Spesifikke Terapeutiske Intervensjoner For Personer Med Cerebral Parese

Innledning

svekkelsen av Et barn med Cerebral Parese fører ofte til mangel på bevegelse og redusert nevraldrift i sensorimotoriske veier som igjen kan påvirke ferdighetstilegnelse og utvikling av nevrale kretser negativt . FRA ET ICF-perspektiv er Det mulig å si At Cerebral Parese påvirker en persons funksjon (inkl. kroppsstrukturer), kroppsfunksjoner (f. eks. intellektuelle), aktiviteter (f. eks. gange) og deltakelse (f. eks. idrett) som i sin tur kan føre til funksjonshemninger som funksjonsnedsettelser, aktivitetsbegrensninger og deltakelsesbegrensninger. Dess, hver person med Cerebral Parese lever i et personlig miljø og dermed deres sammenheng bidrar også til å bestemme sin uavhengighet, bestående av personlige faktorer og miljøfaktorer . Terapeutiske intervensjoner tar sikte på å motivere bevegelse og utvikling av nevrale kretser for å få mest mulig ut av barnets utvikling ved å forbedre funksjonsnedsettelser, minimere aktivitetsbegrensninger og stimulere deltakelse.

tidligere var ortopedisk kirurgi og bevegelsesnormalisering kjernene til intervensjon, men mer nylig lokaliserte anti-spasticitetsmedikamenter og tiltak rettet mot motorisk læring har fått en større bevisbase og har blitt standard praksis. Selv om Barn med Cerebral Parese utgjør en svært heterogen gruppe, ser det ut til at motoriske inngrep med størst effekt inneholder de felles temaene for barneinitiert bevegelse, miljømodifisering/berikelse og oppgavespesifikk opplæring . ‘Top-down’ motoriske tilnærminger har blitt mer anbefalt med tiltak som fokuserer på spesifikk oppgavetrening i aktiviteter av interesse og er ikke nødvendigvis opptatt av underliggende svekkelser i kroppsstrukturer og funksjon . Rollen til en helsepersonell bør være å designe tjenester som er basert på målene som er satt av familier og å fungere som en ærlig informasjonsressurs til familien ved å gi individuell behandling og en åpen avsløring om prognose. Et gap mellom anbefalinger og klinisk praksis eksisterer fortsatt med stor oppmerksomhet fortsatt rettet mot endrede aspekter av barnet (dvs. kroppsfunksjoner og struktur), selv om bevis oppfordrer til et mer aktivitetsbasert økologisk intervensjonsfokus .

det tradisjonelle fokuset på å rette opp fysiske funksjonsnedsettelser har ført til at mange helsesystemer hovedsakelig støtter tiltak på funksjonsnedsettelsesnivå. Med et filosofisk skifte mot å forbedre deltakelse, aktivitet og miljø som sluttmål, blir tiltak rettet mot disse nivåene stadig viktigere. Denne siden vil skissere dagens tilstand av bevis for Cerebral Parese intervensjoner og deretter kort introdusere de tilnærminger som tar sikte på forbedret aktivitet og kroppsfunksjon som er anerkjent for å være mest effektive.

State Of The Evidence

det har blitt rapportert at 30-40% av intervensjonene som vanligvis brukes ikke har noen rapportert kunnskapsgrunnlag og ytterligere 20% av tiltakene som tilbys er ineffektive, unødvendige eller til og med skadelige . En oversikt over gjeldende terapeutiske tilnærminger for CP er presentert I Figur 1 organisert etter utfall og kategorisert etter anbefaling ‘gjør det’; ‘sannsynligvis gjør det’; sannsynligvis ikke gjør det ‘ og ‘ikke gjør det’.

Figur 1: tilstand av bevis for Cerebral Pareseintervensjoner etter utfall. Størrelsen på sirkelen korrelerer med volumet av publisert bevis, fargene relaterer seg til trafikklysaksjonen med anbefalingene ‘gjør det’; ‘sannsynligvis gjør det’; sannsynligvis ikke gjør det ‘ og ‘ikke gjør det’. ES = Elektrisk Stimulering; SEMLS = Single Event Multilevel Surgery; EI = Tidlig Intervensjon; NDT=Neurodevelopmental Treatment; SI = Sensorisk Integrasjon; SDR=Selektiv Dorsal Rhizotomi; ITB = Intratekal Baclofen; CIMT=Begrensningsindusert Bevegelsesterapi; Aac = Augmented & Alternativ Kommunikasjon; CBT=Kognitiv Atferdsterapi. Tilpasset Fra Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Morton, N.,… & Gullsmed, S. (2013). En systematisk oversikt over tiltak for barn med cerebral parese: evidensstatus. Utviklingsmedisin & Barne Nevrologi, 55 (10), 885-910.

dessverre finnes det kun sterke bevis for tiltak rettet mot ICFS kroppsfunksjoner eller aktivitetsnivå, og det finnes ingen tiltak med et veldig sterkt bevisgrunnlag for å adressere deltakelse, miljø eller personlige faktorer, selv om disse har en tendens til å være filosofiske prioriteringer. Det ser også ut til at positive effekter på funksjonsnivåer ikke nødvendigvis oversetter ‘oppstrøms’ til aktiviteter eller deltakelse. På den annen side oversetter effektene på aktivitetsnivået heller ikke ‘nedstrøms’ til kroppsstrukturer og funksjonsnivåer .

Ergoterapi, Fysioterapi og medisin er fagområdene som omfatter det høyeste antall tiltak som har vist seg å være effektive for Cerebral Parese. Andre disipliner som psykologi, talepatologi, sosialt arbeid og utdanning har en mindre eller ufullstendig bevisbase. Dette skyldes muligens et tradisjonelt fokus på kroppsfunksjoner og funksjonsnedsettelser og et skifte bare nylig mot miljø, personlige faktorer og deltakelse. Likevel kan arbeidstakere fra sistnevnte gruppe søke bevis fra andre diagnostiske grupper (f.eks. bimanuell opplæring) eller fra forskning på andre populasjoner som også kan være effektive i Cerebral Parese til tross for mangel på bevis. Tiltak som kognitiv atferdsterapi, tidlig intervensjon, foreldreopplæring og løsningsfokusert terapi har alle god dokumentasjon i ikke-Cerebral Paresepopulasjoner.

Nylig har det vært en eksponentiell økning i forskning som utføres og mer og mer strenge bevis blir tilgjengelig. Problemer med mange publiserte artikler inkluderer likevel lav kvalitet på design, alvorlige metodiske feil, dårlig relevans og følsomhet for utfallsmål, vanskeligheter med å sette sammen store homogene prøver for nisjeintervensjoner. Til slutt har spesialisert utstyr og hjelpeteknologi blitt underforsket. Fordelene har en tendens til å være lett observerbare (f. eks. problemer som enhetsavgivelse, falske forhåpninger og unødvendig innsats forblir på dette feltet, da hjelpeteknologi med spesialisert utseende (robotteknologi, drakter, enheter) kan heve forventningene til gode resultater og gi opphav til en overinflated oppfatning av høy kvalitet ekspertpleie.

likevel, til tross for begrensningene og de relativt svake kliniske anbefalingene som kan gis, oppveier de potensielle fordelene ved tidlig motorintervensjon langt den ubetydelige risikoen for skade . I neste del av denne siden vil de mest effektive tiltakene på aktiviteter og kroppsfunksjoner bli kort introdusert. Tabell 1 viser en oversikt over de mest effektive tiltakene som bør være en del av standard omsorg for Personer med Cerebral Parese.

Tiltak Som Ikke Lenger Skal Brukes

når klinikere ønsker å hjelpe familier og enkeltpersoner så godt som mulig, er det ulogisk å gi ineffektive og muligens dyre tiltak. Noen tiltak som en gang ble ansett for å være effektive har vist seg ineffektive og bør seponeres Fra Cerebral Parese omsorg. Disse intervensjonene inkluderer kraniosakral terapi, hip bracing, hyperbarisk oksygen, neurodevelopmental terapi og sensorisk integrasjon.

Av notatet er spesielt den stadig populære Neurodevelopmental Approach (NDT), som søkte å redusere hyperrefleksi ved å reposisjonere lemmen på strekk, noe som gir en lokal mønsterbrytende effekt som etterligner spastisitetsreduksjon. Det skal bemerkes at noen moderne Ndt-Terapeuter inkluderer ytterligere bevisbaserte behandlingsmetoder under NDT-banneret(f. eks. familiesentrerte tilnærminger, motorlæring etc.). Men disse observerte lokale effektene oversetter ikke i sentralt drevet spastisitet i det lange løp. Det er ingen bevis for å støtte ideen om at inhibering av primitive refleksmønstre fremmer motorutvikling, og på samme måte, “bottom-up” tilnærminger som behandler underliggende motorunderskudd med sikte på å “forberede” dem til funksjon, har skuffende lite overføring til funksjonelle aktiviteter.

høy kvalitet bevis viser at støping er bedre ENN NDT for å håndtere kontraktur; botulinumtoksin eksisterer som et svært effektivt alternativ TIL NDT for å håndtere tone siden NDT er ineffektivt for denne indikasjonen; og til tross for mindre å være kjent om NDT forbedrer funksjonen, indikerer høy kvalitet bevis at funksjonell trening er bedre ENN NDT for å forbedre funksjonen. Følgelig er det ingen omstendigheter der NOEN av målene MED NDT ikke kunne oppnås ved en mer effektiv behandling. På grunn av ønsket om å gjøre det beste for Barn med Cerebral Parese, er det derfor vanskelig å rasjonalisere et fortsatt sted for tradisjonell NDT innen klinisk behandling .

Tiltak For Å Bedre Aktiviteten

disse tiltakene styrker generelt barnets styrker, reflekterer deres interesser og motivasjon, og til syvende og sist søker å hjelpe barn til å leve et inkluderende og tilfreds liv.

Hjemmeprogrammer

individuell praktisk behandling er ikke alltid tilgjengelig, i stand til å nå tilstrekkelig volum av behandling og inngrep i kliniske omgivelser er mindre tilpasset den individuelle konteksten til et barn og deres familier. Hjemmeprogrammer som en terapeutisk strategi blir derfor brukt i mange innstillinger, da det er i samsvar med familiesentrert tilnærming som mange klinikere taler for. Som hjemmeprogrammer oppstår i det naturlige miljøet (for eksempel skole eller hjemme), var gevinsten som ble gjort mer meningsfylt og funksjonell.

en mulig tilnærming som har blitt foreslått og vist seg å fungere hos barn 4-12 år er følgende 5-trinns tilnærming :

Etablere samarbeid mellom foreldre og terapeut.
Sette gjensidig avtalte familie-og barnemål. Disse kan omfatte mål i form av produktivitet, egenomsorg, fritidsaktiviteter, etc.
Velge terapeutiske aktiviteter som fokuserer på å oppnå familiemål. Disse kan omfatte målrettet trening, foreldreopplæring, håndskriftoppgavetrening, positiv atferdsstøtte,adaptivt utstyr,rekreasjon / sportsterapi, styrketrening, leketerapi, begrensningsindusert bevegelsesterapi, etc.
Støtte foreldre gjennom utdanning, hjemmebesøk og fremdriftsoppdateringer for å opprettholde motivasjon og etterlevelse
Evaluering Av Utfall

Foreldre skal selv kunne bestemme frekvensen som er oppnåelig og mulig for Dem. 18 økter per måned med gjennomsnittlig tid på 15 – 20min per økt ble funnet å være effektive etter 8 uker for motorfunksjoner i overbenet.

Bimanual Training

Bimanual training eller Hånd Arm Bimanual Intensive Therapy (HABIT) gir intensiv trening av bimanual koordinering for å muliggjøre praksis av bimanual ferdigheter. Denne tilnærmingen ble utviklet som svar på identifiserte begrensninger Av Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) som utelukker muligheten til å praktisere bimanuelle ferdigheter, spesielt funksjonelle aktiviteter som er iboende bimanuelle .

Bimanual trening bruker ikke noen fysisk tilbakeholdenhet slik praktisere bimanuelle aktiviteter vanligvis ved å gi eksplisitte instruksjoner om hvordan hver hånd skal brukes før praktisere en aktivitet. Denne tilnærmingen kan være vanskelig i yngre førskolebarn, men for barn i skolealder, alderstilpassede fine og grovmotoriske bimanuelle aktiviteter ved hjelp av motor læring tilnærminger kan brukes der barna bør være aktivt engasjert i problemløsning.

Forbedringer i håndfunksjonen GJENNOM CIMT kan oppnås med en like intensiv bimanuell tilnærming. Sistnevnte understreker viktigheten av spesifisitet av trening for måloppnåelse og gjør bedre fremgang mot definerte mål som vanligvis var bimanuelle. En fersk studie videre understreket behovet for ferdighetstrening som dette driver motor cortex plastisitet mer enn ustrukturerte praksisgrupper .

i konklusjonen, som de fleste målene er bimanual, forbedret bimanual ytelse er funksjonelt viktig og bimanual trening tillater direkte praktisering av disse målene gir lignende resultater TIL CIMT. Imidlertid gir bimanuell trening bedre fremgang mot måloppnåelse. Ideelt sett bør EN kombinasjon AV CIMT og bimanuell trening vurderes ved planlegging av behandling.

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)

Constraint-induced movement therapy innebærer intensiv målrettet praksis med den berørte lemmen mens du hindrer den ikke-berørte lemmen, noe som betyr at under oppgavespesifikk praksis blir barn med hemiplegisk cerebral parese tvunget til å bruke sin berørte lem. Etter en nevrologisk hendelse blir ofte den berørte armen og hånden ikke brukt tilstrekkelig selv om det er noen funksjonell aktivitet tilstede. For å løse Dette ‘Lært ikke-bruk’, tilnærming AV CIMT ble utviklet der den ikke-berørte lem ble begrenset herved tvinge den berørte lem til å fungere. Denne tvunget bruk terapi kombinert med forme og målrettet trening er nå kjent SOM CIMT .

det er dessverre ingen konsensus om de viktigste egenskapene TIL CIMT som bør inkluderes i et terapiprogram, da det avhenger av barnets alder, tilgjengelige materialer, terapeutens kapasitet og tilgjengelig familiestøtte. Likevel når du designer ET CIMT-program, må følgende parametere vurderes:

Inklusjonskriterier: Hemiplegisk Cerebral Parese, noen ganger er det nevnt at hvis minimal frivillig håndleddbevegelse er til stede, vil resultatene bli mer effektive.
type begrensning: det er ingen konsensus om hvilken type begrensning som er best, men tilnærminger varierer fra støping til splinter eller stoffvotter. Gitt fordelene med bimanuell trening, kan den begrensede armen best inkluderes i terapien for å hjelpe den berørte hånden, da de fleste funksjonelle aktiviteter til slutt vil bli utført bimanuelt.
varighet av begrensning: det er ingen konsensus, men 2 timer per dag kan være en god retningslinje, selv om noen fortaler at ‘mer er bedre’ og til og med 6-10 timer per dag er mulig. Alder må kanskje vurderes, og kanskje kan det antas at yngre barn og spedbarn vil trenge kortere intervensjonsvarighet enn eldre skolealder.
Intervensjonsvarighet: GENERELT brukes CIMT i 6 påfølgende uker og lenger, ideelt innenfor barnets naturlige miljø (hjem, skole, etc.) men dette kan v re utfordrende . LIKEVEL er DET ingen grunn til å bruke CIMT bare en gang, og det kan brukes flere ganger gjennom ulike utviklingsstadier som en del av en livslang plan.

Kontekstfokusert Terapi

” Ulike miljøer kan resultere i forskjellige løsninger og i samme miljø; ulike barn kan demonstrere forskjellige løsninger .”

moderne behandlingsmodeller anser oppgavefullføring og forbedring av funksjon som de viktigste utfallstiltakene for rehabiliteringsintervensjoner i stedet for utbedring eller normalisering av bevegelseskomponenter. Dette fokuset på funksjonell ytelse har blitt beskrevet av ulike begreper, blant annet økologisk oppgaveanalyse, funksjonell terapi, målrettet funksjonell terapi, aktivitetsfokusert og målrettet, aktivitetsfokusert, oppgaveorientert opplæring, etc.

det er samspillet mellom barnet, oppgaven og miljøet som resulterer i å produsere effektive løsninger for funksjonelle oppgaver og motoriske mål. Kontekstfokusert terapi retter seg mot endring av identifiserte begrensninger i miljøet i motsetning til å legge til rette for endringer i barnets bevegelse. Målet er å endre oppgaven eller miljøet for å fremme funksjonell ytelse. En mulig tilnærming kan se ut som følger:

Identifikasjon av motorbaserte oppgaver et barn initierte, forsøkte å endre eller vise interesse for.
Identifisering og analyse av begrensninger i oppgaven gjennom analyse av oppgavens ytelse sammen med foreldre, barn og terapeut.
Behandlingen er fokusert på å endre miljøet eller oppgaven, ideelt i et naturlig miljø (skole, hjemme, etc.)

den kontekstfokuserte tilnærmingen beskrevet ovenfor er ideelt kombinert med målrettet trening, da kombinasjonen er mer effektiv enn hver komponent separat .

Målrettet Trening / Funksjonell Trening

Målsetting som en samarbeidsprosess mellom fagfolk og foreldre er ofte anerkjent som nøkkelen til å bestemme et intervensjonsprogram. Dette er i tråd med moderne teorier om motorisk læring der sette meningsfulle mål er avgjørende for å utvikle seg. Likevel er det vanskelig å skille effekten av målsetting med den faktiske behandlingen . De fleste foreldre er for å sette klare mål som i kombinasjon med aktivitetsfokuserte tiltak har en tendens til å vise lovende resultater. Litt mer informasjon om samarbeid målsetting er skissert I Hinchcliffe A. Kapittel 6: Barn, Familie Og Terapeut Arbeider Som Et Team.

Ergoterapi Etter Botulinumtoksin

en kombinasjon Av Botulinumtoksininjeksjoner (BoNT-A) og Ergoterapi er mer effektivt enn ergoterapi alene for å redusere svekkelse, forbedre aktivitetsnivå utfall og måloppnåelse, men ikke for å forbedre livskvalitet eller oppfattet selvkompetanse. BoNT-a alene er ikke effektiv når den ikke kombineres med Ergoterapi og bør derfor ikke brukes isolert, men i kombinasjon . Når injisert i muskler BoNT-a reduserer muskel tetthet. Når Det brukes sammen Med ergoterapi, er Målet Med BoNTA injeksjoner i armer og hender å forbedre bevegelse og funksjon i behandlede lemmer.

Ergoterapi hjelper folk med å utvikle eller gjenopprette ferdighetene som trengs for å lede uavhengige, tilfredsstillende liv. “Yrke” i ergoterapi refererer ikke til ens yrke. Snarere refererer det til de daglige aktivitetene som gir livet mening som for et barn kan inkludere lek og læring. Arbeidsterapi innebærer bruk av funksjonelle aktiviteter for å gradvis forbedre funksjonell ytelse, for eksempel:

Finmotorikk

Forbedring Av håndferdighet ved å arbeide med håndmuskelstyrke, fingerisolasjoner, håndmanipulasjoner, overordnede håndflaten, tommelopposisjon og pincergrep, etc.

Bilateral Koordinering

Lær barnet å kontrollere begge sider av kroppen samtidig, som tromming, skyve en rullestift og trekke fra hverandre byggeleker.

Overkroppsstyrke Og Stabilitet

Styrke og stabilisere stammen (kjerne), skulder og håndleddsmuskler gjennom øvelser, som å krype, ligge på magen mens du leser, etc.

Krysser Midtlinjen

for eksempel å lage åttere med streamere og kaste baller på et mål til høyre eller venstre for sentrum.

Visuelle Motoriske Ferdigheter

Forbedre hånd-øye-koordinasjon gjennom aktiviteter som tegning, strenger perler eller makaroni og fange og kaste en ball.

Visuell Persepsjon

Forbedre evnen til å forstå, evaluere og tolke det som blir sett, f. eks alfabetet puslespill, spille med ulike former og matchende spill.

Egenomsorg

Forbedre evnen til å utføre daglige aktiviteter og forberede barnet til å være mer selvstendig hjemme, på skolen og i samfunnet.

Tiltak Med Sikte På Å Forbedre Kroppsstrukturer Og-Funksjoner

For Cerebral Pareseintervensjoner på nivå med kroppsstruktur og-funksjoner er hovedformålet å redusere den naturlige historien til cerebral parese og forebygge primære og sekundære komplikasjoner.

Antiepileptika

en mangfoldig gruppe farmakologiske midler som brukes til behandling av epileptiske anfall. Alvorlig skade, selv død, kan oppstå fra ingen behandling.

Botulinumtoksin (BoNT-A)

Medisinering injisert i overaktive spastiske muskler for å blokkere spastisitet lokalt. BoNT-a injeksjoner bidrar til forbedret gangfunksjon i kombinasjon med fysioterapi. På samme måte er bruken av BoNT-A for å forbedre håndfunksjonen effektiv i kombinasjon med ergoterapi. Injiseringer i submandibulære kjertler er effektive for å redusere drooling.

Bisfosfonater

Medisiner for å undertrykke benreabsorpsjon for å behandle osteoporose. En positiv effekt på forbedret benmineraltetthet er sett, og det er høy risiko for bivirkninger fra ingen behandling.

Støping (Ankel)

Gipsstøper påført lemmer for å strekke muskler for muskelforlengelse og kontrakturreduksjon. Seriell støping der kaster endres regelmessig er en mulig tilnærming. Gevinsten i ankelområdet er ofte liten, men klinisk meningsfylt for barn som trenger mer dorsiflexion å gå. Spastisitetsreduksjon er ofte sitert som et mål for støping, men støping bør ikke brukes med dette målet, da den sentralt drevne spastisiteten ikke vil redusere etter støping.

Anti-spasticitetsmedisin

Diazepam

Kondisjonstrening

Inkludert ulike typer planlagte strukturerte aktiviteter som involverer gjentatt bevegelse som resulterer i energiforbruk for å forbedre eller opprettholde fysisk form. Fitness trening bør brukes som en del av en langsiktig plan for å opprettholde helsemessige fordeler oppnådd og bør gjennomføres med barn som har tilstrekkelig motoriske ferdigheter til å gjennomføre aerob trening.

Hip Overvåking

Aktiv og regelmessig overvåking og behandling for hofteleddet integritet å hindre forvridning.

Trykkpleie

Forebygging av trykksår via god posisjonering, reposisjonering og bruk av egnede støtteflater.

Selektiv Dorsal Rhizotomy (SDR)

Nevrokirurgisk prosedyre som selektivt separerer nerverøtter i ryggmargen for å lindre spastisitet. Effektiv for å redusere spasticitet, samt å forbedre gangkinematikken. Det er noen bevis for forbedring i aktiviteter, men dette er svakt og bør ikke være det primære målet for BRUK AV SDR.