Sammensatte tiltak av helsekvalitet: fornuftig i teorien, problematisk i praksis / BMJ Kvalitet Og Sikkerhet

by Posted on
  • akkreditering
  • anestesi
  • holdninger

alle helsesystemer viser variasjon i kvaliteten på omsorgen som tilbys, enten det betyr tilgang til primærhelsetjenesten, 1 ambulanseresponstid, 2 Ulykker & ventetid3 Eller behandlingsprosesser og utfall.4-6 Overvåking av denne variasjonen i kvalitet kan tjene flere formål: informere pasienter om hvor det er best å søke omsorg;7 tillate klinikere å sammenligne sine prestasjoner med sine jevnaldrende og dermed identifisere mål for kvalitetsforbedringstiltak på lokalt nivå, og støtte utviklingen av nasjonal politikk. Selv om det alle disse har til felles er en tillit til påliteligheten av dataene for å gjenspeile kvaliteten på helsevesenet-noen ganger en tvilsom antagelse.

I BMJ Kvalitet og Sikkerhet Har Hofstede et al8 adressert en vanlig situasjon der leverandører (for eksempel sykehus, generell praksis eller fellesskapsteam) rangeres i henhold til deres ytelse på en kvalitetsindikator. Rangeringer brukes ofte til å gjøre direkte ytelsesammenligninger mellom leverandører og brukes til å identifisere positive eller negative uteliggere. Likevel, en av ulempene med denne tilnærmingen er at rekkene av tilbydere kan være utsatt for tilfeldige svingninger i indikatorene. Presisjonen av rangeringer, det vil si deres pålitelighet, må derfor vurderes nøye når man utvikler slike tilnærminger for å rapportere kvaliteten på omsorg. Dette gjelder særlig når betalingen er knyttet til ytelse, 9 eller når pågående kvalitetsforbedringstiltak kan bli undergravd av målefeil.

Prestasjonsmålinger drives av pasienttilfeller, forskjeller i omsorg og tilfeldig variasjon, med nøyaktighet for å reflektere over ekte kvalitetsvariasjon bestemt av to komponenter.10 den første er indikatorens pålitelighet for hver helsepersonell. Denne komponenten (usikkerheten innen leverandør) er svært avhengig av antall pasienter som får den aktuelle typen omsorg hos hver leverandør, og vil sannsynligvis bli påvirket av tilfeldig variasjon, spesielt i mindre befolkningsgrupper. Den andre komponenten er variansen i indikatorene mellom leverandører. Denne usikkerheten mellom tilbydere relaterer seg til den virkelige variasjonen i indikatorene mellom tilbydere, og setter til side tilfeldig variasjon innen de enkelte tilbyderne. Disse forskjellene er relevante fordi påliteligheten til rangeringssystemet vil avhenge av både usikkerheten til leverandøren og mellomleverandøren.

en måte å kombinere disse to kildene til usikkerhet på er å måle ‘rankability’, definert som forholdet mellom sykehusvariasjon og summen av sykehusvariasjon og sykehusvariasjon multiplisert med 100.10 denne beregnede prosenten beskriver variasjonsnivået på grunn av reelle sykehusforskjeller, i motsetning til tilfeldig støy. Lave verdier for denne prosentandelen innebærer at variasjon i ytelse på tvers av sykehus i stor grad reflekterer sjanse, ikke sanne forskjeller i ytelse. Å henvise til denne situasjonen som å ha lav rankability formidler ideen om at sykehusrangeringer er ustabile: sjanse variasjon kunne like gjerne ha produsert ganske forskjellige rangeringer. Derimot betyr høye verdier for rankability at mest observert variasjon i ytelse gjenspeiler reelle forskjeller mellom sykehus-en gitt rangering er dermed ganske stabil.

Hofstede et al8 undersøker om det er mulig å forbedre påliteligheten av rangeringer basert på kvalitetstiltak. To strategier vurderes: kombinere indikatordata over flere år for å øke antall hendelser (f. eks. rapportering av tilbaketaking basert på antall opptak som skjer over en flerårsperiode i stedet for et enkelt år) eller generere et sammensatt mål ved å kombinere informasjon fra to eller flere kvalitetsindikatorer. Begge tilnærmingene kan forbedre rankability-men med noen ulemper når det gjelder bruken av kvalitetsindikatorene, som vi kommer tilbake for å diskutere.

Hofstede og kolleger benytter seg av nederlandske Nasjonale Medisinske Registreringsdata for over en halv million pasienter behandlet på 95 sykehus, som inneholder indikatorer for sykehusdødelighet, oppholdslengde og 30-dagers tilbaketakingsrate over 12 år. Forfatterne vurderte et rankability ratio under 50% så lavt, mellom 50% og 75% som moderat og over 75% så høyt. Funn fra analysen viser at begge strategiene-samler individuelle indikatorer over flere år eller kombinerer flere indikatorer i en enkelt kompositt-kan forbedre rankability betydelig sammenlignet med bruk av et enkelt utfallsmål. Likevel viste sammensatte tiltak størst pålitelighet av rangeringer i denne studien, og forfatterne konkluderer med at sammensatte tiltak gir mer informasjon og mer pålitelige rangeringer enn å kombinere flere års individuelle indikatorer. Men selvfølgelig er det andre hensyn som vi nå adresserer.

hva er fordelene med å bruke sammensatte tiltak?

fokuset på komposittkvalitetstiltak er rettidig fordi De blir brukt i mange helsesystemer: Senter For Medicare Og Medicaid-Tjenester har for eksempel innført stjerneklassifisering for å måle ytelsen Til Medicare Advantage-Planer og Del D-planer. Stjernevurderinger er tilgjengelige for fem kategorier, som dekker aspekter som pasientopplevelse og tilgang, mens generelle stjernevurderinger for narkotikaplaner er tildelt over fire kategorier, som dekker aspekter som narkotikasikkerhet.11 I Tyskland er generelle vurderinger gjort offentlig tilgjengelig for boliger og hjemmesykepleiehjem, som dekker henholdsvis 59 og 34 enkeltkriterier på tvers av flere kvalitetsdimensjoner.12 13

begrunnelsen for vedtak av sammensatte tiltak er enkel. Gjennom årene har administrative data samlet blitt tilgjengelig og supplert med elektroniske medisinske journaler samt sykdomsspesifikke data fra revisjoner og registre. Resultatet har vært en spredning av utfallsmål, noe som kan føre til overbelastning av informasjon. Sammensatte tiltak kan bidra til å kondensere denne enorme mengden informasjon til en enkelt indikator, som er enkel å bruke og lover en oversikt over ytelsen.14 Sammensatte tiltak gir informasjon som oppsummerer en rekke kvalitetsdimensjoner. Dette kan være spesielt nyttig for pasienter, som har en tendens til å legge stor vekt på flere ulike aspekter av kvalitet, nemlig de ønsker omsorg som er effektiv, sikker, pasient sentrert og levert medfølende.

Begrensninger av sammensatte tiltak

de potensielle fordelene ved sammensatte tiltak kan oppveies av deres betydelige begrensninger (tabell 1). En uavhengig gjennomgang Av Health Foundation om tilnærminger til å måle kvaliteten på allmennpraksis i England motet utvikling og formidling av sammensatte score.15 et problem er at sammensatte tiltak kan mangle evne til å signalisere endringer i omsorgskvalitet som er spesifikke nok til å være målet for forbedringsprosjekter. Kvalitetsforbedringsarbeidet er ofte rettet mot et bestemt problem med omsorgslevering og måles gjennom et nøyaktig definert sett med indikatorer. Forbedringer mot disse indikatorene kan ikke føre til endringer i sammensatte tiltak som også inkluderer informasjon i andre kvalitetsdomener.

Se denne tabellen:

  • vis inline
  • Vis popup
Tabell 1

Fordeler Og ulemper ved komposittkvalitetstiltak

et annet problem er at sammensatte tiltak kan hente potensielle spillovereffekter. For eksempel kan en reduksjon i dødelighet føre til en etterfølgende økning i sykehusinnleggelser, siden en større andel pasienter nå overlever det første sykehusoppholdet som ellers ville ha dødd. Hvis et sammensatt mål ble dannet ved å kombinere data om dødelighet og tilbaketaking, kan de to effektene bli kansellert. En annen mulig type spillovereffekt oppstår når forbedringer i ett omsorgsområde kommer på bekostning av forverringer andre steder, for eksempel på grunn av begrensede ressurser. Selv om sammensatte tiltak har til hensikt å tilby et omfattende og balansert syn på kvalitet på tvers av flere domener, er dette bare mulig hvis de nødvendige dataene er tilgjengelige, men hvis data på enkelte domener mangler, vil disse domenene ikke reflekteres, så vel som de burde være på sammensatt poengsum, noe som potensielt er misvisende.

selvfølgelig kan enkeltpersoner og interessegrupper avvike i sin vurdering om den relative betydningen av de bestanddelene. For eksempel legger pasientene stor vekt på å motta omsorg som leveres medfølende og i tide,16 mens klinikere noen ganger legger større vekt på levering av effektive behandlinger. En sentral utfordring ved bruk av sammensatte tiltak er derfor veiing av utvalgte enkeltutfallstiltak for å gjenspeile individuelle preferanser, 17 med ulike veiemetoder som lik, teller – og mulighetsbasert vekting, eller vekting på ekspertvurdering.18 det Er viktig at for å sikre anvendeligheten av sammensatte tiltak, må deres konstruksjon og valg av utfallsmål styres av det overordnede formålet med bruken og tilpasses sluttbrukeren. Sammensatte tiltak kan være misvisende når data på bestemte domener som er relevante for sluttbrukeren ikke er tilgjengelige. Det kan også være utfordrende å justere sammensatte tiltak for confounders som kan variere fra en kvalitetsindikator til den neste.

Konklusjon

Klinikere, helseledere og beslutningstakere er avhengige av pålitelig informasjon for å kunne bedømme virkningen av tidligere initiativer på kvalitet, og for å veilede fremtidige forbedringer. Sammensatte tiltak er en god ide i teorien, da de kan gi en måte å gi mening om det økende antall tiltak på ulike aspekter av omsorgskvalitet. Ledsagerpapiret fant også at et sammensatt mål på sykehusdødelighet, 30-dagers tilbaketaking og langvarig oppholdstid viste bedre rangerbarhet enn individuelle indikatorer for noen viktige medisinske og kirurgiske eksempler som ofte ble utsatt for ytelsesmåling. Faktisk representerer rankability, som beskriver andelen ytelsesvariasjon på grunn av sanne forskjeller i stedet for sjanse, et viktig teknisk hensyn for ethvert ytelsesmål.

i praksis lider imidlertid sammensatte tiltak av betydelige begrensninger på grunn av manglende data, komplekse årsakssammenheng og vanskeligheter med å sette de riktige vektene for å gjenspeile individuelle preferanser. Med mindre disse begrensningene tas opp, for eksempel ved å forbedre gjennomsiktigheten rundt de sammensatte tiltakenes iboende mål og begrensninger, eller ved å tillate brukere å tilpasse kompositter for å gjenspeile individuelle preferanser som kan bli hjulpet gjennom datavisualiseringsverktøy,19 deres hovedapplikasjoner vil trolig være å hjelpe pasienter til å bestemme hvor de skal gå for omsorg, snarere enn kvalitetsforbedring. Produsenter av prestasjonsrangeringer kan bli bedre rådet til å kombinere data over flere år for å gjøre konsekvensvurderinger. I siste instans, men som med enhver evaluering, bør formålet med kvalitetsmålingen bestemme valget av tiltaket.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller H, et al

    . Internasjonale variasjoner i konsultasjonstid for fastleger: en systematisk oversikt over 67 land. BMJ Åpen 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Nasjonalt Revisjonskontor, 2017. NHS ambulansetjenester. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . Effektene av innvandring pa NHS ventetider. J Helse Econ 2018;58: 123-43.doi: 10.1016/j. jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . Nasjonale trender i nødrater: en longitudinell analyse av administrative data for England mellom 2006 og 2016. BMJ Åpen 2018; 8: e020325-10.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Sentralisering av akutt hjerneslag tjenester I London: konsekvensutredning ved hjelp av to behandlingsgrupper. Helse Econ 2018; 27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, et al

    . Reduksjoner i tilbaketaking er forbundet med beskjedne forbedringer i pasientrapporterte helsegevinster etter hofte-og kneutskifting i England. Med Vare 2017;55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Sicilianske L,
    3. Moscelli G, et al

    . Valg av sykehus: hvilken type kvalitet betyr noe?J Helse Econ 2016;50: 230-46.doi: 10.1016/j. jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar IE,
    3. Lingsma HF

    . Ranking sykehus: får vi pålitelighet ved å bruke kompositt snarere enn individuelle indikatorer?BMJ Qual Saf 2019;28: 94-102.doi: 10.1136 / bmjqs-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon A

    . De mange målene med lønn for ytelse og risikoen for utilsiktede konsekvenser. BMJ Qual Saf 2016;25: 827-31.doi: 10.1136 / bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . Tilfeldig variasjon og rangerbarhet av sykehus ved hjelp av utfallsindikatorer. BMJ Qual Saf 2011; 20: 869-74.doi: 10.1136 / bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    Sentre For Medicare & Medicaid Tjenester, 2018. Medicare stjerne vurdering. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx (besøkt 25. Juli 2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp(besøkt 9. August 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee M,
    3. Haas M, et al

    . Offentlig rapportering om kvalitet, ventetider og pasienterfaring i 11 høyinntektsland. Helsepolitikk 2016;120:377-83.doi: 10.1016 / j.healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Nasjonalt Kvalitetsforum. Composite measure evaluation framework og nasjonale frivillige konsensusstandarder for dødelighet og sikkerhet—sammensatte tiltak: en konsensusrapport, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells A

    . Indikatorer for kvaliteten på omsorg i allmennpraksis I England. London, England, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. Uker JC, et al

    . Hva verdsetter pasientene i sykehusomsorgen? Et empirisk perspektiv på autonomi sentrert bioetikk. J Med Etikk 2003;29: 103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton A, et al

    . Utvikle robuste sammensatte tiltak av helsetjenester kvalitet-Ranking intervaller og dominans relasjoner For Skotske Helse Boards. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j.socscimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen AK

    . Sammensatte tiltak av helsepersonell ytelse: en beskrivelse av tilnærminger. Milbank Q 2015;93:788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Problemet med sammensatte indikatorer. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136 / bmjqs-2018-007798

    1. VM,
    2. Permanente-Miralda G,
    3. Ferreira-Gonzá I et al

    . Validitet av sammensatte endepunkter i kliniske studier. BMJ 2005;330:594-6.doi:10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.