American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

aan de redactie:

we lezen het recente artikel over tracheobronchomalacia (TBM) en bronchiolitis obliterans door Ghanei en collega ‘ s (1) en willen graag een alternatieve verklaring geven voor de tracheale collapse gezien op geautomatiseerde tomografie (CT) van patiënten met bronchiolitis na blootstelling aan mosterdgas. De beperking van de getijdenstroom bij patiënten met kleine luchtwegobstructie kan leiden tot uitademingsinstorting van een normale luchtpijp. Er zijn geen gegevens in het artikel die een anatomische of functionele tracheale afwijking bewijzen.

dynamische intrathoracale tracheale compressie tijdens expiratie wordt al jaren begrepen (2). Tijdens de doorstroming beperkte ademhaling, de luchtpijp wordt gecomprimeerd en kan bijna volledig worden ingeklapt tijdens geforceerde uitademing en hoesten. Het Starling resistor model laat zien dat de drukval plaatsvindt over een zeer korte lengte van de luchtwegen en dat de proximale luchtwegweerstand (stroomafwaarts) de stroming niet mag beïnvloeden. Drukkatheters tonen dit stromingsbeperkende smoorpunt aan en het ontbreken van een verdere drukval in de luchtwegen tussen de mond en het stromingsbeperkende segment (3). Aangezien het stikpunt bij volwassen mensen vaak op het niveau van de lobar bronchiën ligt, mag tracheale inklapbaarheid de doorstroming niet belemmeren. Het model voorspelt dat het vervangen van de luchtpijp door een volledig inklapbare Penrose drain geen invloed zou moeten hebben op de expiratoire flow–volume curve van een long.

stroombeperking tijdens ademhaling door getijden komt niet zelden voor; patiënten met chronische obstructieve longziekte, symptomatisch astma en obesitas hebben vaak een stroombeperking (4). Bronchoscopische of radiologische detectie van expiratoire tracheale compressie moet leiden tot een zoektocht naar oorzaken van luchtstroom obstructie in de long, niet de luchtpijp. Stenting van de grote luchtwegen bij deze patiënten zal de luchtstroom niet verbeteren, omdat er geen aantoonbare drukval langs hun verloop is (5).

er lijkt een grote belangstelling voor TBM te zijn, waarschijnlijk als gevolg van het toegenomen gebruik van CT-scanning en de toegenomen beschikbaarheid van tracheale stenting. Talrijke recent gepubliceerde studies hebben radiografisch bewijs van tracheale compressie gebruikt als bewijs van tracheale ziekte zonder fysiologische gegevens te ondersteunen. Het visualiseren van zwakte of ineenstorting van tracheale kraakbeen tijdens de uitademing is niet normaal, maar zelfs dit bewijst geen functionele betekenis. Tracheale ziekte manifesteert zich als functionele obstructie alleen wanneer er een stenotische component; ziekten die zuiver inklapbaarheid verhogen mag de stroom niet beperken. Studies die melding maken van “abnormale” tracheobronchiale collaps moeten zorgvuldig worden beoordeeld voor stroombeperking, zoals normale trachea ‘ s collaps in omstandigheden die stroombeperking veroorzaken tijdens de ademhaling.