Toksisk Sjokksyndrom På Grunn Av Clostridium sordellii: En Dramatisk Postpartum-Og Postabortionssykdom

Abstrakt

vi beskriver en ung kvinne som utviklet Clostridium sordellii toksisk sjokksyndrom etter å ha hatt en abort medisinsk indusert av mifepriston (RU-486; Mifeprex ) 7 dager før opptak til vårt sykehus.sykehus. Selv om pasienten ble aggressivt behandlet, skjedde døden < 3 dager etter opptak. Det er håpet at svært tidlig anerkjennelse av denne sykdommen vil redusere dødeligheten forbundet med denne sjelden rapporterte sykdommen som oppstår blant unge, ellers friske kvinner.

i August 2001 ble en 26 år gammel, tidligere sunn kvinne innlagt på grunn av magesmerter, oppkast og foul-smelling vaginal utslipp. Syv dager før opptak hadde hun hatt abort medisinsk indusert av mifepriston (RU-486; Mifeprex ) og misoprostol gitt ved 10 ukers svangerskap. Hennes mage ble oppblåst, og vaginal undersøkelse avslørte en øm livmor; men pasientens vitale tegn var normale. Laboratorieundersøkelse viste et svært høyt leukocyttall (102 × 109 leukocytter / L) og et hemoglobinnivå på 217 g/L. Abdominal ultralyd og CT viste massiv pleural effusjon, ascites og livmor som syntes å være tykkere og fri for svangerskapsrester. Undersøkelse av ascittisk væske viste få leukocytter (0,5 × 109 leukocytter / L) og et albuminnivå på 14 g / L; resultatene av kulturer var negative.

pasienten ble behandlet i intensivavdelingen med høye doser penicillin, clindamycin og ciprofloxacin, samt med intravenøst administrerte væske-og vasopressorer. Omtrent 30 h etter at pasienten ble tatt inn i intensivavdelingen, ble endometrialbiopsi utført. Tallrike, store gram-positive baciller som tyder på Clostridium-arter, ble sett på En Gram-flekk av prøven. En abdominal hysterektomi ble utført noen timer senere. Kort tid etter operasjonen utviklet det seg uhåndterlig sjokk, anuri og disseminert intravaskulær koagulasjon, og døden inntraff < 3 dager etter innleggelse.

Posthysterektomi og postmortem funn inkluderte massive pleural effusjoner og serosanguinøs ascitic væske. Mikroskopi avslørte massiv koagulasjonsnekrose av livmorveggen, venstre eggleder og venstre eggstokk, med leukocytoklastisk betennelse i det tilstøtende levedyktige vevet (figur 1). Bakteriekulturer av prøver oppnådd fra livmoren ga Clostridium sordellii, sammen med Noen peptostreptokokker-arter og Streptokokker-organismer av milleri-gruppen.

C. sordellii, et patogen som sjelden finnes hos mennesker, har et bredt spekter av kliniske presentasjoner. Blant dem er et fulminant toksisk sjokksyndrom preget av markert leukemoidreaksjon og hemokoncentrasjon og forårsaket av en massiv kapillærlekkasje rapportert nesten utelukkende i forbindelse med infeksjoner i uterus eller perineum etter enten infisert episiotomi (hos 2 pasienter) eller postpartum endometritis (hos 4 pasienter). I 1 pasient manifesterte syndromet som spontan endometritis .

Svært aktive hemorragiske og dødelige toksiner Av C. sordellii spiller en sentral rolle i patogenesen av syndromet ved å målrette Ras guanosintrifosfatbindende proteiner og glykosylere dem . Administrasjon av hemorragiske og dødelige toksiner til dyr fører til lokal nekrose og raskt spredning av ødem ved å øke lokal og systemisk vaskulær permeabilitet .

frekvensen av vaginal kolonisering Med Clostridium arter i perioden etter abort oppstår har blitt rapportert å være så høy som 29%, mens disse bakteriene har blitt isolert i vaginal sekret av 5% -10% av ikke-gravide kvinner . Åpning av livmorhalsen under arbeid eller abort, som tillater passasje av vaginale patogener, synes å være den kritiske hendelsen som fører til infeksjon av endometrium.

Kirurgi og administrasjon av parenteral antimikrobiell terapi er logiske terapeutiske alternativer fordi de resulterer i en rask reduksjon i bakteriell belastning og derfor i produksjon av toksiner. Spesifikk undertrykkelse av toksinsyntese ved bruk av antibiotika (som clindamycin) som forstyrrer bakteriell proteinsyntese kan ha ekstra fordel. Behandling med antitoksiner kan i prinsippet være klinisk nyttig. Antitoksinbehandling rettet mot toksinene av clostridiale arter som forårsaker gassgangrene ble brukt intensivt fra 1918 til slutten av Andre Verdenskrig, men det ble senere vist seg å være ineffektivt . C. sordellii antitoksiner er kommersielt tilgjengelige for in vitro nøytralisering av Clostridium difficile toxin b i cytotoksincelleanalyser, og de vil sannsynligvis være tilstede i humane immunglobuliner, om enn ikke i høy konsentrasjon. Selv om de er potensielt nyttige, har de aldri blitt testet for klinisk effekt . Erfaring med anticlostridial toksiner er begrenset; men annet enn for bruk i behandling av stivkrampe og botulisme, anticlostridial toksiner sannsynligvis kan være nyttig bare for forebygging av syndromet i fag utsatt For C. sordellii eller, i beste fall, kan være nyttig som behandling hvis det gis svært tidlig i den smittsomme prosessen. Det er åpenbart at dyreforsøk er nødvendig før en medfølende protokoll kan godkjennes for slik behandling.

dette syndromet er svært sjeldent og har hittil hevdet livet til alle individer som har blitt rammet av det. Vi tror at foreningen av kapillærlekkasje med hemokoncentrasjon og en markert leukemoidreaksjon hos en pasient i postpartum-eller postabortionperioden er svært karakteristisk og bør fremskynde tidlig anerkjennelse av denne sykdommen før utvikling av irreversibelt sjokk. Gramfarging av en endometriebiopsiprøve var den diagnostiske prosedyren som ble brukt for saken rapportert her. Gitt den nåværende tilstanden av kunnskap om denne sykdommen, kan vi bare håpe at svært tidlig anerkjennelse av denne sykdommen, sammen med en aggressiv kirurgisk tilnærming og passende antimikrobiell terapi og gjenopplivingsteknikker, vil redusere dødeligheten forbundet med en sykdom som forekommer mest blant unge, ellers friske kvinner.

Bekreftelser

Vi takker Eric H. Frost for gjennomgang av manuskriptet.