Varighet Av Komplett Atrioventrikulær Blokk Som Kompliserer Infarkt Med Inferior Vegg Behandlet med Fibrinolyse | Revista Españ De Cardiologí

INNLEDNING

Atrioventrikulær ledningsproblemer er en vanlig komplikasjon ved akutt myokardinfarkt (AMI) som involverer inferiorveggen. Disse komplikasjonene er forbundet med økt dødelighet,1-7 og er derfor et tegn på dårligere prognose. I pre-trombolytisk tid var forekomsten av avansert atrioventrikulær blokk (andre eller tredje grad) i inferior vegg AMI rundt 19%.5 Selv om dette har blitt redusert til 11%-12%1,3,8,9 siden innføringen av fibrinolytisk behandling, er det fortsatt en av de viktigste komplikasjonene. Effekten av fibrinolytisk behandling er større jo tidligere den er gitt.10-13 i mindreverdig vegg AMI med komplett atrioventrikulær blokk (CAVB), dilemmaet om å implantere en midlertidig pacemaker – en løpet av handlingen som kan forsinke starten av fibrinolytisk behandling-er ofte møtt. Implantasjon innebærer også en risiko for blødning på punkteringsstedet.

litteraturen inneholder informasjon om forekomst og utvikling AV CAVB i inferior vegg AMI i pre-trombolytisk tid, men VARIGHETEN AV CAVB hos fibrinolysebehandlede pasienter er ikke rapportert.1,6,8 målet med det nåværende arbeidet var å analysere UTVIKLINGEN og egenskapene TIL CAVB hos pasienter innlagt med dårligere vegg AMI som var kandidater for fibrinolytisk behandling, og å sammenligne resultatene med de pasientene som ikke fikk slik behandling.

PASIENTER og METODER

mellom 1.januar 1992 og 31. januar 2002 ble 1134 påfølgende pasienter innlagt på vår hjerteenhet med mindreverdig ami. Av disse ble 552 brakt direkte til vårt anlegg; resten ble henvist fra andre sentre. Fire hundre og førtini pasienter ankom innen seks timer etter utbruddet (innen tidsvinduet for fibrinolyse), og 282 (64%) fikk trombolytisk behandling. Av denne gruppen presenterte 39 (13,8%) CAVB (gruppe A). Trombolytisk behandling ble ikke gitt til de resterende 167 pasientene (dvs. av disse 449; 36%) siden elektriske kriterier ikke ble oppfylt, fordi slik behandling var klart kontraindisert, eller på grunn av alder eller forsinkelse i å komme til en endelig diagnose AV AMI, etc. Av disse 167 som ikke gjennomgikk fibrinolyse, presenterte 13 (8%) CAVB (gruppe B, kontroll). UTVIKLINGEN AV CAVB i de to behandlingsgruppene ble sammenlignet.

kriteriene for administrering av fibrinolytisk behandling var: brystsmerter som varte lenger enn 30 min, en st-segmenthøyde på ≥1 mm fra 2 påfølgende leads, 0,04 s i elektrokardiogrammet (EKG). Involvering av høyre ventrikel ble diagnostisert ved elektrisk (st-segmenthøyde I V3R eller V4R), og kliniske og ekkokardiografiske (dilatasjon og endring av kontraktilitet) kriterier.

følgende variabler ble registrert i både gruppe A og B: pasientens egenskaper, kronologi og VARIGHET AV CAVB, tiden som gikk mellom smertestart og ankomst til akuttmottaket, tidspunktet for oppstart av fibrinolytisk behandling, spesifikk behandling FOR CAVB, enzymtopper og sykehusdødelighet.

Statistisk Analyse

SPSS® programvare v. 11.0 For Windows ble brukt til alle statistiske analyser. Fordelingen av variablene ble analysert Ved Hjelp Av Kolmogorov-Smirnov-testen. Student t-testen ble brukt til å analysere kontinuerlige kvantitative variabler som viste en normalfordeling( alder, CK og CK-MB topper, tid til presentasjon AV CAVB, og tiden som er gått til starten av fibrinolytisk behandling); resultatene uttrykkes som middel±standardavvik. Mann-Whitney-testen ble brukt til å sammenligne kvantitative variabler hvis fordelinger ikke var normale (for eksempel VARIGHETEN AV CAVB); verdier uttrykkes som medianer og interkvartile områder. Dikotom variabler (kjønn, koronar risikofaktorer, angina, TIDLIGERE AMI, etc) ble sammenlignet ved bruk av χ 2-testen. Signifikansen ble satt TIL P

RESULTATER

Pasientkarakteristika

gjennomsnittsalderen for de 39 pasientene i Gruppe A var 61±12 år. Av disse pasientene var 35 (89%) menn. Gjennomsnittsalderen for kontrollgruppen (gruppe B) var 67±12 år; 9 (69%) var menn (P=NS). Tabell 1 viser alle pasientkarakteristika som er registrert.

Kjennetegn Ved Akutt Myokardinfarkt Led

i gruppe A presenterte 16% av pasientene En Killip KLASSE III-IV AMI; i gruppe b presenterte 54% av pasientene EN Ami av disse egenskapene (P=.02) (Tabell 2).

høyre ventrikel var involvert i 17 Gruppe a-pasienter (41%), men bare i 12 (30%) var det en signifikant klinisk repercussion. Alle pasientene viste økte enzymnivåer. CK-toppen var 3.304±2.077 U/l og CK-MB topp 335±117 ng/mL.

høyre ventrikel var involvert i 5 gruppe B (38%) pasienter. CK-toppen var 2.894±2.161 U/l og ck-MB-toppen var 261±158 ng/mL. Ingen signifikante forskjeller ble sett mellom de 2 gruppene. Bestemmelsen av troponinnivåer var ikke standard praksis for det meste av studieperioden; disse dataene er derfor ikke vist.

Fibrinolytisk Behandling

gjennomsnittlig tid som gikk mellom smertestart og ankomst til akuttmottaket var 80±53 min for gruppe A og 137±73 min (P=.004) for gruppe B. Medgått tid mellom smertestart og oppstart av fibrinolytisk behandling i gruppe A var 151±67 min. Trombolytiske midler som ble brukt var streptokinase( i 73% av tilfellene), vevsplasminogenaktivator (i 19% av tilfellene) eller andre midler (8% av tilfellene).

Karakteristika Og Behandling Av Atrioventrikulær Blokk

av de 39 pasientene i Gruppe A viste 15 (38%) CAVB ved ankomst, som bestemt av det første EKG. I gruppe B VAR CAVB merkbar i DET første EKG hos 8 pasienter (62%) (P=NS). Av de 24 gjenværende pasientene i Gruppe A var median tid til OPPSTART AV CAVB siden oppstart av smerte 150 min (rekkevidde, 45 min til 48 timer). I 84% av TILFELLENE OPPSTOD CAVB i de første 3 h etter smertestart. HOS 2 pasienter OPPSTOD CAVB 48 h etter smertestart, uten å bli ført av ytterligere brystsmerter eller re-elevasjon AV ST-segmentet.

i gruppe A var MEDIAN varighet AV CAVB 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (område, 10 min til 48 timer); I gruppe B var CAVB median på 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (område, 15 min til 9 dager) (P=.004). Når fibrinolyse ble påbegynt, GIKK CAVB raskt tilbake til sinusrytmen. Median varighet av blokken fra tidspunktet trombolyse begynte var 45 min (område, 5 min til 48 h). Utelatelse av pasienten I HVILKEN CAVB varet 48 h, gjennomsnittlig varighet av blokkering etter starten av fibrinolyse var 51 min. HOS 69% av gruppe a-pasientene var VARIGHETEN AV CAVB

Figur 1. A: tid til presentasjon AV CAVB siden utbruddet av smerte (minutter). B: VARIGHET AV CAVB(minutter). CAVB indikerer fullstendig atrioventrikulær blokk.

Behandlende lege Tok Beslutninger om farmakologisk behandling av pasientene og behovet for å implantere en midlertidig pacemaker (Ingen retningslinjer for BEHANDLING av AMI var tilgjengelige fra Sociedad Españ De Cardiologí til 1999). I gruppe A fikk 18 pasienter (46%) atropin og 3 (16,6%) tilbake til sinusrytme. Seks pasienter (15%) fikk dopamin, hvorav 4 (66%) gjenvunnet sin sinusrytme med 1: 1 ledning på kort tid. Bare 2 pasienter fikk en intravenøs perfusjon av isoproterenol for ekstrem bradykardi (P=NS), men I bare 1 ble CAVB tilbakeført til sinusrytme. Åtte av disse pasientene (61%) fikk dopamin og 2 fikk isoproterenol (P=NS).

i gruppe A ble 17 pasienter (43%) intravenøst implantert med en foreløpig elektrokateter, mens i gruppe B 11 pasienter (84,6%) krevde denne prosedyren (P=.01). HOS 12 (30%) av de 39 gruppe a-pasientene VAR CAVB tilstede med lavt blodtrykk (systolisk blodtrykk

hos alle Gruppe a-pasienter var tilgang mulig via femoralvenen (for det meste høyre). Hos fire av de 17 ovennevnte pasientene (23%) ble pacemakeren implantert før fibrinolytisk behandling. I gruppe B ble tilgang oppnådd via den høyre indre jugularvenen hos fire pasienter, og via lårbenen i resten.

Utvikling AV CAVB

i flertallet av gruppe a-pasienter ble den midlertidige pacemakeren fjernet etter 48 h, når sinusrytme og 1:1 ledningsevnen var gjenopprettet og opprettholdt i minst 24 timer. ingen pasient trengte en permanent pacemaker. Ingen signifikant forskjell ble sett i tiden til utvinning av sinusrytme mellom pasientene som viste hemodynamisk forverring MED CAVB og de som tolererte blokken bedre. I GRUPPE B, DEN lange varigheten AV CAVB (hos 5 pasienter var det mer enn 4 dager), krevde elektrokateteret å bli opprettholdt på plass lenger (hos 1 pasient i 10 dager). En pasient krevde implantasjon av en permanent pacemaker.

i 1 Av gruppe a-pasienter som presenterte ventrikulær takykardi (VT), oppstod ventrikulær fibrillasjon (VF) under implantasjonen av den foreløpige elektrokateteren. Dette var sannsynligvis forbundet med prosedyren siden starten sammenfalt med det øyeblikk da kontakt ble gjort mellom elektroden og tricuspidventilen. Elektrisk defibrillering (200 J) var effektiv og pasienten viste ingen klinisk sekvele. To pasienter I Gruppe a (11.7%) viste et stort femoral hematom som nødvendiggjorde blodtransfusjon på grunn av et større enn 10-punkts fall fra hematokritverdien ved baseline. I begge tilfeller ble hematomet løst med konservativ behandling uten behov for kirurgisk drenering. Ingen Av gruppe b-pasientene opplevde komplikasjoner på grunn av implantasjonen av den foreløpige pacemakeren (P=NS).

sykehusdødeligheten var 12,8% (n=5) i gruppe A og 46% (n=6; P=.03) i gruppe B. i Gruppe A døde 3 pasienter av ildfast kardiogent sjokk og to av elektromekanisk dissosiasjon. Alle var i sinusrytme i dødsøyeblikket. I gruppe b døde 4 pasienter av ildfast kardiogent sjokk (alle med ULØST CAVB i dødsøyeblikket), 1 på GRUNN AV VF som degenererte til asystol og 1 av septisk sjokk på grunn av akutt peritonitt (etter å ha gjenopprettet sinusrytmen).

DISKUSJON

en rekke studier har analysert forekomsten AV CAVB og dens effekt på prognosen hos pasienter med dårligere vegg AMI, både i pre-trombolytisk era5 og senere når fibrinolyse hadde blitt en standard prosedyre.1-9, 14 det finnes imidlertid lite informasjon om karakteristika og varighet AV CAVB hos pasienter som får fibrinolytisk behandling, eller om den terapeutiske tilnærmingen som skal følges i disse tilfellene. Inntil Nå har Arbeidet Til McNeaill et al8 involvert den største gruppen av pasienter (n=21). I det nåværende arbeidet besto Gruppe A av 39 pasienter, alle med dårligere vegg AMI komplisert AV CAVB. Dette var merkbart i DET første EKG hos 43% av disse pasientene. De fleste fikk fibrinolytisk behandling innen to timer etter utbruddet. Lignende presentasjonsdata er registrert i andre studier, 1, 6, 8 inkludert TIMI II-studien1, hvor 54% av pasientene presenterte CAVB ved opptak, Og Studien Av Melgarejo et al, 6 hvor 67% av pasientene viste CAVB ved opptak eller innen neste time.

selv OM forekomsten AV CAVB var lik i begge de nåværende gruppene, var den signifikant kortere hos de pasientene som fikk fibrinolyse (gruppe A) enn hos de som ikke gjorde det (gruppe B) (median 75 min sammenlignet med henholdsvis 1440 min; P=.004). Til tross for det lille antallet pasienter i denne studien, er dette funnet av klinisk interesse siden det støtter ideen om at trombolyse bør forsøkes hos pasienter med dårligere vegg AMI pluss CAVB som et middel til raskt å løse denne komplikasjonen. Faktisk, hvis rask oppløsning kan forventes, kan bruk av mer aggressive teknikker som implantasjon av en foreløpig elektrokateter (som ikke er risikofri) unngås.

I denne studien, etter at den fibrinolytiske behandlingen var blitt administrert, gikk CAVB raskt tilbake og sinusrytme og 1:1 ledningsevne ble gjenopprettet på litt mer enn en time hos rundt halvparten av pasientene, og på under to timer i 69%. Disse dataene stemmer overens med De Av McNeaill et al, 8 som rapporterte REVERSERING AV CAVB hos 52% av pasientene i løpet av de første 2 timene etter oppstart av trombolyse, og MED DE AV TAMI studien,14 som rapporterte CAVB å vare i gjennomsnitt 2,5 timer og under 12 timer hos 75% av pasientene.

hos nåværende pasienter oppnådde administrering AV ATROPIN (en klasse i-indikasjon I Retningslinjene Sociedad Españ De Cardiologí)15 EN reversering AV CAVB og 1: 1 ledningsevne hos 16.6% av gruppe a pasienter, og i 33% av gruppe b pasienter. Dette er ikke upassende resultater gitt de få bivirkningene forbundet med slik behandling; etter vår mening bør atropinbehandling alltid forsøkes i utgangspunktet med mindre det er klare kontraindikasjoner. Administrering av dopamin eller isoproterenol er ikke omtalt i retningslinjene ovenfor, og deres bruk er heller ikke nevnt i andre studier. I dagens arbeid ble dopamin administrert til bare et lite antall pasienter, men sinusrytme ble oppnådd hos 66% av de I gruppe A. Dette stoffet kan være i bruk i dårligere vegg AMI med symptomatisk CAVB, spesielt på sentre hvor foreløpige pacemakere ikke kan implanteres. Dopamin og isoproterenol kan øke frekvensen av ventrikulær rømningsrytme og indusere mild klinisk og hemodynamisk forbedring. Resultatene fra nåværende og andre studier8 viser imidlertid at DE sjelden går TILBAKE TIL CAVB alene.

HOS de fleste pasientene som fikk fibrinolyse, BLE CAVB relativt godt tolerert. Bare 30% av de nåværende pasientene viste signifikant hemodynamisk forverring (hypotensjon og alvorlig bradykardi) uten respons på atropin. Disse pasientene fikk en midlertidig elektrokateter, og deres kliniske situasjoner forbedret med økningen i hjertefrekvens indusert av pacemakeren.

effekten av fibrinolyse som behandling for dårligere vegg AMI er vist, 10, 11, 16 fordelene er større jo tidligere denne behandlingen begynner.12,13 implantasjon av en foreløpig elektrokateter kan føre til en forsinkelse i å starte fibrinolytisk behandling-en forsinkelse kan være lengre for pasienter som først ble behandlet på små sykehus som deretter henvises til større sentre for en foreløpig pacemaker som skal implanteres. Trombolytisk behandling er trolig den mest effektive ved REVERSERING AV CAVB17; forsinket initiering kan forsinke reperfusjonen av atrioventrikulærknuten, hvis iskemi hypotetisk kan være relatert til cavbs fysiologi.1 SOM følge av DETTE vil VARIGHETEN AV CAVB være lengre.

i denne studien ble midlertidige pacemakere implantert hos 43% av gruppe a-pasientene (17 av 39). I Studien Utført Av Melgarejo et al, fikk 6 58% av pasientene en midlertidig pacemake r, mens bare 17% fikk det samme i studien utført Av McNeaill et al.8 Tolv av våre 17 gruppe a-pasienter (30%) viste alvorlig bradykardi og hypotensjon, noe som tyder på at implantasjon av elektrokateter var tilrådelig. Resultatene av denne studien viser imidlertid at et slikt behandlingsforløp for de andre 5 er tvilsomt. Implantasjon av en midlertidig pacemaker var nødvendig oftere hos gruppe b-pasienter, som ikke fikk trombolytisk behandling (84,6% sammenlignet med 43%; P=.01). I denne gruppen viste et stort flertall betydelig hemodynamisk forverring (hypotensjon og alvorlig bradykardi), OG VARIGHETEN AV CAVB var betydelig lengre.

Transvenøs forbigående hjertestimulering hos en pasient som har fått eller snart skal få fibrinolytisk behandling, er ikke uten komplikasjoner. I denne studien utviklet 2 pasienter (11,8%) et femoral hematom (løst med lokalt trykk) som nødvendiggjorde blodtransfusjon. McNeaill et al8 rapporterte ikke denne komplikasjonen, Selv Om Melgarejo et al6 rapporterte at 3,6% av pasientene hadde det samme. Selv om den maksimale trombolytiske effekten ikke sammenfaller med implantasjonen av elektrokateteret, fortsetter risikoen for blødning i noen 24-48 h etter prosedyren, på grunn av effekten av koadjuvant terapi med heparin og antiaggregasjonsmedikamenter.

implantasjonen av en foreløpig elektrokateter er også forbundet med risiko for potensielt dødelige arytmier i ca 3,6% av tilfellene.6 i gruppe A hadde 1 pasient (5,8%) EN VT som degenererte til VF under implantasjonen av elektrokateteret; dette skjedde da elektroden kom i kontakt med tricuspidventilen. Situasjonen ble løst med defibrillering. Det er også en risiko for at elektrokateter kan perforere ventrikkelen. Noen studier anslår at dette skjer i 4% av tilfellene, 18, men det kan være mer vanlig hos pasienter med AMI som involverer høyre ventrikel siden vevet er mindre robust. Ingen pasient led denne komplikasjonen i denne studien, og det var heller ikke så påvirket I studiene Av Melgarejo et al6 eller McNeaill et al.8

et alternativ til transvenøs elektrokateterprosedyre er å bruke en transkutan pacemaker. Dette er imidlertid en svært smertefull teknikk og krever generelt intens analgesi, kanskje til og med farmakologisk sedasjon, noe som kan føre til at pasienten forverres. Det bør derfor bare brukes når det er hemodynamisk forverring (hypotensjon og alvorlig bradykardi), og når det er utilstrekkelig infrastruktur for å tillate umiddelbar implantering av en midlertidig, transvenøs elektrokateter.

Begrensninger Av Studien

det nåværende arbeidet er en observasjonsstudie hvor kontrollgruppen er liten (pasienter innlagt MED AMI som involverer den dårligere veggen innen de siste 6 timene, komplisert AV CAVB, og som ikke fikk fibrinolytisk behandling). I løpet av studieperioden på 10 år var ingen flere pasienter som oppfylte inklusjonskriteriene tilgjengelige ved vårt sykehus; siden år 2000 har ALLE AMI-pasienter fått trombolyse eller angioplastikk innen de første 6 timene av EN AMI, med mindre det er klart kontraindisert. Likevel er studien av klinisk interesse siden den gir informasjon om VARIGHETEN AV CAVB hos pasienter som er kandidater for fibrinolyse-det er disse tilfellene som gir størst tvil om hvilket terapeutisk kurs som skal følges. Men det faktum at betydelige resultater ble oppnådd selv om tallene var små, understreker verdien av konklusjonene.

KLINISKE IMPLIKASJONER

Gitt dagens resultater, og de av andre forfattere, varigheten AV CAVB i inferior vegg AMI er kort når behandlet av fibrinolyse. Denne komplikasjonen varer betydelig kortere tid når trombolyse utføres enn når ingen reperfusjonsbehandling følges. Dødeligheten forbundet med ovennevnte tilstand er også lavere når slik behandling er gitt. Fibrinolytisk behandling bør derfor gis tidlig I CAVB.

i denne studien førte trombolytisk behandling til færre pasienter som trengte en midlertidig pacemaker. Gitt DEN korte VARIGHETEN AV CAVB, bør forbigående stimulering av hjertet via intravenøs tilgang reserveres for pasienter med dårlig hemodynamisk toleranse (pasienter MED CAVB og lave ventrikulære frekvenser, hypotensjon og/eller kardiogent sjokk), siden denne teknikken ikke er fri for komplikasjoner.

ANERKJENNELSER

forfatterne takker Drs. Josep Lupó og Jorge Ló Ayerbe fra vårt senter for deres hjelp til den statistiske analysen.