktorer en rekke behandlingsstrategier som kan omfatte antifungal behandling, kirurgisk debridement eller begge deler. Amfotericin B er ofte valgt for behandling av pasienter med respirasjonssvikt På Grunn Av Coccidioides immitis eller raskt progressive coccidioide infeksjoner. Med andre mer kroniske manifestasjoner av coccidioidomykose er behandling med flukonazol, itrakonazol eller ketokonazol vanlig. Behandlingens varighet varierer ofte fra mange måneder til år, og for noen pasienter er kronisk undertrykkende terapi nødvendig for å hindre tilbakefall.

Innledning

Coccidioidomycosis resultater fra inhalering av sporer (arthroconidia) Av Coccidioides immitis. De fleste infeksjoner i Usa forekommer i de store regionene endemicity i sørlige Arizona, sentrale California, sørlige New Mexico og vest-Texas. Reisende som besøker disse regionene av endemicity og immunsupprimerte pasienter der latente infeksjoner reaktivere kan kreve medisinsk behandling i andre deler av landet .

av de anslåtte 100 000 infeksjonene per år er en halv til to tredjedeler subkliniske, og de fleste pasienter med disse infeksjonene er beskyttet mot andre primære infeksjoner. Den vanligste kliniske presentasjonen i diagnostiserte tilfeller av koksidioidomykose er akutt eller subakutt pneumonisk sykdom. Omtrent 5%-10% av infeksjonene resulterer i gjenværende lungefølger, vanligvis knuter eller perifere tynnveggede hulrom. En enda mindre andel av alle infeksjoner, kanskje 0,5% -1,0%, resulterer i sykdommer relatert til kronisk lunge-eller ekstrapulmonal infeksjon. Selv om nesten alle steder i kroppen kan være involvert, involverer ekstrapulmonal formidling oftest huden, skjelettsystemet og meningene .

Mål. Formålet med denne retningslinjen er å gi anbefalinger om hvilke pasienter med koksidioidomykose som sannsynligvis vil ha nytte av behandling og hvilke terapier som er mest hensiktsmessige for ulike former for infeksjon.

behandlingsalternativer. Coccidioidomycosis omfatter et spekter av sykdommer som spenner fra primær ukomplisert luftveisinfeksjon som løser spontant til progressiv lunge eller disseminert infeksjon. Av denne grunn varierer styringsstrategiene mye fra pasient til pasient. Selv om sykdommen vil forsvinne hos de fleste pasienter som har tidlige infeksjoner uten spesifikk antifungal behandling, bør behandlingen rutinemessig inkludere gjentatte pasientmøter i 1-2 år, enten for å dokumentere oppløsning eller for å identifisere, så tidlig som mulig, tegn på lunge-eller ekstrapulmonale komplikasjoner. Pasienter som utvikler progressiv lungesykdom eller disseminert sykdom, krever antifungal behandling, som vanligvis er langvarig—potensielt livslang—spesielt for pasienter med åpenbare immunkompromitterte forhold. Nøyaktige retningslinjer for håndtering av disse kliniske skjemaene vil variere avhengig av sykdomstype og må til en viss grad individualiseres. For eksempel er rollen som kirurgisk debridement, som i noen tilfeller er en kritisk komponent i terapi, ikke adressert i denne praksisretningslinjen. Alle pasienter med progressiv eller spredt sykdom vil imidlertid kreve en kombinasjon av periodiske fysiske undersøkelser, laboratoriestudier og radiologiske studier for å veilede ledelsesbeslutninger.

Spesifikke antifungale midler (og deres vanlige doser) for behandling av coccidioidomykose inkluderer amfotericin B (0,5–0,7 mg/kg/d iv), ketokonazol (400 mg/d po), flukonazol (400-800 mg/d po eller iv) og itrakonazol (200 mg b.i. d. po). Hvis itrakonazol brukes, kan måling av serumkonsentrasjoner av itrakonazol etter 2 uker avgjøre om absorpsjonen er tilfredsstillende. Generelt, jo raskere progressiv en coccidioidal infeksjon er, jo mer sannsynlig vil amfotericin B bli valgt av de fleste myndigheter for første behandling. Omvendt er subakutte eller kroniske presentasjoner mer sannsynlig å bli behandlet først med en azol.

Resultater. Ønskede resultater av behandlingen er bedring av tegn og symptomer på infeksjon, reduksjon av serumkonsentrasjoner av antistoffer Mot c. immitis, og retur av funksjon av involverte organer. Det vil også være ønskelig å forhindre tilbakefall av sykdom ved seponering av behandlingen, selv om dagens behandling ofte ikke er i stand til å oppnå dette målet.

Bevis. Før antifungal behandling var tilgjengelig, viste den naturlige historien om innledende lungeinfeksjoner at disse infeksjonene forsvant hos minst 95% av pasientene. Randomiserte, prospektive kliniske studier av antifungale midler er ikke fullført for å avgjøre om medisinering fremskynder oppløsningen av umiddelbare symptomer eller forhindrer påfølgende komplikasjoner.

Publiserte rapporter om iv amfotericin b behandling av kronisk lunge eller ekstrapulmonal nonmeningeal coccidioidomycosis er begrenset til et lite antall pasienter behandlet i åpne, ikke-randomiserte studier . Behandling av koksidioidal meningitt med intratekal amfotericin B er rapportert som akkumulert erfaring fra individuelle utprøverne .

responsen av symptomatiske kroniske pulmonale og ekstrapulmonale disseminerte infeksjoner til flere orale azol-antifungale midler har blitt studert i store multisenter, åpne, ikke-randomiserte studier av Mycoses Study Group, samt andre etterforskere . De fleste pasientene i disse studiene ble behandlet i perioder fra måneder til år, og hadde hatt redusert antall symptomer, forbedret utseende på brystrøntgenbilder eller ekstrapulmonale lesjoner, reduserte konsentrasjoner AV cf-type antistoffer i serum eller CSF og konvertering av sputumkulturer fra positiv til negativ For c. immitis. Oppfølgingskulturer av prøver fra ekstrapulmonale lesjoner ville ofte ha krevd invasive prosedyrer og ble ofte ikke utført. Videre, når behandlingen ble stoppet, disse avvik ofte dukket opp igjen, noe som tyder på at sterilisering av lesjoner ikke ble oppnådd . En randomisert studie av itrakonazol versus flukonazol er fullført,og resultatene vil snart være tilgjengelige.

Verdier. Hovedverdien gis til pasienter som får behandling. Coccidioidomycosis er ikke smittsom av luftveiene; derfor vil kontroll av individuelle infeksjoner ikke ha ekstra helsemessige fordeler.

Fordeler, skader og kostnader. Tidlig identifisering og behandling av komplikasjoner vil redusere mengden av vev ødeleggelse og resulterende sykelighet. Effektiv terapi er potensielt livreddende.

Bruk av amfotericin B gir ofte uønskede effekter. Kirurgisk risiko avhenger av den spesifikke prosedyren.

kostnaden for antifungal medisinering er høy, i området $5000 – $20.000 per år med behandling. For å håndtere kritisk syke pasienter med coccidioidomykose, er det betydelige tilleggskostnader, inkludert intensivstøtte i mange dager eller uker.

Ledelse Av Kliniske Enheter

i de følgende avsnittene er det beskrivelser av styringsstrategier for flere manifestasjoner av coccidioidomykose. Hver anbefaling følges av en parentetisk referanse til kategori og grad av sykdom. Kategorien (A-E) angir styrken på hver anbefaling for eller imot bruk, og karakteren (I, II eller III) angir kvaliteten på dokumentasjonen som anbefalingen er basert på (Se Sobel for definisjoner av kategorier og karakterer).

beskrivelsene ble utviklet gjennom en serie utkast revidert av en skrivekomite bestående av de viktigste bidragsyterne til pasienter til kliniske studier for nye terapier For c. immitis-infeksjoner. Det nest siste utkastet ble gjennomgått for kommentar av helsepersonell i en åpen sesjon 3. April 1998, i forbindelse med det årlige møtet I Coccidioidomycosis Study Group I Visalia, California.

Primær Luftveisinfeksjon

Ukomplisert. Behandling av primære luftveisinfeksjoner på Grunn Av C. immitis er svært kontroversielt på grunn av mangel på potensielle, kontrollerte stier. For mange, om ikke de fleste, pasienter, kan ledelsen stole på periodisk revurdering av symptomer og radiografiske funn for å sikre oppløsning uten antifungal behandling. På den annen side foreslår noen myndigheter behandling av alle symptomatiske pasienter (CIII). Samtidige risikofaktorer (DVS. HIV-infeksjon, organtransplantasjon eller høye doser kortikosteroider) eller tegn på uvanlig alvorlige infeksjoner bør føre til oppstart av antifungal behandling (AII). Diagnose av primær infeksjon i tredje trimester av svangerskapet eller umiddelbart i postpartumperioden bør ta hensyn til behandling (AIII). Under graviditet er amfotericin B behandling av valg fordi flukonazol og sannsynligvis andre azolfungale midler er teratogene (AIII).

selv om meningen varierer på de mest relevante faktorene for å bedømme alvorlighetsgrad, er vanlige indikatorer vekttap på >10%, intens nattesvette som vedvarer i >3 uker, infiltrater som involverer mer enn halvparten av 1 lunge eller deler av begge lungene, fremtredende eller vedvarende hilar adenopati, konsentrasjoner AV cf antistoff Mot C. immitis av >1:16, som bestemt ved en referansemetode eller en tilsvarende titer , manglende utvikling av dermal overfølsomhet overfor koksidioid.antigener, manglende evne til å arbeide, eller symptomer som vedvarer i >2 måneder. Personer Av Afrikansk eller Filippinsk avstamning har en høyere risiko for spredning ,og dette faktum kan også tas i betraktning (BIII). Vanlige foreskrevne terapier inkluderer for tiden tilgjengelige orale azol-anti-fungaler ved anbefalte doser. Kurs med typisk anbefalt behandling varierer fra 3 til 6 måneder.

Diffus lungebetennelse. Når bilaterale retikulonodulære eller miliære infiltrater produseres Av c. immitis, er det sannsynligvis en underliggende immundefektstilstand. Terapi starter vanligvis med amfotericin B (AIII). Flere ukers behandling er ofte nødvendig for å gi klare tegn på forbedring. Etter denne tiden under rekonvalesens kan behandling med amfotericin b seponeres og erstattes med oral azol antifungal behandling (BIII). I kombinasjon bør total behandlingstid være minst 1 år, og for pasienter med alvorlig immunsvikt bør oral azolbehandling fortsette som sekundær profylakse (aiii). Fordi diffus lungebetennelse På Grunn Av c. immitis vanligvis er en manifestasjon av fungemia, bør pasienter vurderes for andre ekstrapulmonale lesjoner som også kan kreve oppmerksomhet.

Pulmonal Nodule, Asymptomatisk

hvis en enslig nodule er bestemt Å skyldes C. immitis ved ikke-invasive midler eller ved finnålsaspirasjon, er spesifikk antifungal behandling eller reseksjon unødvendig (EIII). På samme måte, i fravær av signifikant immunosuppresjon, anbefales ikke antifungal terapi dersom lesjonen er fullstendig resektert og diagnosen bestemmes ved undersøkelse av det utskårne vevet.

Pulmonal Hulrom

Asymptomatisk. Mange hulrom på Grunn Av c. immitis er godartede i kurset og krever ikke intervensjon. Slike hulrom har levedyktig sopp, og kulturer av sputum eller andre respiratoriske sekresjoner gir vanligvis kolonier Av c. immitis. De fleste myndigheter anser ikke disse karakteristikkene av asymptomatiske hulrom tilstrekkelig grunn til å starte behandling. Videre, i fravær av kontrollerte kliniske studier, mangler vi bevis på at antifungal behandling har en helsebringende effekt på løpet av asymptomatiske coccidioidal hulrom (BIII). Med tidenes gang forsvinner noen hulrom, og unngår behovet for intervensjon. Selv om ubestemt oppfølging uten intervensjon er hensiktsmessig for mange pasienter, kan eventuell reseksjon fra 1 til flere år etter at hulrommet er identifisert, anbefales for å unngå fremtidige komplikasjoner, spesielt hvis hulrommet fortsatt er detekterbart etter 2 år, hvis det viser progressiv utvidelse, ELLER hvis det ligger rett ved siden av pleura (BIII).

Symptomatisk. Komplikasjoner av coccidioidal hulrom er lokal ubehag, superinfeksjon med andre sopp eller muligens bakterier, eller hemoptysis. Dersom disse komplikasjonene oppstår, kan oral behandling med azol-antifungale midler føre til bedring, selv om tilbakefall av symptomer, i det minste hos noen pasienter, oppstår ved seponering av behandlingen. Der de kirurgiske risikoene ikke er uvanlig høye, vil reseksjon av lokaliserte hulrom trolig løse problemet og kan anbefales som en alternativ tilnærming til kronisk eller intermitterende behandling.

Sprukket. Brudd på et coccidioid hulrom i pleuralrommet som resulterer i pyopneumothorax er en sjelden, men velkjent komplikasjon . For unge, ellers friske pasienter er kirurgisk lukning ved lobektomi med dekortikering den foretrukne ledelsen (AII). Antifungal behandling anbefales for dekning, spesielt i akutte tilfeller med aktiv sykdom, forsinkelse av diagnose eller sameksisterende sykdommer (CIII). For pasienter hvor diagnosen ble forsinket ≥1 uke eller hvor det er sameksisterende sykdommer, er behandlingstilnærmingene mindre ensartede og kan omfatte behandlingskurer med amfotericin B eller orale azol-antifungale midler før kirurgi, eller brystdrenering uten kirurgi (CIII).

Kronisk Fibrocavitær Pneumoni

Initial behandling av kronisk fibrocavitær pneumoni er med orale azol-antifungale midler (AII). Hvis pasientens tilstand forbedres tilstrekkelig, bør behandlingen fortsette i minst 1 år. Hvis behandlingen ikke er tilfredsstillende, bytter alternativene til et alternativt azol-antifungal, øker dosen av flukonazol hvis det var den orale azolen som først ble valgt, og administrerer behandling med amfotericin B (BIII). Kirurgisk reseksjon kan være et nyttig alternativ for ildfaste lesjoner som er godt lokalisert eller hvor signifikant hemoptyse har oppstått.

Disseminert Infeksjon, Ekstrapulmonal

Nonmeningeal. Behandling startes vanligvis med orale azol-antifungale MIDLER (AII). Kliniske studier har brukt 400 mg/d ketokonazol, itrakonazol eller flukonazol. Noen eksperter anbefaler høyere doser av flukonazol (BIII). Amfotericin B er alternativ behandling, spesielt hvis lesjoner ser ut til å forverres raskt og er på spesielt kritiske steder som vertebral kolonne (BIII). Doseringen av amfotericin B ligner den for behandling av diffus coccidioidal lungebetennelse, selv om varigheten kan være lengre. Kirurgisk debridement eller stabilisering er en av og til viktig hvis ikke kritisk tilleggsforanstaltning.

Meningitt. Terapi med oral flukonazol er for tiden foretrukket. Doseringen som ble brukt i rapporterte kliniske studier var 400 mg / d (AII). Noen leger begynner behandling med 800 eller 1000 mg/d flukonazol (BIII). Doser av itrakonazol på 400-600 mg / d er også rapportert å være sammenlignbare effektive (BII). Noen leger starte behandling med intratekal amfotericin B i tillegg til en azol på grunnlag av deres tro at svarene er mer rask med denne tilnærmingen. Dosen og varigheten av intratekal amfotericin B i dette tilfellet er ikke definert (CIII). Pasienter som responderer på azolbehandling bør fortsette denne behandlingen på ubestemt tid (AIII).

Hydrocephalus krever nesten alltid en shunt for dekompresjon (AIII). Hydrocephalus kan utvikle seg uavhengig av hvilken terapi som brukes, og bytte til alternativ terapi er ikke nødvendig (BIII). Pasienter som ikke responderer på behandling med flukonazol eller itrakonazol, er kandidater for intratekal amfotericin B-behandling med eller uten fortsatt azolbehandling. Den intratekale dosen av amfotericin b varierer normalt fra 0,01 til 1,5 mg; den administreres med intervaller fra daglig til ukentlig, begynner med lav dose og øker til pasientintoleranse oppstår.