Primær Sigmoid Vaginoplastikk I Transwomen: Teknikk Og Utfall
Abstrakt
Bakgrunn. Mange teknikker har blitt beskrevet for rekonstruksjon av vaginalkanalen for onkologiske, traumatiske og medfødte indikasjoner. En økende rolle eksisterer for disse prosedyrene innenfor transseksuelle samfunnet. Ofte er invertert fallus hud brukt til å lage neovagina i transwomen. Men ikke alle pasienter har tilstrekkelig vev for å oppnå tilfredsstillende dybde og de som gjør må tåle tungvint postoperative dilatasjon rutiner for å hindre kontraktur. Hos utvalgte pasienter, kan sigmoid kolon brukes til å høste rikelig vev samtidig unngå begrensningene i penile inversjon teknikker. Metoder. Records ble retrospektivt gjennomgått for alle transwomen som gjennomgår primær sigmoid vaginoplastikk med University Of Miami Gender Reassignment service mellom 2014 og 2017. Resultat. Gjennomsnittlig neovaginal dybde var 13.9 +/− 2.0 sentimeter hos 12 pasienter. 67% var uten komplikasjoner, og alt opprettholdt vev som bidrar til seksuell aktivitet. Ingen forekomst av tarmskade, anastomotisk lekkasje, sigmoidnekrose, prolaps, avledning av neovaginitt, dyspareuni eller overdreven sekresjon hadde forekommet ved siste oppfølging. Konklusjon. Sigmoid vaginoplastikk er en pålitelig teknikk for å oppnå en tilfredsstillende vaginal dybde som er seksuelt funksjonell. Ved hjelp av en samarbeidende tilnærming er det nå vår standard for omsorg å tilby denne operasjonen til transwomen med fallus lengde mindre enn 11, 4 centimeter.
1. Innledning
kjønnsbekreftende kirurgi er nå en etablert del av overgangsopplevelsen for transseksuelle pasienter . Disse prosedyrene forbedre livskvaliteten og tillate dem å delta i relasjoner som er psykologisk og seksuelt oppfylle . Mange teknikker brukes i etableringen av neovaginalkanalen . Selv om det ikke er noen enkelt optimal teknikk, er inversjon vaginoplasty med penile-scrotal flaps den foretrukne og mest praktiserte metoden blant kirurger . Imidlertid er tilstrekkelig penile-scrotal hud ikke alltid tilgjengelig på grunn av begrensninger i pasientens anatomi eller pasientens forventninger til vaginal dybde. I tillegg blir det vanligere for yngre pasienter å gjennomgå hormonell blokkering i påvente av kjønnsovergang . Selv om dette forstyrrer de plagsomme aspektene ved å gå gjennom puberteten inkongruent med ens kjønn, kan det begrense mengden vev for penile-scrotalbasert vaginoplastikk. Pasienter som trenger revisjon av en mislykket primær vaginoplastikk støter på et lignende problem der tilstrekkelig vev må avledes fra andre steder. Hudtransplantater i full tykkelse , lokale klaffer, muskel-kutane klaffer, peritoneum og ulike segmenter av tarmvev har tidligere blitt beskrevet som alternative kilder for vaginal rekonstruksjon .
Intestinal vaginoplastikk er en godt beskrevet modalitet for behandling av medfødt eller oppkjøpt fravær av skjeden . I transgender pasienter, teknikken er oftere brukt som en revisjon prosedyre etter primær svikt eller komplikasjoner som vaginal stenose . Nylig analyse av samlede data tyder på at pasienter som gjennomgår intestinal vaginoplasty erfaring komplikasjon og dødelighet sammenlignbare med penile inversjon vaginoplasty med flere fordeler . Høsting av tarmsegmentet sørger for pålitelig oppnåelse av tilstrekkelig dybde. Det er mindre tendens til tarmtransplantater å krympe og derfor mindre behov for livslang dilatasjon. I tillegg føles slimhinnen og ser mer ut som vaginal slimhinne med den ekstra fordelen av selvsmøring. Å utføre en valgfri tarmreseksjon oppfattes ofte som en unødvendig risiko for pasienten, men nyere data tyder på at det er færre gastrointestinale komplikasjoner i tarm vaginoplastikk enn en gang trodde . I denne studien presenterer Vi en retrospektiv serie av 12 påfølgende pasienter som gjennomgikk primær sigmoid vaginoplastikk mellom 2014 og 2017 ved University Of Miami Hospital.
2. Materialer Og Metoder
en database ble opprettet i ettertid for å dokumentere pasienter som gjennomgikk sigmoid kolon vaginoplastikk for primær opprettelse av en neovagina mellom 2014 og 2017 Ved University At Miami Hospital. Baseline demografi, medisinsk/kirurgisk historie, røykestatus, komplikasjoner og postoperative vaginale dybder ble samlet. Vaginal dybde ble målt med en dilator og rapportert i inches. Informert samtykke ble innhentet for alle pasienter, inkludert bruk av intraoperativ fotografering for publisering. DETTE prosjektet ble gitt IRB fritatt status.
2.1. Preoperativ Evaluering
en detaljert fysisk historie ble tatt med spesiell oppmerksomhet til abdominal kirurgi. I vår praksis anbefales koloskopi for alle pasienter over 40 år, med mindre personlig eller familiehistorie indikerer noe annet. FORHØYET BMI var ikke en kontraindikasjon for prosedyren. På morgenen av operasjonen eller dagen før ble venøs US / Doppler av øvre og nedre ekstremiteter utført for å utelukke dyp venøs trombus. I samsvar MED wpath-retningslinjene anbefaler vi at alle pasienter slutter med østrogentilskudd 2-4 uker før kirurgi, og alle pasienter gjennomgikk tarmpreparasjon med GoLYTELY©, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Kirurgisk Prosedyre
ved vår institusjon utføres laparoskopisk sigmoid vaginoplastikk i forbindelse med en kolorektal kirurg, som høster den pedicled sigmoid-kanalen for opprettelse av neovagina. En samtidig abdominoperineal tilnærming benyttes med pasienten i lithotomy posisjon. Perioperative antibiotika leveres for å forhindre kirurgisk infeksjon. En epidural kan plasseres intraoperativt for å bistå med postoperativ smerte.
bukhulen er tilgjengelig gjennom en periumbilisk trokar. Pneumoperitoneum oppnås, og etter at det ikke er funnet kontraindikasjon for å fortsette, plasseres flere trokarer. Oppmerksomhet er først rettet mot sigmoid kolon. Disseksjon begynner lateral til medial langs Den hvite linjen Toldt. Ureter er identifisert og trukket tilbake. Mobilisering av tykktarmen fortsetter opp til miltbøyningen ved hjelp av stump og skarp disseksjon og LigaSure-enheten. Etter tilstrekkelig mobilisering er kolon medialisert. Et område med distal sigmoid kolon med lengste mesenteri er valgt for å tjene som kanal. Et vindu er opprettet i tilstøtende mesenteri for å transektere sigmoiden med en lineær stiftemaskin. Mesenteriet deles videre langs lengden av pedicle samtidig som blodtilførselen til den transekterte enden opprettholdes (Figur 1). Det periumbiliske snittet forlenges med 2-3 centimeter. Med en sårbeskytter plassert, er den distale sigmoiden ekstrakorporealisert (Figur 2). Proksimal til den distale enden er et 12-15 cm sigmoidalt segment merket og transektert med en lineær stiftemaskin. Intraoperativ injeksjon av indocyanin grønn OG SPION system kan brukes til å bekrefte perfusjon av sigmoid kanal (Figur 3). Den proksimale enden er forberedt på anastomose ved å plassere ambolten til en sirkulær stiftemaskin gjennom tarmen og sikre den med en veskestreng. Visuell pulsering av pedicle til sigmoid-ledningen er verifisert og deretter returnert til bukhulen. Anastomosen utføres ved bruk av en ende-til-ende sirkulær stifting. En lekkasjetest utføres med anastomosen nedsenket i saltvann og luft utilstrekkelig inn i anus.
plastikkirurgen starter primær vaginoplastikk og perineal disseksjon samtidig. En ellipsoid snitt er laget med scrotal raphe midtlinjen. Bilaterale orkiektomier utføres. På dette punktet blir de transektert og sutur ligert med tilbaketrekning i den eksterne inguinalringen. Den ytre ringen lukkes deretter med absorberbare suturer for å redusere risikoen for en inguinal brokk. Penile hud klaff er forhøyet av neurovascular bunt og dype underliggende korporal vev. Neoclitoris er høstet fra en del av glans penis og hevet Av Buck fascia under lupe forstørrelse, betaler nøye oppmerksomhet til å høste alle dorsal penile nerver og den dype dorsal arterie og vener fra fallos. En Foley er deretter plassert via corpus spongiosum, som deretter dissekert fra corpora cavernosa legemer. Corpora cavernosa er ytterligere skeletonized proksimalt til korporal crura og delt individuelt med forsiktig sutur ligation. Perineal disseksjon utføres ved den tilsiktede bakre fourchette etter en omvendt u huddesign. Disseksjonen er rettet mot pasientens rett til å unngå rektal skade. Hudflapper heves langs inguinal krøll for senere opprettelse av labia majora vev. Intra-abdominalt åpner kolorektal kirurg bukhinnen med elektrokauteri mens plastikkirurgen forener abdominal og perineal disseksjoner med forsiktig trekkraft og elektrokauteri (Figur 4). Sigmoid-ledningen føres gjennom neovaginalrommet i en antegrad retning, eksteriorisert i flere centimeter, og settes inn med minimal spenning på nivået av penisstubben. Tilstrekkelig mobilisering av sigmoid oppnås vanligvis ved frigjøring fra laterale vedlegg og grundig mesenterisk disseksjon. Hvis segmentet ikke kan transponeres uten spenning, kan ligering av de første 1-2 sigmoid-arteriene og frigjøring av tilhørende mesenteri ytterligere mobilisere sigmoid-ledningen. Penis huden er deretter forkortet til 1-2 inches å sørge for normal vises ytre genitalia. Etter excision sutureres penisstubben til sigmoid-ledningen med avbrutt absorberbare suturer. Den vaskulære forsyningen med mesenteri forhindrer tarmsegmentet i å prolapse og gir et visuelt utseende som en cis – kjønn vaginal kanal. Vev omorganisering av scrotal og inguinal hud utføres for å konturere labia majora og urinrøret bringes bare cephalad til introitus, spatulert og sutureres på plass. En klitoroplastikk utføres deretter med et trekantet hudinnsnitt i den kaudale delen av den innfødte mons pubis-huden for å skape en klitorishett. En expander blir deretter plassert i introitus og oppblåst minimalt for å unngå å komprimere vevet. Den endelige cosmesis av de ytre kjønnsorganene er den samme som i penile inversjon vaginoplasty (Figur 5 (a) og 5 (b)).
2.3. Postoperativ Omsorg Og Oppfølging
Pasienter blir innlagt på sykehuset i 5-7 dager, og tilstanden til neovagina kontrolleres daglig med klar visualisering av tarmsegmentet. Pasienten kan ambulere etter 48 timers hvilerom. Hvis en epidural brukes, avbrytes den på postoperative dager 4-6. Foley er vanligvis igjen på plass i ti dager og fjernet på kontoret. Pasienten blir bedt om ikke å utvide til en oppfølging besøk Og Foley kateter fjerning.
3. Resultater
12 påfølgende pasienter gjennomgikk primær sigmoid kolon vaginoplastikk fra 2014 til 2017. Vår pasient kohort var i gjennomsnitt 47 +/− 15.4 alder og BMI 26.8 +/− 4.9 og alle var hvite med unntak Av En Spansk pasient. Hver pasient var på et østrogenregime på tvers av kjønn. Alle pasientene hadde en gjennomsnittlig penis lengde på strekning av 4.01 +/− 0.76 tommer eller 10.2 +/− 1.9 centimeter. Totalt hadde 67% (8/12) ingen intraoperative eller postoperative komplikasjoner; 6 komplikasjoner forekom, hvorav 4 var mindre komplikasjoner (2—ileus, 1-infeksjon på kirurgisk sted og 1-intraoperativ blærelakkering) og to ble ansett som store komplikasjoner(1-DVT og 1—mistenkt LE). Det var en retur til operasjonsstuen (8%) for et mistenkt intra-abdominal problem, som var negativt ved diagnostisk laparoskopi og for to pasienter som gjennomgikk sekundære revisjonsprosedyrer (17%). Vaginal stenose forekom i to tilfeller (2 av 12 eller 17%) ved neointroitus, som ble behandlet med dilatasjonsprosedyrer under anestesi. En detaljert redegjørelse for komplikasjoner og deres ledelse er tilgjengelig nedenfor.
3.1. Komplikasjoner Og Sykehusinnleggelse
en mindre blæreskade oppstod hos en pasient. Det ble reparert intraoperativt gjennom et pfannenstiel snitt og pasienten gjenvunnet uten følgetilstander. Et Foley kateter ble igjen på plass i 3 uker. Den gjennomsnittlige lengden på oppholdet var 12.5 +/− 9.5 dager. Denne variansen skyldtes hovedsakelig en outlier hvis lange sykehusopphold skyldtes i stor grad en anomaløs vaskulær patologi diskutert nedenfor. Unntatt denne pasienten var lengden på oppholdet 9 +/− 2.1 dager. To pasienter utviklet postoperativ ileus som gikk over med kosttiltak. Pasienten utviklet diffus magesmerter og leukocytose på postoperativ dag 3 og ble tatt for en diagnostisk laparoskopi, sigmoidoskopi og vaginoskopi som ble funnet å være negativ for assosiert patologi. Hun fikk en abdominal utvasking med fortsatt IV antibiotikabehandling og ble kjent for å ha symptomatisk oppløsning. En pasient utviklet en dyp venøs trombose av venstre ekstern iliac som til slutt krevde trombolyse, plassering AV ET IVC-filter og stenting for behandling Av May-Thurner syndrom, som ble oppdaget under hennes opparbeidelse. Dette forlenget sykehusoppholdet betydelig (37 dager), men kompromitterte ikke suksessen til hennes sigmoid vaginoplastikk. Hennes tidligere medisinske historie var signifikant for en provosert DVT etter operasjon i det andre benet. Hennes preoperative nedre ekstremitet ultralyd var negativ for en dyp venetrombose.
det var en dødelighet i denne serien. En pasient døde av en mistenkt lungeemboli ni dager etter operasjonen. En postmortem eksamen ble ikke forespurt av familien. Denne pasienten hadde INGEN TIDLIGERE HISTORIE MED DVT / LE og avsluttet østrogenbehandling fire uker før operasjonen. Hun fikk subkutan heparin postoperativt SOM DVT-profylakse. HUN kunne betraktes som høy risiko FOR DVT fordi hun kjørte > 10 timer dagen før vaginoplastikk og hadde brystforstørrelse 24 timer før utslipp.
en pasient utviklet en mindre kirurgisk infeksjon 3 uker etter operasjonen som reagerte på orale antibiotika. En pasient utviklet mild, mens en annen utviklet moderat, introital stenose, henholdsvis 5 og 6 uker etter operasjonen. De ble begge behandlet med dilatasjon under anestesi. Begge gjenopprettet tilfredsstillende vaginal omkrets og fortsatte med dilatasjonsregimer. Det var ingen tilfeller av avledning neovaginitt, vaginal prolaps, nekrose av sigmoid-kanalen eller rektovaginal fistel i vår serie.
3.2. Utfall
gjennomsnittlig oppfølgingstid var seks måneder ved enten telefonkonsultasjon eller klinikkbesøk, avhengig av pasientens avstand. Gjennomsnittlig neovaginal dybde ved siste oppfølging var 5.5 +/− 0.8 inn. eller 13.9 +/− 2.0 cm. 42% av pasientene rapporterte vaginalt samleie etter prosedyren, og de rapporterte alle behagelige følelser og tilfredshet med vaginaldybden. Alle oppnådde vaginale dybder som bidrar til penetrerende sex. Ingen av pasientene opplevde illeluktende eller overdreven neovaginale sekresjoner.
4. Diskusjon
Sigmoid vaginoplastikk Er en pålitelig, lav morbiditetsprosedyre for å oppnå tilstrekkelig vaginaldybde hos transseksuelle pasienter . Det er vår praksis å ha en forsiktig, informert diskusjon om pasientens ønsker for penetrerende sex, pasient og partneranatomi og forventninger før man vurderer sigmoid vaginoplastikk. I vår klinikk skreddersyr vi den planlagte vaginaldybden til hver enkelt person i stedet for et forutbestemt ideal. Vi foreslår vurdering av sigmoid vaginoplasty for pasienter med mindre enn 4,5 inches eller 11,4 centimeter strukket penis lengde. Denne prosedyren innebærer å frigjøre et segment av sigmoid kolon fra mesenteri på distale sigmoid arterier. Mest typisk er det innfelt i en isoperistaltisk mote og anastomosed med en enkelt linje av avbrutt suturer til penile-scrotal elementer av neovaginal kanalen. Andre tarmkanaler har blitt beskrevet, for eksempel ileum og cecum , som kan bevare kolonens avføringsreservoar. Cecum kan imidlertid være vanskeligere å sette inn spenningsfri gitt sin posisjon og mer begrenset mesenteri. Sammenlignet med ileum, produserer sigmoid kolon mindre rikelig sekresjoner og bedre tilnærmer vaginal omkrets uten ytterligere kirurgisk manipulasjon . Fordelene med denne prosedyren over full tykkelse hud pode inkluderer pålitelig etablering av vaginal dybde, mer naturlig vises neovaginal mucosa som produserer sine egne sekreter, og lavere priser av diffus vaginal stenose . Det er avgjørende at informert samtykke forklarer at bruk av kolonsegmenter ikke eliminerer behovet for postkirurgisk dilatasjon. Et dilatasjonsregime er tilrådelig for de første 6-12 månedene etter operasjonen. Imidlertid er målet med dilatasjon å forhindre introital stenose av penile-scrotal flaps eller penile-kolon anastomose. På lang sikt kan pasienter vanligvis forutse mindre aggressive dilatasjonsregimer. Ulemper inkluderer behovet for abdominal kirurgi og tarmanastomose. Alternativt er det foreslått omental-og peritonealflapper . Dette bevarer tarm kontinuitet med den ekstra fordelen av redusert operativ tid og kanskje redusert sykehusopphold . Omental og peritoneal flaps, men nyttig, vil alltid kreve kirurgisk manipulasjon for å tubularisere pode inn i en neovaginal kanal, healing som ikke kan forutsies . Resultatene av peritoneal grafts i transwomen har ikke blitt publisert i peer-reviewed litteratur. På den annen side har studier dokumentert bruken av sigmoid for vaginoplastikk hos transwomen med høy seksuell og estetisk tilfredsstillelse for pasienten .
vår retrospektive serie rapporterer kirurgiske utfall av 12 pasienter som gjennomgår primær sigmoid kolon vaginoplastikk. Kraften i vår serie er begrenset av sin lille kohortstørrelse og av begrenset oppfølgingstid (6 måneder). Mange av våre pasienter reiste en stor avstand for prosedyren, noe som gjør langsiktig klinisk oppfølging vanskeligere og byrdefull for pasienten. Likevel, sammenlignet med samlede data om denne prosedyren, oppnådde vår teknikk pålitelige, seksuelt funksjonelle neovaginale kanaler med tilfredsstillende vaginal dybde . Postoperativ vaginal dybde i vår serie var 5.5 +/− 0.8 tommer eller 13.9 +/− 2.0 centimeter sammenlignet med et område på 11,5 – 13,0 centimeter . Alle våre seksuelt aktive pasienter rapporterte tilstrekkelig dybde for både seksuell funksjon og tilfredshet. Det var to tilfeller av introital stenose (17%) sammenlignet med en 8,6% stenosefrekvens rapportert i samlede data og 14,6% I Bouman et al.siste serien . Begge pasientene ble vellykket behandlet med dilatasjon under anestesi. I vår erfaring er dilasjonsregimer vanligvis tilstrekkelig til å lindre denne typen stenose. Når stenose oppstår, gjør det normalt det i løpet av det første postoperative året . Vår begrensede oppfølgingstid kan ikke ha fanget alle komplikasjoner eller håndtering av disse som kan ha oppstått i denne kohorten. Graden av komplikasjoner i vår serie var 33%, sammenlignet med 6.4% i samlede data og 42% . Som Bouman et al.s nylig studie opplevde vi få intraoperative eller postoperative abdominale komplikasjoner . Det er klart at evnen til å utføre samtidige intra-abdominale og perineale operasjoner maksimerer visualisering og sikker tilbaketrekking av viktige strukturer, og dette kan bidra til lavere tarmskader.
Det Var En pasientdødelighet i denne serien fra en antatt lungeemboli og en dyp venetrombose i en annen. Sikkerheten og trombogenesen av hormonell tilskudd hos transwomen har vært gjenstand for mye forespørsel . WPATH SOC kriterier krever 12 sammenhengende måneder med hormonbehandling før genital kirurgi i hann-til-hunn trans pasienter . Omfattende bevis viser at hormonutskifting med østrogen øker risikoen for venøs trombose og lungeemboli hos cis-kjønnede kvinner . Noen retrospektive studier på transwomen viser dramatisk økt forekomst AV VTE som nærmer seg 20% hos de som bruker syntetiske østrogener som etinyløstradiol, en formulering som ikke lenger anbefales . Andre studier viser ingen økt risiko . Østrogener som transdermal østradiol og østradiolvalerat har et lavere iboende trombogent potensial . Epidemiologisk forskning har vist at transwomen kan utlede østrogen fra ikke-medisinske kilder, supplere eller selvdose foreskrevet østrogen, bruke høyere risiko formuleringer, og ofte står overfor barrierer for å motta regelmessig oppfølging med helsepersonell . Disse faktorene kan føre til suprafysiologiske østrogennivåer som ytterligere øker VTE-risikoen. Av disse grunner anbefaler vi å avbryte østrogenbehandling 2-4 uker før kirurgi med gjenopptakelse bare når pasienten er ambulant. Opprettholde dialog med pasientens omsorgsteam kan bidra til å overvåke østrogennivåer. Det er imidlertid ingen tester for å overvåke syntetiske østrogener og ingen bevis som etablerer en risikooptimaliseringsprotokoll hos transwomen . Begge de nevnte pasientene tok oral østradiol, stoppet østrogenbehandling som anbefalt, og ble behandlet MED heparin DVT-profylakse.
Andre kjente risikofaktorer som fedme var ikke en faktor for disse pasientene, men preoperativ venøs stasis er en mulighet. Gitt den relative mangelen på kirurger som er velbevandret i disse teknikkene, må mange pasienter reise lange avstander før og postoperativt. I tillegg er det en kort periode med sengeleie etter denne prosedyren som forlenger immobilitet. Pasientdødeligheten i vår serie gjennomgikk brystforstørrelse på postoperativ dag 9, noe som kan ha økt risikoen ytterligere. Begge pasientene med trombotiske komplikasjoner reiste lange avstander fra andre tilstander preoperativt. Selv om det ikke foreligger data som viser at preoperative venøse studier er effektive for å redusere DVT – eller LE-risiko hos transseksuelle pasienter, utfører vi nå disse studiene på alle pasienter umiddelbart før kirurgi. Pasienten som utviklet EN DVT gjorde det selv etter å ha innført denne politikken. Men gitt hennes avvikende venøs patologi og TIDLIGERE HISTORIE MED DVT, er det vanskelig å ekstrapolere hennes utfall til andre pasienter. Fremtidige studier bør evaluere østrogenregimer og sikkerhetsprotokoller for å begrense trombogent potensial i denne populasjonen.
5. Konklusjoner
Sigmoid vaginoplastikk Er en pålitelig teknikk for å oppnå tilfredsstillende vaginal dybde som er både seksuelt funksjonell og behagelig for pasienten. Prosedyren er et samarbeidsprosjekt som krever en dyktig laparoskopisk kirurg, transgender medisin team, og plastisk kirurg til å arbeide med pasienten for å optimalt oppnå sine mål. Det er nå vår standard for omsorg å tilby denne operasjonen til våre transfemale pasienter med fallus lengde på mindre enn 4,5 tommer eller 11,4 centimeter.
Avsløring
Ajani Nugent, Md; Joseph Kuhn, Bs; Meghan Janette, Bs; Og Heidi Bahna, Md, er bidragsytere.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter angående publisering av denne artikkelen.
