Proctectomy For Crohns Kolitt: Lessons Learned

Abstract

Kirurgisk behandling Av Crohns sykdom er reservert for pasienter ildfast til medisinsk terapi og de som utvikler komplikasjoner lindres ved kirurgi. Kirurgisk reseksjon kan være den mest effektive måten å gjenopprette helse hos pasienter med stricturing og eller fistulizing sykdom i terminal ileum / tynntarm. Imidlertid er beslutningsprosesser hos pasienter Med Crohns kolitt vanskeligere. Verdien av segmental reseksjon versus subtotal / total colectomy versus total proctocolectomy med endel ileostomi påvirkes av en myriade av faktorer, inkludert omfanget av kolon involvering, pasientens alder, og pasientens grad av ønske om å unngå en ileostomi. Hos pasienter som gjennomgår en total proktokolektomi For Crohns kolitt, bør analkanalen fjernes. Følgende tilfelle fremhever den potensielle vanskeligheten som kan oppstå når analkanalen er igjen in situ.

Innledning

i Crohns sykdom er kirurgisk behandling reservert for pasienter som er ildfaste mot medisinsk terapi og de som utvikler komplikasjoner.1,2 Kirurgi For Crohns sykdom representerer en utfordring for både kolorektal kirurg og pasient, men i nøye utvalgte tilfeller kan det representere den mest effektive måten å gjenopprette helse, spesielt i innstillingen av stricturing og fistulizing sykdom.3,4

selv om den operative planen bør individualiseres, gjelder visse generelle prinsipper. Ved håndtering av tarmsykdom bør kirurgisk tilnærming være konservativ, med bare det syke segmentet resektert. Omfattende flere tarmreseksjoner kan resultere i kort tarmsyndrom; dermed er tarmbevarende kirurgi normen. Men hos pasienter Med Crohns kolitt, har vi en tendens til å vedta en omvendt tilnærming, som forskning viser at tilbakefall er lavest hos pasienter Med Crohns kolitt som gjennomgår en total colectomy eller total proctocolectomy med ileostomi versus de som gjennomgår en segmental colectomy. Studier tyder på at slike pasienter bare har en 10% gjentakelsesrate i tynntarmen på 10 år.5 faktisk er total proktokolektomi hos riktig pasient forbundet med redusert tilbakefall og lav sykelighet.6 men beslutningsprosessen hos pasienter Med Crohns kolitt som krever kirurgi er kompleks. Her presenterer forfatterne et tilfelle som illustrerer denne kompleksiteten.

Saksrapport

en 26 år gammel dame med Kjent Crohns sykdom presentert for akuttmottaket med generaliserte kramper magesmerter av 4 dagers varighet, 10-15 episoder med blodig diare per dag, anoreksi, kvalme og oppkast. Ved undersøkelsen viste hun seg uvel, og hennes vitale tegn viste et blodtrykk på 100/60, hjertefrekvens på 120 / min, pyreksi på 38,5 og oksygenmetning på 97%. Hennes første hematologiske undersøkelse viste EN CRP på 130 OG WBC på 16,5. Leverfunksjonstester, amylase og hemoglobin var alle innenfor normale grenser. Ved klinisk undersøkelse ble hun funnet å være øm i epigastrium og periumbilisk område.

hennes bakgrunnshistorie var komplisert Crohns sykdom, først diagnostisert i 2009, som hun hadde hatt flere tidligere innleggelser for. Hun hadde tidligere blitt behandlet MED ASA-forbindelser, immunosuppressive midler, og nylig hadde hun ikke reagert på infliksimab. Hun hadde også en byrde av medisinske komorbiditeter, inkludert hidradenitis suppurativa, flere dental sår og abscesser, astma, cøliaki, og tilbakevendende dyp venetrombose. Hun var en røyker.

etter første gjenoppliving med beste medisinske behandling, viste en koloskopi alvorlig høyresidig sykdom som strekker seg fra tverrgående tykktarm, med sparing av sigmoid og endetarm. Biopsier som ble tatt ble rapportert som akutt alvorlig aktiv inflammasjon med flere granulomer, i samsvar Med kolon Crohns sykdom. På grunn av manglende medisinsk terapi gjennomgikk hun en subtotal kolektomi med ileosigmoid anastomose. Hennes postoperative kurset var begivenhetsløs og hun forble asymptomatisk for 1 år etter operasjonen. Pasienten fortsatte å røyke hele tiden, til tross for råd om å stoppe, og overholdelse av medisiner var dårlig.

Ett år post-operativt, hun re-presentert til akuttmottaket med en 2-ukers historie med generalisert kramper magesmerter og lyse røde blødninger per endetarm. Hun ble startet på intravenøs hydrokortison, mesalazin og steroid enemas. EN mri tynntarm oppfølging ble utført, som viste transmural fortykkelse i distal ileum. Basert på dette ble beslutningen tatt av gastroenterologi om å starte en ny studie av infliksimab. Dessverre utviklet pasienten en bivirkning som involverte takykardi, parestesi, brystsmerter og dyspnø etter administrasjon av infliksimab. Infliksimab ble umiddelbart seponert, og etter tverrfaglig diskusjon ble pasienten startet på humira, mesalazin og steroidklyster. Hun forbedret seg med denne terapien og ble tømt.

Seks måneder senere pasienten re-presentert med magesmerter ledsaget av 15-20 episoder av blodig diare / dag. EN CT i magen og bekkenet ble utført, som viste aktiv kolitt som strekker seg fra ileo-sigmoid anastomose til rest rektum. På grunn av svikt i medisinsk terapi ble det tatt en tverrfaglig beslutning om å utføre en fullføring proctocolectomy med dannelse av end ileostomi. Hun hadde en begivenhetsløs postoperativ utvinning og ble tømt hjem godt.

Tre uker etter ferdigstillelse proctocolectomy, pasienten re-presentert til akuttmottaket med septisk sjokk og ble innlagt på intensivavdelingen. EN CT av magen og bekkenet ble utført, viser en bekken samling . En perkutan avløp ble satt inn og en kurs av intravenøs tazocin ble administrert, i henhold til lokal antimikrobiell politikk.

en sjekk tubogram ble utført, som viste at bekken samlingen var i kommunikasjon med en rektal stubbe . På tidspunktet for proctectomy, vår kliniske inntrykk var at endetarmen hadde blitt delt på anorektal krysset, med bare endetarmen igjen in situ. Dette reduserte den operative tiden, og på den tiden trodde vi det ville redusere sykelighet av perineal disseksjon. Men i ettertid hadde en rest av endetarm blitt etterlatt. Fjerning av analkanalen ville ha negert denne potensielle komplikasjonen. Pasienten ble tømt hjem og et par uker senere hadde en lignende presentasjon; dermed ble det besluttet å gå videre til anusektomi via laparotomi og perineal tilnærming . Tilstedeværelsen av tynntarm i bekkenfeltet betydde at en abdominal tilnærming også var nødvendig for å redusere risikoen for enterotomi med perianal disseksjon alene. Pasienten forblir godt 1 år postoperativt.

Diskusjon

Crohns sykdom kan potensielt involvere ikke bare terminal ileum, men også hele tarmkanalen. Som diskutert kan kirurgisk behandling av sykdommen være utfordrende og er derfor reservert for de som utvikler komplikasjoner eller er ildfaste mot medisinsk terapi. I dette tilfellet hadde vår pasient en god innledende respons på infliksimab og steroid enemas før de senere ikke reagerte på disse midlene. Interessant, selv om infliximab først ble tolerert, utviklet pasienten en bivirkning etter flere administreringer, et sjeldent fenomen som tidligere var anerkjent i litteraturen.7,8

i den nøye utvalgte pasienten kan kirurgisk behandling Av Crohns sykdom lindre symptomer og forbedre livskvaliteten. Det kan også være livreddende i noen tilfeller.1,2 fastsettelsen av omfanget av reseksjon og sykdomsfrie marginer bør individualiseres og baseres på brutto inspeksjon snarere enn histopatologi, siden forekomsten av mikroskopisk sykdom ved marginene ikke er relatert til økt forekomst av tilbakefall.9 Pasienter som gjennomgår total kolektomi med ileostomidannelse, har lavere tilbakefall enn De Som gjennomgår segmental reseksjon av sykdomsområder i fordøyelseskanalen.6 noen ganger segmental colectomy alene kan være tilstrekkelig for isolerte områder av kolon involvering i utvalgte pasienter.10 Total proctocolectomy er indisert for pasienter med omfattende, diffus kolorektal sykdom, mens subtotal kolektomi med ileostomi vanligvis utføres i nødstilfeller. Abdominoperineal reseksjon med permanent endekolostomi er vanligvis forbeholdt pasienter med Alvorlig Crohns sykdom med anorektal involvering. En intersphincteric proctectomy anbefales for å minimere risikoen for et ikke-helbredende sår. Generelt forblir valg av kirurgi avhengig av omfanget av kolonsykdom. Hos yngre pasienter som ønsker å unngå en stomi og som har sparsom i venstre tykktarm / endetarm, vil jeg vurdere en delsum colectomy med primær anastomose til sunn rest kolon / endetarm. For noen pasienter, hvis de kan unngå en stomi i løpet av deres tidlige ungdom / unge voksne liv, kan dette være viktig for deres livskvalitet. Med økende alder kan de da være mer tolerante for en permanent stomi. Imidlertid tror jeg at kolorektal kirurg som gjør denne beslutningen, bør personlig vurdere endetarm og rest venstre kolon for å avgjøre om pasienten er makroskopisk sykdomsfri og egnet for en anastomose. En prosentandel av pasientene kan se makroskopisk sykdom-fri, men vil ha kolitt på histopatologisk analyse av biopsier.

i dette tilfellet gjennomgikk vår pasient en subtotal kolektomi med ileo-sigmoid anastomose, men dessverre re-presentert i 1 år med aktiv betennelse i ileo-sigmoid anastomose, distal ileum og endetarm, noe som førte til kravet om fullføring proctocolectomy. Forlater analkanalen in situ på tidspunktet for operasjonen lagret på operativ tid, men resulterte i rest rektum blir igjen in situ, som var en medvirkende faktor til bekken sepsis. Mange kolorektale kirurger forlater fortsatt analkanalen in situ på grunn av bekymringer for morbiditet med fjerning, med noen tilbake på et senere tidspunkt for å utføre en anusektomi nedenfra. Men hvordan man takler analkanalen, avhenger av omfanget av perineal disaese. Hvis pasienten har en vannkanne–type perineum sekundært til perianal Crohns sykdom, og det er omfattende kanaler som går lateralt, vil fjerning av analkanalen etterlate en veldig stor perineal huddefekt som kan kreve en myokutan klaff, noe som resulterer i et lengre sykehusopphold. Hvert tilfelle må derfor individualiseres.

erfaringene fra dette komplekse tilfellet tyder imidlertid på at Pasienter med Crohns sykdom som gjennomgår proktokolektomi, bør vurderes for intersphincterisk disseksjon med reseksjon av analkanalen, dersom det ikke er mulig å gjenopprette tarmkontinuitet.Dette sikrer at ingen rest rektum er igjen in situ.

Finansiering

det ble ikke mottatt noe økonomisk bidrag.

Interessekonflikter

forfatterne som er involvert i denne saksrapporten har ingen interessekonflikter.

Forfatterbidrag

Vesentlig bidrag til konsept, ide og design av saksrapport: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Utarbeide artikkelen eller revidere den kritisk for viktig intellektuelt innhold: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Endelig godkjenning av versjonen som skal publiseres: Myles R Joyce, Larry Egan.

Forfatter notater