Riktig Bruk Og Teknikker For Tatovering I Tykktarmen
G&H Hva er årsakene til endoskopisk tatovering av tykktarmen?
dr Colon tatoveringer brukes til å markere lesjoner for senere kirurgisk reseksjon eller for senere endoskopisk reseksjon, eller for å markere et endoskopisk reseksjonssted for enkel endoskopisk oppfølging av reseksjonsstedet. Alternativer til tatovering inkluderer å ta en abdominal radiograf med endoskopet på stedet av lesjonen (for kirurgisk plassering) eller plassere metallklemmer i nærheten av en lesjon etterfulgt av å ta en abdominal radiografi. Imidlertid er tatovering allment ansett som den beste metoden for å markere kolon.
G& H Hvilke lesjoner bør vurderes for merking?
Dr Tatovering bør vurderes for åpenbare kolorektalkreft og for lesjoner med mistanke om kreft, for pedunculated adenomer med endoskopiske egenskaper av kreft eller med tilstrekkelig størrelse til å ha en betydelig risiko for kreft (≥2 cm i størrelse er en rimelig veiledning), og for store flate eller sessile lesjoner fjernet ved stykkevis endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) eller ved endoskopisk submukosal disseksjon (ESD). Tatovering er egnet for slike lesjoner i alle kolon steder, bortsett fra at det ikke er nødvendig i cecum fordi cecum selv er et helt pålitelig landemerke for både endoskopisk og kirurgisk oppfølging. På samme måte trenger noen lesjoner i det proksimale stigende tykktarmen ikke å bli tatovert hvis cecum fortsatt er synlig. For cecum og for noen stigende kolonlesjoner, fungerer et fotografi av lesjonen med appendikealåpningen eller ileokalsventilen som en utmerket rekord for å veilede kirurgisk reseksjon eller etterfølgende endoskopisk oppfølging.
G & H Hvilke typer blekk eller fargestoff er tilgjengelige?
Dr Carbon black ER den eneste permanente tatoveringen som er egnet for bruk i colorectum. Carbon black er tilgjengelig I India ink, men pure carbon black er kommersielt tilgjengelig og godkjent AV Us Food And Drug Administration i en formulering kalt Spot (GI Supply). En ny formulering Kalt Spot Ex er 50% mørkere enn den opprinnelige formuleringen; den selges i 5 mL hetteglass og er umiddelbart klar for endoskopisk injeksjon. Andre stoffer som injiseres i submukosa primært for å lette EMR og ESD, som indigokarmin, metylenblå og indocyaningrønn, etterlater ikke en permanent tatovering i tykktarmen.
G & H hvordan sammenligner fargene med hensyn til sikkerhet, effekt og brukervennlighet?
Dr Carbon black I Form Av India blekk er en svært effektiv tatovering. Men fordi det inneholder flere andre stoffer som er immunologisk aktive, har injeksjon Av India blekk resultert i komplikasjoner som steril abscessdannelse, fokal peritonitt og inflammatorisk pseudotumor, og har utfelt inflammatorisk tarmsykdom, men svært sjelden.
G & H Hvilke injeksjonsteknikker er tilgjengelige, og hvordan utføres de?
DR under tatovering er målet å plassere hele injeksjonsvolumet i det submukosale rommet. Karbon svart, når det injiseres i submukosa, skaper en fysisk svart flekk som kan ses endoskopisk fra lumen og kirurgisk fra bukhulen. Den vanligste feilen under injeksjonen er å sette nålen gjennom kolonslimhinnen og bare starte injeksjonsprosessen. Denne handlingen risikerer å plassere tatoveringen i bukhulen eller i ekstrakolonisk vev som omentum, nyre, mage eller tynntarm.
det er 2 metoder for pålitelig å lage en injeksjon begrenset til submukosa. Den mest pålitelige metoden er å først plassere en 0,5-til 1.0 mL submukosal bleb av saltvann (Figur 1). Deretter settes en nål for å levere tatoveringen inn i saltvannet, og tatoveringen injiseres. Denne teknikken vil på en pålitelig måte sikre at tatoveringen bare kommer inn i submukosalrommet. Den andre metoden er direkte injeksjon av tatoveringen i submukosa(Figur 2). Ekspert endoskopister kan utføre dette pålitelig ved å nærme seg slimhinnen tangentielt (i stedet for en ansikt), sette inn nålen og løfte nålen mot midten av lumen. Hvis formen på nålen, inkludert skråningen, er synlig gjennom slimhinnen, er nålespissen pålitelig i submukosa. En liten injeksjon er laget for å verifisere at en submukosal bleb utvikler seg, og deretter er injeksjonen fullført. Korrekt injeksjonsvolum på hvert sted er 0,75 til 1,0 mL.
G & H hvordan varierer teknikkene for kirurgisk vs endoskopisk merking?
DR for kirurgisk merking er det best å injisere alle 4 kvadranter i lumen. Optimalt opprettet, de 4 tatoveringer er motsatt hverandre, nesten berører hverandre langs omkretsen av veggen. Ved merking for endoskopisk oppfølging er tatovering bare 1 side av kolonveggen tilstrekkelig.
G & H Hva er fordelene Og begrensningene ved tatovering i tykktarmen?
Dr Effektiv tatovering har vist seg å redusere operasjonsstuen tid med resultatet av en betydelig kostnadsbesparelser. Videre er effektiv tatovering den mest pålitelige metoden for å sikre at riktig segment av kolon blir resektert. Visualisering av tatoveringen fra bukhulen er vanskeligst hos overvektige menn, i hvilke perikolonisk fett kan skjule synligheten av tatoveringen. Injeksjon av større tatoveringsvolum kan vurderes hos slike pasienter som er tatovert for kirurgi.
G & H hvilke komplikasjoner er forbundet med denne prosedyren?
Dr Injeksjon Av India blekk har vært assosiert med immunologiske komplikasjoner som nevnt tidligere. Ellers er komplikasjoner sjeldne og skyldes hovedsakelig ineffektiv tatovering. Når kirurger ikke klarer å finne en tatovering under laparoskopi eller laparotomi, bør de bekrefte plasseringen av tatoveringen ved intraoperativ koloskopi. Hvis kirurgen ikke er en koloskopist, bør han eller hun kontakte gastroenterologisk endoskopi-teamet for å komme inn i operasjonen for å finne tatoveringen. Generelt bør tatoveringer plassert for å markere laterale spre lesjoner for senere reseksjon plasseres godt borte fra lesjonen. Hvis tatoveringen sprer seg under lesjonen, har det blitt rapportert å øke risikoen for muskelskade og perforasjon under EPJ, noe som tyder på at tatoveringer noen ganger induserer submukosal fibrose.
Pasienter som har fått tatoveringer bør informeres om at en tatovering er til stede, og oppfordres til å varsle fremtidige koloskopister om tilstedeværelsen av tatoveringen. Dette vil lette registrering av tilstedeværelsen av flere tatoveringer, noe som kan komplisere kirurgisk eller endoskopisk identifisering av en mållesjon.
G& H hvor i forhold til lesjonen skal tatovering utføres?
DR for kirurgisk merking er min egen preferanse å tatovere tarmens omkrets umiddelbart distalt for lesjonen. Noen endoskopister tatoverer både proksimalt og distalt, men dette vil kreve at kirurgen identifiserer 2 tatoveringssteder. Endoskopi rapporten bør alltid merke plasseringen av tatoveringen i forhold til kreft. For tatoveringer i rektosigmoid anbefaler jeg også å merke avstanden fra anus, som kan hjelpe kirurgen som opererer i bekkenet.
ved merking av godartet kolorektal lesjon for reseksjon på et senere tidspunkt, er det best å tatovere 3 til 4 cm distalt fra lesjonen, eller på veggen motsatt lesjonen(på grunn av risiko for perforering under EPJ når tatoveringen er under lesjonen). Endoskopirapporten skal angi hvor tatoveringen er i forhold til lesjonen. For eksempel kan rapporten merke seg at “1 mL Flekk ble plassert submukosalt 3 cm distalt for den laterale spredningsvulsten på samme vegg i tykktarmen “eller” 1 mL Flekk ble plassert submukosalt på veggen rett overfor lateral spredningslesjon.”Tatoveringen bør ikke få lov til å strekke seg under lesjonen, da dette øker risikoen for submukosal fibrose og muskelskade under senere endoskopisk reseksjon.
etter stykkevis EPJ, når du markerer et sted for påfølgende endoskopisk oppfølging, er det ikke nødvendig å holde tatoveringen fjernt fra stedet fordi EPJ selv vil resultere i submukosal fibrose. Vanligvis er tatoveringen plassert etter reseksjonen er fullført, og etter plassering av eventuelle endoskopiske klipp som kan benyttes. Ofte er det gjenværende submukosal injeksjonsvæske for EPJ som skaper et lett mål for plassering av tatoveringen. Plasseringen av tatoveringen i forhold til EPJ-siden bør noteres i endoskopirapporten. For eksempel, rapporten kan merke seg at “MED EPJ området ned, 1 mL Spot ble plassert umiddelbart til høyre for området “eller” proximal, “”distal, “eller” til venstre FOR EPJ området ” som passer for plasseringen av tatoveringen.
G & H hvilken trening er nødvendig for å utføre endoskopisk tatovering?
Dr Erfarne endoskopister bør kunne utføre riktig tatoveringsteknikk etter å ha lest ekspertinstruksjon og gjennomgå videoer. Teknikkene er veldig enkle.
G & H Har noen studier blitt utført på kostnadseffektiviteten til de forskjellige fargene?
DR Kostnadsanalyser har vist at tatovering er en kostnadseffektiv praksis fordi det forkorter operasjonsstuen tid betydelig. Kostnadsfordelene ved å resecting riktig segment er åpenbare.
Dr Rex har ingen relevante interessekonflikter å avsløre.
Foreslått Lesing
Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, ET al; ASGE Technology Committee. Endoskopisk tatovering. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):681-685.
Letarte F, Webb M, Raval M, Karimuddin A, Brun CJ, Phang PT. Tatovering eller ikke? En gjennomgang av gjeldende praksis og utfall for laparoskopisk kolonreseksjon etter endoskopi på et tertiært omsorgssenter. Kan J Surg. 2017; 60 (6): 394-398.
Trakarnsanga A, Akaraviputh T. Endoskopisk tatovering av kolorektale lesjoner: Er det en risikofri prosedyre? Verden J Gastrointest Endosc. 2011;3(12):256-260.
Yang M, Pepe D, Schlachta CM, Alkhamesi NA. Endoskopisk tatovering: betydningen og behovet for standardiserte retningslinjer og protokoll. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.
