An Introduction to Central Serous Chorioretinopathy for Oftalmology Residents
bent u als resident bekend met central serous chorioretinopathy? CSCR is een gemeenschappelijke netvliesvoorwaarde verbonden aan een gelokaliseerd gebied van subretinale vloeistof, verdikte choroid, en algemeen een kleine loslating van het netvliespigmentepitheel.
de typische cscr-patiënt
de stereotiepe cscr-patiënt is een jonge, type a-man, die vaak stress thuis of op het werk ondervindt. Ingenieurs, advocaten, artsen, en ondernemers worden vaak gezien. Bij het ondervragen, kunnen deze patiënten ook toegeven aan overmatige cafeïne inname en / of oefening regimes. Patiënten kunnen asymptomatisch zijn of klachten hebben over wazig centraal zicht en/of metamorfopsie. De meerderheid van de patiënten zal een goede, best gecorrigeerde gezichtsscherpte hebben en spontaan verdwijnen.
uitgebreid fundusonderzoek toont een sereuze netvliesloslating aan met of zonder een kleinere onderliggende loslating van het retinale pigmentepitheel (RPE). Fragmentarische hyper en hypopigmentatie in de macula komen overeen met eerdere episodes. Zelden kunnen patiënten zich presenteren met multifocale gebieden van subretinale vloeistof (SRF), of subretinale fibrine, die wit lijkt bij onderzoek. Beeldvorming is belangrijk om de ernst van de ziekte, met inbegrip van optische coherentietomografie en fluoresceïne angiografie te documenteren.
tekenen en symptomen van CSCR
OCT in classic cscr onthult een duidelijk gedefinieerd gebied van hyporeflecterende SRF met ruig puin op het buitenste netvlies en kan een kleine pigment epitheliale loslating (PED) onthullen, terwijl verbeterde dieptebeelden choroïdale verdikking in het aangedane oog laten zien. Fibrine verschijnt als subretinaal hyperflecterend materiaal op OCT. De fluoresceïneangiografie onthult typisch een kleine punt van hyperfluorescentie binnen het gebied van subretinal vloeistof die langzaam over verscheidene minuten uitbreidt.
de klassieke vorm van centrale sereuze chorioretinopathie maakt het merendeel van de gevallen uit en heeft een uitstekende prognose. De meeste gevallen verdwijnen spontaan binnen twee tot drie maanden met minimale permanente gevolgen. RPE-veranderingen kunnen worden waargenomen in gebieden met eerder vocht, overeenkomend met milde visuele symptomen van verminderde contrastgevoeligheid, metamorfopsie en wazig zien. De omvang van RPE-veranderingen wordt geassocieerd met de duur, omvang en herhaling van de ziekte, die het best gevisualiseerd worden met fundus autofluorescentie. Meer ernstige gevolgen van CSCR zijn subretinale fibrose, ernstige en wijdverspreide RPE-atrofie en choroïdale neovascularisatie, wat kan leiden tot disciforme littekenvorming indien niet geïdentificeerd en behandeld.
chronische en / of recidiverende CSCR
recidiverende CSCR ontwikkelt zich in 15-50% van de gevallen. De recidiverende sereuze netvliesloslating is vaak kleiner, maar de visuele prognose is over het algemeen slechter als gevolg van de hogere incidentie van RPE-atrofie.
chronische CSCR ontwikkelt zich bij ongeveer 5% van de patiënten en wordt gedefinieerd als persisterend subretinaal vocht gedurende langer dan drie maanden. De patiënten zijn vaak ouder en met verminderd zicht, diffuse RPE en netvliesatrofie, en chronische ondiepe sereuze netvliesloslating aanwezig. Een subgroep van deze patiënten kan een exsudatieve netvliesloslating secundair aan goten subretinale vloeistof ontwikkelen. Vanwege zijn duidelijk verschillende uiterlijk in het late stadium, geloven sommigen dat chronische centrale sereuze chorioretinopathie een andere pathogenese kan hebben in vergelijking met de “klassieke” unilaterale en zelfbeperkende vorm van centrale sereuze chorioretinopathie.
de rol van choroïdale disfunctie
hoewel de etiologie van centrale sereuze chorioretinopathie slecht gedefinieerd is, wordt aangenomen dat choroïdale disfunctie een sleutelrol speelt bij de pathogenese. Multimodale beeldvorming met OCT met verbeterde diepte beeldvorming, fluoresceïne angiografie, en indocyanine groene angiografie onthulde choroïdale verdikking (pachychoroïde) choroïdale hyperpermeabiliteit en daaropvolgende retinale pigment epitheel decompensatie met exsudatie in de subretinale ruimte.
choroïdale hyperpermeabiliteit wordt verondersteld te worden veroorzaakt door focale choroïdale ischemie, wat leidt tot verhoogde hydrostatische druk. Bovendien, choroïdale disfunctie is gevonden om een bilaterale maar asymmetrische bevinding in zowel acute als terugkerende centrale sereuze chorioretinopathie. Theorieën die choroïdale disfunctie integreren en initiatie met corticosteroïden en sympathicomimetica zijn bepleit, maar er bestaat momenteel geen direct pathofysiologisch bewijs.
wanneer behandeling noodzakelijk wordt
verdwijnen de overgrote meerderheid van de gevallen van acuut CSCR spontaan met uitstekende visuele resultaten. Patiënten kunnen een aanhoudende lichte vermindering van de centrale scherpte met foveale betrokkenheid opmerken. Zoals eerder opgemerkt, tot 50% van de gevallen kan terugkeren, en ongeveer 5% van de gevallen chronisch met meer prominente RPE veranderingen en ernstiger verlies van het gezichtsvermogen.
in gevallen die niet verdwijnen na ongeveer drie maanden, of in acute recidiverende gevallen met geassocieerd eerder verlies van het gezichtsvermogen, overwegen We behandeling. De meeste van de tijd behandeling verbetert niet de uiteindelijke visuele uitkomst, maar versnelt visuele verbetering. Een belangrijk beheerspunt is het identificeren en elimineren van elk gebruik van corticosteroïden, met inbegrip van inhalatoren en dermatologische crèmes, indien mogelijk. Het is verstandig om ook pleiten voor stress management en minimalisering van cafeïne inname, extreme oefening regimes, en ongebruikelijke voedingssupplementen.
tal van behandelingsopties zijn onderzocht, en de meerderheid van deze opties was teleurstellend ondanks een gedegen wetenschappelijke onderbouwing. We hebben agenten geprobeerd die systemische gluco – of mineralocorticoid niveaus zoals epleronone, spironolactone, Mifepristone, ketoconazole, en rifampin minimaliseren. Andere behandelingsmodaliteiten zijn onderzocht, met inbegrip van anti-VEGF injecties, aspirine, en het uitroeien van de gemeenschappelijke gastro-intestinale bug H. pylori, allen met minimaal effect.
de meest effectieve optie bestaat al ongeveer twee decennia: fotodynamische therapie (PDT). Deze behandeling omvat de infusie van intraveneuze Visudyne, een groene kleurstof die inert is totdat deze wordt geactiveerd door een bepaalde golflengte van licht. De Visudyne verzamelt zich in de choroid na 15 minuten, en we schijnen dan een niet-thermische laser op het getroffen gebied gedurende 83 seconden. De meeste patiënten zullen een vermindering van subretinale vloeistof en choroïdale verdikking hebben gedurende de volgende twee tot vier weken.
Evidence-based treatment for CSCR
op de American Academy of Ophthalmology Annual Meeting 2016 in Chicago gaf Jennifer Lim van UIC een update over het beheer van centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR)—een aandoening die we allemaal vaak zien. In het bijzonder richtte ze zich op recente meta-analyses van de werkzaamheid van fotodynamische therapie.Tijdens haar lezing vatte Dr.Lim een aantal gerandomiseerde studies en meta-analyses samen die aantoonden dat PDT superieur was aan observatie en veel van de hierboven genoemde opties (die allemaal werden getest). CSCR is een ziekte die we allemaal vaak zien, en het type A-persoonlijkheden van de patiënten kan leiden tot lange en discussies op hoog niveau over de ziekte en behandelingsopties. Het is belangrijk om naar die discussie te komen gewapend met de nieuwste kennis van de gegevens.
