Als je gaat doen de Thoracotomy…do a Clamshell

18 April 2019

Als u de Thoracotomy…do een Clamshell

zo nu en dan stelt iemand op sociale media het probleem van reanimatieve thoracotomie aan de orde. Wat zijn de aanwijzingen (we hebben de Oost-richtlijnen voor dat), wat zijn de risico ‘ s (benadrukt in deze belangrijke recente paper), en natuurlijk, of EM of chirurgie moet doen in de trauma bay (raad eens – het is in het curriculum voor beide specialiteiten).

dat is niet het punt van dit bericht. Deze post gaat over hoe ik denk dat u, als de emergency medicine arts (EP), werken in een systeem waar uw chirurg is niet in-house, maar is beschikbaar in een redelijke hoeveelheid tijd, moet doorgaan wanneer u wordt geconfronteerd met de patiënt die voldoet aan de indicaties. Je hebt gegaan door uw HOTTT (T) algoritme en zijn nu bij die laatste “T” – je moet de borst te openen.

ik denk dat de techniek die je gebruikt belangrijk is. Als EP, een thoracotomie is een zeldzame gebeurtenis die een extreem hoog-adrenaline, hoge cognitieve belasting situatie en dus moet je jezelf (en belangrijker uw patiënt) de beste kans om te zien en te repareren wat je kunt. En dat betekent een clamshell thoracotomie doen.

Clamshell zegt u?

de clamshell thoracotomie omvat een incisie die zich uitstrekt over de gehele voorste borst (een spiegel die gemaakt is voor de gebruikelijke linker anterolaterale thoracotomie). Na het snijden door de onderhuidse weefsels, intercostale spieren en borstbeen, wordt de borstwand opgetild (zoals het openen van een clamshell) waardoor blootstelling aan de intrathoracale organen en bloedvaten.

de leer is om door te gaan met een clamshell als u een rechterborst-verwonding vermoedt. Waarom pleit ik hier dan voor als noodarts? Blootstelling. Terwijl de linker anterolaterale benadering de meest gebruikte techniek is in de VS (en dit is aanvaardbaar), is het uitzicht dat je krijgt beperkt en de toegang tot alle belangrijke pathologie kan moeilijk zijn voor degenen die niet regelmatig op kisten opereren.

wanneer u dit voor de eerste of tweede keer in uw carrière doet, moet u in staat zijn om te zien wat u moet zien, en de clamshell geeft u veel betere blootstelling van de dingen waar u mogelijk in kunt ingrijpen dan een linker anterolaterale benadering.

maar tijd is essentieel!

de sleutel tot het beheersen van traumatische arrestatie is snelheid – hoe langer de duur van de arrestatie, hoe slechter de uitkomst, toch? Dus, het gaat om reden dat het openen van de hele borst (clamshell) zou twee keer zo lang duren als het openen van de helft van het.

misschien niet. Twee studies hebben de tijd vergeleken om de borst te openen die de twee technieken vergelijkt en vonden het chirurgische en niet-chirurgische artsen dezelfde tijd nam om beide procedures uit te voeren. De controle van een gesimuleerde wond bleek in feite subjectief eenvoudiger en sneller te zijn bij gebruik van de clamshell incisie.

wat moet ik nu doen?

laten we een stap terug doen – zoals ik al zei, is er een potentieel risico voor de proceduralist tijdens het uitvoeren van deze procedure, dus zorg ervoor dat u geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen draagt.

ik ben ook een groot voorstander van het hebben van een vereenvoudigde ED-specifieke thoracotomie lade indien mogelijk in uw reanimatie kamer. De traditionele sets uit de OK zijn te omslachtig en veroorzaken onnodige verwarring (en vertraging) bij het openen. Praat met de mensen die verantwoordelijk zijn voor het verstrekken van steriele benodigdheden in uw ziekenhuis – u kunt in staat zijn om een eenvoudiger lade die niet gaat toevoegen aan uw cognitieve belasting te ontwikkelen wanneer het wordt geopend.

OK Ik ben klaar … laten we gaan (stap voor stap)

1. als onderdeel van je trauma arrestatie algoritme, zou de patiënt geïntubeerd moeten zijn en bilaterale thoracostomieën hebben gehad (in de 4e of 5e intercostale ruimte, midden-axillaire lijn) nu. Als de bloedsomloop niet terugkeert, en je hebt de juiste patiënt, de juiste indicatie, het juiste systeem en het juiste gereedschap, is het tijd om de borst te openen.
2. onthoud dat, aangezien dit een crash procedure is, volledige steriliteit geen prioriteit heeft-in feite zal het gooien van betadine over de borst waarschijnlijk de dingen gladder maken voor u.
3. verbind de bilaterale thoracostomieën met een scalpel met 10 messen. Laat uw incisie tellen; snijd door de huid en onderhuids weefsel tot aan de intercostale spieren. Probeer in een enkele intercostale ruimte te blijven. Het kan nodig zijn om de incisie lateraal uit te breiden, maar als je dat doet, vergeet dan niet direct naar beneden naar het bed te gaan, maar uit te breiden tot in de oksels.

1. met behulp van zware schaar, snijd door de intercostale spieren naar het borstbeen. Om de long te beschermen, stop ik meestal eerst twee vingers en dan mijn hand in de incisie, duw ik de long weg terwijl ik over mijn hand snijd.
2. het borstbeen is de volgende structuur om door te komen – u kunt gebruik maken van zware schaar, trauma scharen, een Lebsche mes, of een Gigli zaag. Ik denk dat de eerste twee beter bekend zijn bij de noodarts en behoorlijk effectief zijn. Je zult ook door de inferieure borstslagaders snijden als je dit doet, maar je kunt hiermee omgaan nadat je de bloedsomloop hebt hersteld.
3. til nu u door het borstbeen bent de borstwand (clamshell) op en stel de thoracale organen bloot. Plaats uw rib-spreader zodat het niet in de weg (de hand-crank en lange metalen staaf moet lateraal zijn) en open de holte breder. Er is vaak wat vezelig weefsel tussen het voorste aspect van het pericardium en het achterste borstbeen dat je moet delen met een schaar.

Wat zijn mijn prioriteiten nu?

zodra de borst open is, zijn uw prioriteiten als spoedeisende arts::

• Openen van het hartzakje te verlichten tamponnade
• Identificeren en repareren van eventuele cardiale verwondingen
• Uitvoeren interne cardiale compressie
• Cross-klem van de aorta indien nodig
• In de aanwezigheid van belangrijke lung injury, instorting en het comprimeren van de longen

1. Altijd openen van het hartzakje – zelfs als u niet zeker bent er tamponnade. Een kleine hoeveelheid bloed die zich snel ophoopt in die krappe ruimte kan leiden tot tamponade. Terwijl u een tang kunt gebruiken om het pericardium in de voorste middellijn op te halen, kan het soms erg gespannen en moeilijk te begrijpen zijn. Ik maak een omgekeerde T-vormige incisie, met de lange stengel in de midden-lange as, en het kortere segment over de bodem – dit blijft weg van die frenische zenuwen die langs weerszijden van het pericardium lopen en opent het genoeg voor u om bloed te evacueren en dan het hart af te leveren.

1. Kijk naar alle oppervlakken van het hart (inclusief de rug) snel voor eventuele wonden die kunnen worden gesloten-meer hierover later.Interne compressies zijn afhankelijk van het verplaatsen van bloed van de apex naar de aorta – een hand moet op beide oppervlakken worden geplaatst en het hart wordt van de apex naar boven geperst. Zorg ervoor dat u het hart tussen de slagen in laat vullen – dit kan worden verminderd als u het hart niet horizontaal houdt. Het hart trillen kan het soms doen kloppen.
2. het kan nodig zijn de aorta te klemmen-de bedoeling is om het bloed om te buigen om de cardiocerebrale perfusie te verbeteren. Dit wordt het best gedaan net boven het middenrif, en gaat snijden door de inferieure long ligament, botweg ontleden naar beneden om de aorta te scheiden van de slokdarm, en het plaatsen van een vasculaire (Satinsky) klem. Het is een uitdaging bij een pulsloze patiënt om de twee buizen te onderscheiden, en dus iemand laat een orogastrische buis naar beneden om u te helpen de slokdarm te identificeren. Nogmaals, als je dit nog niet eerder hoefde te doen, wordt het veel uitdagender, dus een tijdelijke oplossing zou zijn om een assistent de distale thoracale aorta met zijn hand tegen de wervelkolom te laten comprimeren.
3. interne peddels zijn nodig als het hart fibrilleert – begin met een 10-20J (en gebruik dezelfde voorzorgsmaatregelen als u zou gebruiken bij externe defibrillatie).

maar hoe zit het met die gaten?

wonden aan het myocardium kunnen op een aantal manieren worden aangepakt:

1. leg er een vinger op-vooral als het klein is
2. gebruik nietjes – een standaard huidnietmachine kan zeer effectief zijn bij het tijdelijk sluiten van wonden
3. hecht de wonden-gebruik een grote maat, maar wees zeer voorzichtig om niet per ongeluk een coronaire ader

af te binden ik pleit niet voor het plaatsen van een Foley in de wond. Dit werd vroeger geadviseerd, maar het is problematisch om een aantal redenen. De spanning op de ballon kan ervoor zorgen dat hij door het myocardium scheurt, wat nog meer schade veroorzaakt. Bovendien, de hartkamers zijn niet zo groot om te beginnen, en u kunt per ongeluk het volume van de kamer nog verder te verminderen door het hebben van de ballon daar, waardoor ventriculaire vulling en dus cardiale output.

ten slotte moet bij een eenzijdig longletsel dat een massieve hemothorax kan hebben veroorzaakt, voorzichtig worden met het vastklemmen van het hilum of het verdraaien van de long. Beide kunnen moeilijk zijn. In plaats daarvan kun je de hele Long op het hilum comprimeren. Dit kan voor tijdelijke controle zorgen.

laatste gedachten

het eindpunt is, idealiter, ROSC, wanneer er een paar dingen kunnen gebeuren. De patiënt kan wakker worden en dus zal geschikte sedatie nodig. De inwendige borstslagaders kunnen beginnen met bloeden en moeten worden gecontroleerd met hemostatica of vastgebonden. Vergeet niet-je moet een plan hebben om de patiënt snel naar chirurgische zorg te krijgen en reanimatie moet doorgaan.

zelfs als u geen ROSC bereikt, zult u in ieder geval weten dat wanneer de beslissing werd genomen om door te gaan met thoracotomie, u uw best deed voor de patiënt.

1. Seamon MJ, et al. Een evidence-based benadering van patiëntenkeuze voor spoedeisende hulp thoracotomie: een praktijk management richtlijn van de Eastern Association of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Beroepsmatige blootstelling tijdens spoedeisende hulp thoracotomie: een prospectieve multi-institution studie. J Trauma Acute Zorg Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board Of Emergency Medicine ‘ s 2016 Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine. Link
4. American Board Of Surgery Curriculum Outline for General Surgery 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Clamshell thoracotomie en open-hart massage-een potentiële levensreddende procedure kan worden geleerd aan spoedeisende artsen: een educatieve cadaveric pilot studie. Schade 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Clamshell incisie versus linker anterolaterale thoracotomie: welke is sneller bij het uitvoeren van een reanimatieve thoracotomie? De schildpad en de Haas herbekeken. World J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. De afgekorte ed thoracotomie lade. EMCritt RACC blog 2015.

Post Peer Reviewed door: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) en Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

de volgende twee tabbladen wijzigen de inhoud hieronder.

• Bio
• Laatste berichten

Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim is een behandelend arts in de Spoedeisende Geneeskunde en Kritieke Zorg gevestigd aan de Universiteit van Pennsylvania in de Verenigde Staten. Hij heeft bijzondere interesse in trauma, prehospitale zorg en geavanceerde reanimatie waaronder endovasculaire technieken. Je kunt hem vinden op Twitter als @ResusOne

Laatste berichten door Zaf Qasim (bekijk alle)

• moeten we Rubber STAAMP Prehospital TXA? – 24 oktober 2020
• Reanimatieve thoracotomie: Wat is echt de snelste weg naar het hart van een persoon? – 15 oktober 2020
• traumatische hartstilstand-kunnen we prognostische factoren vinden die overleving voorspellen? – Juli 23, 2020