Smertefull forstoppelse: en forsømt enhet?
ORIGINALE PAPIRER
Smertefull forstoppelse: en forsømt enhet?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1,B. Morozzi1 Og V. Villanacci2
Gastroenterologi Og Hepatologi Seksjon, Institutt For Klinisk Og Eksperimentell Medisin;
1kirurgisk Onkologi Seksjon, Institutt For Kirurgiske Fag, Universitetet I Perugia;
22nd Pathology Section, Spedali Civili, Brescia, Italia
Korrespondanse
ABSTRACT
Funksjonell kronisk forstoppelse er et vanlig symptom i daglig klinisk praksis. Selv om definisjonen av forstoppelse kan være variabel, er det vanligvis enighet om at (i hvert fall for forskningsformål) definisjonen gitt Av Rom-Komiteen er nyttig. Imidlertid forblir noen blinde flekker eller skjulte vinkler, selv i de grundigere klassifikasjonene; blant disse er det smertefull forstoppelse, en dårlig definert, men klinisk oppstått enhet. Den nåværende artikkelen vurderer dagens kunnskap om smertefull forstoppelse, prøver å sette sammen de knappe dataene som er tilgjengelige, og å ramme den i den mer generelle konteksten av kronisk forstoppelse.
Nøkkelord: magesmerter. Forstoppelse. Irritabel tarmsyndrom.
Innledning
Funksjonell kronisk forstoppelse kan betraktes som et langvarig symptom på endret evakuering, definert av redusert antall tarmbevegelser og / eller en unormal avføringslov (1). Dette symptomet rammer en betydelig andel av den voksne befolkningen I Vestlige land (2), og det har vist seg å svekke livskvaliteten til pasienter i multinasjonale undersøkelser (3).
for Tiden er de viktigste diagnostiske kriteriene for funksjonell forstoppelse de som følger Rome Working Group-klassifiseringen (nå i tredje versjon) (4), basert på en kombinasjon av to eller flere av følgende: belastning ved avføring, tilstedeværelse av klumpete/harde avføring, følelse av ufullstendig evakuering og to eller mindre avføring per uke. Roma-kriteriene omfatter blant annet funksjonelle gastrointestinale sykdommer to andre enheter som hovedsakelig er preget av forstoppelse, dvs. forstoppelse-overveiende irritabel tarmsyndrom (C-IBS) (4) og funksjonelle avføringssykdommer(5).
andre definisjoner for forstoppelse, som For Eksempel American Gastroenterological Association (6), American College Of Gastroenterology (7) og den latinamerikanske Konsensusen (8) er i samsvar Med Roma III-kriteriene, men antas å være mindre kvantitativ og mer subjektiv (9).
ting kan imidlertid være noe annerledes i daglig klinisk praksis, og pasienter med funksjonell forstoppelse kan også klage på andre symptomer som abdominal distensjon, flatulens og hodepine, i tillegg til magesmerter (10,11). Merkelig er magesmerter aldri nevnt i forbindelse med funksjonell forstoppelse i noen av de ovennevnte klassifikasjonene, mens det ser ut til å være det fremtredende symptomet I C-IBS (4).
Således ser det Ut til at tilstedeværelsen av smertefull forstoppelse (PC), selv om en viktig og hyppig enhet i klinisk praksis, i forskernes sinn, er suspendert i en slags limbo, ved at den ikke vises i kriteriene for funksjonell forstoppelse, eller i IBS (4,5).
Formålet med denne gjennomgangen er å forsøke å fastslå AT PC, selv om den er dårlig undersøkt, skal betraktes som en uavhengig enhet.
Metoder
Vi gjorde et omfattende online søk På Medline og Science Citation Index ved å bruke søkeordene “forstoppelse”, “funksjonell forstoppelse” og “magesmerter” i ulike kombinasjoner med De Boolske operatørene og, eller og ikke. Vi inkluderte kun artikler som var relatert til menneskelige studier, og vi utførte manuell kryssreferanse. Vi valgte ut artikler publisert på engelsk mellom januar 1965 Og Mars 2010, men et søk på ikke-engelske språk og blant tidsskrifter eldre enn 1965 ble også utført i vårt bibliotek. Vi ekskluderte brev, og vi gjennomgikk abstracts bare når de fulle papirene var utilgjengelige.
hva er kjent om smertefull forstoppelse
Bortsett fra TILFELLER AV PC på grunn av åpenbare, behandlingsbare eller sekundære årsaker (som sekundært til kreft, narkotika, analfissurer, etc (12,13)), vender de fleste litteraturdata om foreningen magesmerter-forstoppelse IBS (14). Overraskende, bortsett FRA C-IBS, knappe betydning har blitt gitt til studiet AV PC, og litteraturdata er senere knappe, med bare en håndfull studier spesielt vurdere dette emnet.
en første multisenterstudie på forstoppede pasienter rapporterte at 76% av dem klaget over magesmerter, uavhengig av kjønn og transittid (10). I denne studien rapporterte 11% alvorlig smerte forbundet med forstoppelse; smerten var vanligvis lokalisert i det mesogastriske området hos pasienter med forsinket rektal transitt, mens de fleste pasienter med langsom kolontransitt hadde epigastrisk og venstre side smerte (10). En stor ulempe ved denne studien er at den har blitt gjennomført mange år før Roma-kriteriene ble implementert; dermed er rekrutteringen sannsynligvis inkludert svært heterogene pasienter (muligens OGSÅ IBS-pasienter).
En annen studie (også gjennomført før Roma-kriteriene) adresserte fysiologiske forskjeller mellom PASIENTER MED PC og smertefri forstoppelse (15). SAMMENLIGNET med de med smertefri forstoppelse, PC-pasienter viste høyere verdier av anal maksimal hvile trykk og rectoanal hemmende refleks amplitude, og lavere verdier av sensasjon terskel, må evakuere, og maksimal rektal tolerabelt volum. PC var assosiert med normal kolon transittid, med de fleste pasienter klaget over abdominal distensjon og følelse av ufullstendig evakuering (selv om dyschezia kun ble klaget fra en av disse pasientene), mens forstoppelse i smertefri gruppe var konsekvent forbundet med forsinket transittid (15). Igjen har denne studien diskrete begrensninger, hovedsakelig på grunn av det lille antallet rekrutterte pasienter (totalt 25 pasienter) og DET faktum AT PC-gruppen kan ha inkludert pasienter med IBS.
Mer nylig har DET spesifikke PROBLEMET MED PC blitt adressert med strengere kriterier. I en spørreskjemaundersøkelse på ca 3000 kvinner, utført i samsvar Med Roma II-kriteriene og forsøkt å skille IBS fra PC, ble sistnevnte klaget av 1% av kvinnene i samfunnet sammenlignet med 7% av forstoppede kvinner uten smerte (16). SAMMENLIGNET med personer med smertefri forstoppelse lignet PC-pasienter mer de MED IBS, og var betydelig yngre, rapporterte dårligere generell helse, klaget over flere somatiske symptomer og urinhaster, og hadde høyere forekomst av hysterektomi, selv om sistnevnte var dårligere enn det som ble rapportert for IBS-pasienter (17). Denne studien hadde imidlertid også noen begrensninger. Faktisk var mer enn 90% deltakere hvite kvinner, knapt representative for den normale befolkningen i det landet (Nord-Amerika), med lav (ca.50%) responsrate på spørreskjemaet, og en høy responsrate fra sykehjemsbeboere (noe som tyder på en mulig hjelp fra tredjeparter i å samle spørreskjemaet). Videre inkluderte studien, basert på et spørreskjema, ingen fysiologisk måling av disse pasientene.
en nyere retrospektiv studie med SIKTE på å sammenligne PC-pasienter med DE MED IBS ved hjelp av basal og oppfølging (6, 9, 12 og 15 måneder etter baseline-perioden) spørreskjemaer, ved hjelp av De nylig implementerte Roma III-kriteriene (18). Forfatterne viste AT PC-pasienter, sammenlignet med C-IBS, viser høyere smertepoeng, lavere utdanningsstatus, større helseutnyttelse og høyere antall kirurgiske prosedyrer. UNDER 1-års oppfølging opprettholdt PC-pasienter i gjennomsnitt høye smertepoeng, med de med høy score byttet til lavere score i tidskurset, mens de med lave smertepoeng opprettholdt samme profil. Videre var avføringsfrekvensen i denne gruppen mellomliggende mellom pasienter med forstoppelse-dominerende IBS og vekslende tarmvaner IBS. Studiebegrensning skyldes at en smertefri forstoppelsesgruppe ikke var inkludert, inklusjon av pasienter med kun moderate / alvorlige symptomer (knapt representativ for UNIVERSET TIL PC/IBS-pasienter) og mangel på fysiologiske målinger hos disse pasientene.
En annen studie på ca 300 forstoppede pasienter undersøkte om tarmsymptomer korrelerte med kolon transittid, fekal belastning (koprostase) og kolonlengde (19). Denne studien viste at magesmerter ble klaget over ca 85% pasienter, at det var signifikant korrelert med distal fekal belastning og med et radiologisk demonstrert overflødig kolon. Dessverre, selv om denne studien inkluderte fysiologiske variabler måling, ble det ikke utført med standard inklusjonskriterier; dermed var pasientens kohort under undersøkelse sannsynligvis ganske heterogen.
Diskusjon
det er få tvil om at det, til tross for innsatsen for å snakke et felles språk og forsøkene på best mulig klassifikasjon, fortsatt er et økende behov (spesielt for forskningsformål) for å ha tilgjengelig bedre identifisering av homogene undergrupper av pasienter med funksjonelle tarmlidelser (20).
SELV om DET er klinisk en sann enhet, ER PC en foreldreløs, siden DEN fortsatt ikke passer inn i noen klassifiseringsordning, i hvert fall fra et formelt synspunkt. Dessverre er spesifikke studier på denne tilstanden svært få, og for det meste basert på kliniske spørreskjemaer uten objektive data for å støtte noen etiologiske grunner; selv studier som vurderer forholdet mellom symptomer og patofysiologi hos forstoppede pasienter diskriminerte ikke mellom smertefulle og smertefrie pasienter (21,22). Hvilke patofysiologiske mekanismer kan utledes fra de knappe dataene som er tilgjengelige?
for eksempel kan det hypotese at en unormal kolorektal motilitet kan spille noen rolle i dannelsen av symptomer på disse fagene. DET faktum AT PC-pasienter ser ut til å ha unormale anorektale variabler og økt fekal belastning i distal kolon, stemmer overens med det gamle begrepet “kolonbrems” i venstre segmenter av viskus hos noen undergrupper av forstoppede personer, dvs.av “spastisk kolon” (23,24). Dette konseptet er bekreftet ved elektromyografiske og ballongdistensjonsstudier hos forstoppede pasienter (25,26) og ved manometriske studier HOS C-IBS-pasienter, hvor en klar korrelasjon mellom smerte og motoriske/sensoriske abnormiteter ble dokumentert (27,28). Imidlertid mangler SLIKE studier HOS PC-pasienter. Den nylige introduksjonen av nye analysesystemer (29) og av høyoppløselige manometriske katetre for kolonmotilitet (30) kan kanskje avsløre ny innsikt om disse aspektene i nær fremtid.
Interessant var PC signifikant korrelert med tilstedeværelsen av en (radiologisk demonstrert) redundant kolon og koprostase (19). Selv om det i eldre studier var en overflødig kolon assosiert med markert forstoppelse ,smerte og gass (31), er det for tiden antatt at kolonlengde ikke representerer en signifikant faktor i forstoppelse (32). Videre studier er nødvendig for å utforske denne foreningen. Når det gjelder koprostase, kan bruken av scintigrafiske teknikker (33) bidra til å delucidere dette problemet.
Konklusjon
FOR tiden ser DET ut TIL AT PC fortsatt kan betraktes som en dårlig kjent enhet, lik, men ikke identisk MED C-IBS, som imidlertid bør anerkjennes for å unngå forvirring med den tidligere (spesielt for kliniske studier) og å planlegge mer målrettede terapeutiske inngrep. FAKTISK, SIDEN PC-pasienter ser ut til å ha høye smertepoeng, kan dette (i likhet med hva som skjer i andre funksjonelle tarmlidelser) føre til dårligere helsestatus, mer alvorlige psykiske forstyrrelser og større helseutnyttelse (34). Videre, SIDEN PC-pasienter tar flere medisiner enn DE med IBS (18), er det mulig at narkotika foreskrives for smerten, og disse kan forverre både forstoppelsen og smerten selv (35), og opprettholde en ond syklus.
Hvordan kan VI definere, PÅ DETTE punktet, PC? Kanskje, den bedre måten, venter på mer grundige studier på de patopysiologiske og kliniske aspektene ved denne enheten, kan være å identifisere disse pasientene som de som oppfyller kriteriene for funksjonell forstoppelse forbundet med hyppige (minst en gang per uke) magesmerter.
de ovennevnte observasjonene bekrefter således igjen At Roma-kriteriene ikke er perfekte (36-38), men at den underliggende klassifiseringsprosessen er den rette, noe som muligens fører til videre studier som forhåpentligvis vil kaste mer lys over de enhetene (som kronisk intestinal pseudoobstruksjon (39)) fortsatt ukjente eller skjult av mer farmakologisk tiltalende.
1. Corazziari E. Definisjon og epidemiologi av funksjonelle gastrointestinale sykdommer. Beste Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiologi av forstoppelse I Nord-Amerika: en systematisk gjennomgang. Er J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald A, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. byrden av forstoppelse på livskvalitet: resultater av en multinasjonal undersøkelse. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Longstreth GF, Grant Thompson W, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, SPILLER RC. Funksjonelle tarmlidelser. Gastroenterologi 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Funksjonelle anorektale lidelser. Gastroenterologi 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association Medisinsk Posisjonserklæring: retningslinjer for forstoppelse. Gastroenterologi 2000, 119: 1761-6.
7. American College Of Gastroenterology Kronisk Forstoppelse Task Force. En evidensbasert tilnærming til behandling av kronisk forstoppelse I Nord-Amerika. Er J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Country L, Bustos-Fernandez L, Cohen H, Passos MC, Gonzumulez-Mart@nez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, Ló-Colombo A, Perez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio I, Rodríguez Man, Suazo, J, Valenzuela J, Zolezzi A. Den latinamerikanske Konsensus om kronisk forstoppelse. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. Behandling av kronisk forstoppelse: nåværende farmakologiske tilnærminger og fremtidige retninger. Gastroenterologi 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli A, Fanucci A, Fraracci L, Capurso L, Montesi A, Pinzello G, Novara V. italiensk samarbeidsstudie om kronisk forstoppelse. I Wienbeck M, red. Motilitet i fordøyelseskanalen, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. Kronisk forstoppelse. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Hemorroider og sprekker i ano. Gastroenterol Clin Nord Er 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse b, Spohr I, Reimer K. Opioid-indusert tarmdysfunksjon i kreftrelatert smerte: årsaker, konsekvenser og en ny tilnærming for ledelsen. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld A, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Administrative data brukes til å identifisere pasienter med irritabel tarmsyndrom. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri M, Labò G. Ulike mønstre av intestinal transittid og anorektal motilitet i smertefull og smertefri kronisk forstoppelse. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Ae, Locke RG, Zinsmeister AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Forskjeller mellom smertefri og smertefull forstoppelse blant samfunnet kvinner. Er J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Irritabel tarmsyndrom og kirurgi: en multivariabel analyse. Gastroenterologi 2004, 126: 1665-73.
18. C, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Videre karakterisering av smertefull forstoppelse(PC). Kliniske egenskaper over ett år og sammenligning MED IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, Høylytt FB, Knudsen LL. Korrelasjon av tarmsymptomer med kolontransitt, lengde og fekal belastning i funksjonell fekal retensjon. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Vi er i gang med å utvikle og forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester for å forbedre våre produkter og tjenester. Roma III: den funksjonelle gastrointestinale lidelser, Tredje Utgave. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. MERTZ H, Naliboff B, MAYER EA. Symptomer og fysiologi ved alvorlig kronisk forstoppelse. Er J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Fysiologi av ildfast kronisk forstoppelse. Er J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell am. Motilitet av bekken kolon. Del II: paradoksykal motilitet i diare og forstoppelse. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. Colonic motilitet. I Kumar D, Wingate DL, eds. En illustrert guide til gastrointestinal motilitet, 2. utgave. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. Colonic myoelektrisk aktivitet i diare og forstoppelse. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. Sigmoid motilitet stimulert av luminal distention. Endringer i motilitetsresponsen ved forstoppelse ved senking av venstre kolontransitt. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Colonic regular contractil frequency patterns in irritabel tarm syndrom: den ‘spastiske kolon’ revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, Van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo S, Drossman DA, Whitehead VI. Bidrag av smertefølsomhet og kolonmotilitet til IBS symptom alvorlighetsgrad og dominerende tarmvaner. Er J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Spise PG, Szczesniak MM, Lage MAT IJ. Spatio-temporal analyse avslører avvikende sammenheng mellom sekvensielle forplantende trykkbølgesekvenser hos pasienter med symptomatisk definert hindret avføring. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Arkwright JW, Underhill ID, Maunder SA, Blenman N, Szczesniak MM, Wiklendt L, Cook IJ, Lubowski DZ, Spise PG. Design av et fiberoptisk manometrikateter med høy sensor for in vivo kolondiagnostikk. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. Overflødig kolon som årsak til forstoppelse. Gut 1962, 3: 140-1.
32. Mü-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myter og misforståelser om kronisk forstoppelse. Er J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Colonic transit studies: normale verdier for voksne og barn med sammenligning av radiologiske og scintigrafiske metoder. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead VI, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. hva bestemmer alvorlighetsgraden blant pasienter med smertefulle funksjonelle tarmlidelser? Er J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Det narkotiske tarmsyndromet: kliniske egenskaper, patofysiologi og ledelse. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. De funksjonelle gastrointestinale sykdommene Og Rome III-prosessen. Gastroenterologi 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. Veien til Roma. Gastroenterologi 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. Con-saken. Roma-prosessen og funksjonelle gastrointestinale sykdommer: barbarerne er ved porten! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz P, Salces jeg, Ballestín C, Bakke F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruzo JA. Kronisk intestinal pseudoobstruksjon: en diagnose som skal vurderes. Rev Esp Enferm Grave 2009, 101: 336-42.
