Unngåelse av generell anestesi for omskjæring hos spedbarn under 6 måneder ved hjelp av en modifisert Plastibellteknikk

det har vært vår erfaring at flere spedbarn forlater det nyfødte barnehagen uten å ha blitt omskåret, til tross for foreldrenes ønske. Innenfor new York storbyområdet øker denne trenden, ettersom flere og flere obstetrikere ikke lenger utfører omskjæringer. Disse pasientene er ofte til stede for pediatriske generelle kirurger eller pediatriske urologer, som ofte forsinker omskjæring til etter 6 måneders alder og utfører denne prosedyren under generell anestesi. Selv om risikoen for apnø og bradykardi er lav i denne alderen, er risikoen for laryngospasme ikke ubetydelig. I tillegg, den 14. desember 2016, USA. Food And Drug Administration advarte om at ” gjentatt eller langvarig bruk av narkose og sedasjon narkotika under operasjoner eller prosedyrer hos barn yngre enn 3 år … kan påvirke utviklingen av barns hjerner.”.

vi benytter en dorsal penisnerveblokk, en ringblokk og en 40 mg/kg rektal ladningsdose Av Tylenol, i tillegg til selektiv bruk av oral sukrose via en pacifier for de få spedbarnene som ikke slutter å gråte innen 3 minutter etter injeksjonen av penisblokken, som er minimumsperioden vi venter på at blokken skal tre i kraft før omskjæringen starter. Vårt valg av analgesi er basert på en omfattende undersøkelse av litteraturen om analgetiske strategier for neonatal omskjæring. Spesielt har dorsal penile nerve blokk og ring blokk begge vist seg å gi mer effektiv analgesi enn aktuell analgetisk krem eller oral sukrose i flere studier . Vår teknikk unngår risikoen for generell anestesi, uten å ofre pasientkomfort. Nøkkelen til teknikken er injeksjon av en tilstrekkelig mengde lokalbedøvelse, og deretter venter minst 3 min for at blokken skal tre i kraft før du utfører omskjæringen. Vi tester også hver pasient ved å klemme forhuden med en hemostat, og vi fortsetter ikke før vi har bekreftet analgesi via fullstendig mangel på respons på anvendelsen av hemostat. Vi injiserer vanligvis 1 cc per kilo av vår 50:50 blanding av 1% lidokain og 0,25% bupivakain, med flertallet som brukes på ringblokken, og ikke dorsalblokken.

selv om tilstedeværelse eller fravær av smerte eller gråt ikke ble registrert i våre operative rapporter, og derfor ikke kan presenteres vitenskapelig, vil vi gjerne anekdotisk diskutere graden av smerte opplevd av våre pasienter, både intra-operativt og postoperativt, ved hjelp av denne teknikken, da det er en viktig bekymring for bruken av denne teknikken hos spedbarn over 1 måned. Når det gjelder intraoperativ smerte, gråter 100% av spedbarnene under injeksjon av lokalbedøvelse, som tar ca 5 s, men er ikke mer smertefull enn en rutinemessig vaksinasjon. De yngre spedbarnene (0-3 måneder) legger seg vanligvis ned i løpet av sekunder etter at injeksjonen er avsluttet, mens de eldre spedbarnene (4-6 måneder) kan ta 3-5 minutter å slå seg ned. Vi har anekdotisk funnet ut at omtrent halvparten av våre spedbarn er i stand til å sove gjennom omskjæringen selv, mens omtrent 5% av dem vil gråte gjennom hele prosedyren. I tillegg til å injisere et tilstrekkelig volum lokalbedøvelse, og vente minst 3 min for at den skal tre i kraft, har vi funnet ut at de viktigste faktorene når det gjelder å forhindre at babyen gråter under prosedyren, er å sørge for at spedbarnet har blitt matet før prosedyren, samtidig som det tillater 5-10 min for å bøye babyen etter fødselen og opprettholde en varm romtemperatur (ideelt 72 grader). Betydningen av disse tiltakene kan ikke overvurderes, da vi har sett prosentandelen gråtende babyer gradvis reduseres gjennom årene, da vi har blitt mer nøye med å følge disse retningslinjene.

videre ble alle foreldre spurt om postoperativ smertevarighet og behov for Tylenol under oppfølgingskontoret, og omtrent 50% av foreldrene rapporterte ingen postoperativ smerte eller behov for Tylenol, mens omtrent 50% rapporterte 24 timer postoperativ fussiness, spesielt under bleieendringer, som ble kontrollert med Tylenol.

det er flere akseptable omskjæringsteknikker, med de tre mest populære teknikkene som den konvensjonelle Plastibell-teknikken, Gomco-klemmeteknikken og Mogen-klemmeteknikken. Alle disse teknikkene kan utføres med gunstige risikoprofiler i erfarne hender, men vi føler at vår tilnærming gir visse fordeler. Spesielt tror vi at vår modifikasjon til den tradisjonelle Plastibell-teknikken tillater oss å oppnå mer fullstendig hemostase enn de tradisjonelle klemmeteknikkene, da vi har mulighet til individuelt å cauterize noen blødende fartøy før plassering av våre masker. Dette støttes videre av det faktum at vi ikke opplevde noen reoperasjoner for blødning i over 500 tilfeller, sammenlignet med 0,5–1% med de fleste andre teknikker, og en 1.1% postoperativ blødningsrisiko i en tverrsnittsstudie hvor den konvensjonelle Plastibellteknikken ble utført hos over 2000 spedbarn som var like i alder som pasientene i studien vår . En annen historisk kohort som vi kan bruke som en kontrollgruppe for å sammenligne, involverer en gruppe på 4500 spedbarn i Egypt som gjennomgikk omskjæring med en konvensjonell Plastibell-enhet, med en rapportert blødningsrisiko på 1,5% .

Til Slutt minimerer vår tilnærming behovet for omskjæringsrevisjon for overflødig forhud, fordi vi har mulighet til å fjerne ytterligere forhuden etter fjerning Av Plastibellen, om nødvendig. Selv om vi ikke registrerte behovet for å trimme ekstra forhuden i våre dikterte operative rapporter, har vi anekdotisk funnet at dette er nødvendig i opptil 5% av tilfellene, og denne ekstra trimingen er ikke et alternativ med den tradisjonelle Plastibell-teknikken, noe som potensielt fører til hyppigere behov for omskjæringsrevisjon i disse tilfellene. Den tradisjonelle Plastibellteknikken kan også resultere i ufullstendig separasjon eller glidning av ringen, noe som fører til penisskade, vevnekrose og disfigurement . Til slutt er postoperativ behandling med vår teknikk minimal for foreldre, da vi tillater dem å bruke babyservietter så snart operasjonsdagen.

Selv om vi erkjenner at vår studie er begrenset av en relativt liten prøvestørrelse, svært kort sikt oppfølging og det faktum at dens enkelt kirurg design utelukker oss fra å trekke noen konklusjoner om sin utbredte anvendelighet, føler vi at vi har vist at vår teknikk er ikke mer kompleks enn tradisjonelle omskjæring teknikker, og gir sammenlignbare resultater, uten behov for generell anestesi. Som tidligere nevnt er en betydelig begrensning av denne studien den korte oppfølgingsperioden, og muligheten for at pasienter presenterer for andre tilbydere for problemer som kan oppstå etter deres postoperative kontorbesøk. Vi føler imidlertid at denne teknikken er svært reproduserbar, med lave komplikasjonsrater og estetisk gunstige kirurgiske utfall.