asymptomatische Cholecystocolonische fistels: een diagnostisch en therapeutisch Dilemma
Abstract
Cholecystocolonische fistels (CCF) zijn zeldzame complicaties van galstenen met een variabele klinische presentatie. Ondanks moderne diagnostische hulpmiddelen zijn cholecystocolonische fistels vaak asymptomatisch en is het moeilijk om ze preoperatief te diagnosticeren. Gal-enterische fistels zijn gevonden bij 0,9% van de patiënten die een galwegoperatie ondergingen. De gemeenschappelijkste plaats van mededeling van de fistel is cholecystoduodenal (70%), gevolgd door cholecystocolic (10-20%), en de minst gemeenschappelijke is de cholecystogastric fistel. Hierin, rapporteren wij een geval van vrouwelijke patiënt met meerdere episodes van scherpe terugkomende cholangitis toe te schrijven aan gemeenschappelijke galgang en galblaasstenen waarin preoperative beeldvormingsstudies negatief voor cholecystocolonic fistel waren die toevallig werd ontdekt en tijdens chirurgie werd behandeld en op de juiste wijze werd behandeld. Een overzicht van de literatuur wordt ook gemeld.
1. Inleiding
Cholecystocolonische fistel is een late complicatie van galsteenziekte en wordt gevonden bij 1/1000 cholecystectomie. De incidentele bevinding van cholecystocolonische fistels tijdens cholecystectomie wordt zelden gemeld, variërend van 0,06% tot 0,14% . Niettemin, is CCF De tweede gemeenschappelijkste cholecystoenteric fistel na cholecystoduodenal .
2. Casusrapport
een 55-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van galstenen kwam naar de eerste hulp met diffuse pijn rechtsboven in de buik zonder koorts. Bij lichamelijk onderzoek waren haar vitale functies stabiel en ze had geen koorts. Ze was morbide zwaarlijvig (BMI = 36)en had een niet-vertended buik. Bloedonderzoeken lagen allemaal binnen de normale waarden, met uitzondering van een ALT van 400 (normale waarde <31 E/L) en een AST van 139 (normale waarde <32 E/L) en een verhoging van serum gamma-GT (116 E/L; normale waarde 5-36 E/L) en direct bilirubine (3,44 mg/dL; normale waarde 0,00–0,30 mg/dL). Abdominale echografie onthulde meerdere schaduwen galstenen met een verwijde gemeenschappelijke galgang zonder intraluminale galblaas lucht en pericholecystische vloeistof.
voor de aanwezigheid van een verwijde gemeenschappelijke galgang, omvatte haar werk een magnetische resonantie (MRI) die gemeenschappelijke galgang (CBD) lithiasis in het prepapillaire kanaal van de gemeenschappelijke galgang, 4 cm boven de papil van Vater geassocieerd met intrahepatische kanaal dilatatie van de linker kwab van de lever (figuur 1(A) en 1(b)) toonde.
(een)
b)
(a)
b)
(a) MRI toont een sclero-atrofische cholecystitis met een endoluminale steen. (b) Cholangiografische reconstructie toonde een afwezigheid van signaal in het pre-papillaire kanaal van CBD, met intrahepatische kanaal dilatatie van de linker kwab van de lever.
vervolgens onderging de patiënt een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) om de CBD lithiasis te behandelen door sfincterotomie en steenextractie.
na deze procedure werden de klinische en laboratoriumaspecten van de patiënt normaal. De patiënt onderging laparoscopische cholecystectomie, maar, tijdens de operatie, een cholecystocolonische fistel werd vermoed vanwege een nauwe verbinding tussen de galblaas en de transverse colon. Zo werd een laparotomie uitgevoerd, en de cholecystocolonische fistel werd gedetecteerd (Figuur 2 (a)) en behandeld met cholecystectomie en de resectie van de Colon fistel met TA 45 nietmachine (Figuur 2(b)). Het postoperatieve verloop verliep zonder complicaties en de patiënt werd ontslagen zonder complicaties op postoperatieve dag 6. Het pathologische onderzoek van het specimen toonde chronische calculous cholecystitis met een fistulous verbinding met dikke darm specimen.
(een)
b)
(a)
b)
(a) Dwarse dikke lus (blauwe pijl) vast verkleefd aan cystic buis (gele pijl) galblaas (licht blauwe pijl). b) macroscopisch uiterlijk van de cholecystocolonische fistelverwijdering.
3. Discussie
een uitgebreid overzicht van 160 artikelen gepubliceerd tussen 1950 en 2006 door Costi et al. onthulde slechts 231 gevallen van CCF met een verdeling over de verschillende decennia toegenomen van 1950 tot heden.
ondanks het feit dat CCF vaak een late complicatie van galsteenziekte is, kan het ook optreden als gevolg van ulcus pepticum, de ziekte van Crohn, maligniteit of trauma . De exacte etiologie van CCF secundair aan galsteenziekte is onduidelijk. Glenn et al. voorgesteld dat acute ontsteking van de galblaas met obstructie van de cystic duct maakt hechting van de galblaas aan de aangrenzende organen, meestal de twaalfvingerige darm. Terugkerende acute cholecystitis bevordert ulceratie en ischemie van de wand van de galblaas en de aangrenzende organen, wat resulteert in verdere erosie en uiteindelijk fistelvorming.
patiënten met CCF vertonen vaak symptomen van cholecystitis en preoperatieve diagnostische instrumenten vertonen vaak geen fistels.
soms kunnen de complicaties van bilioenterische fistels evenals oplopende cholangitis, galstenen ileus, gewichtsverlies, malabsorptiesyndroom, gastro-intestinale bloedingen en maligniteiten wijzen op een diagnose van CCF. De gemeenschappelijkste presenterende symptomen van nonobstructing gal-enteric fistels zijn buikpijn, misselijkheid, en diarree. Diarree en gewichtsverlies kunnen worden verklaard vanwege het feit dat een cholecystocolonische fistel de enterohepatische circulatie kan beïnvloeden, wat leidt tot een malabsorptie syndroom en een toename van de secretie van water en elektrolyten uit de dikke darm. Galverlies kan gedeeltelijk worden gecompenseerd door een verhoogde galzuursynthese in de lever. Maar wanneer het verlies groter is dan wat de lever kan compenseren, wordt de Vetoplosbaarheid in het dieet gecompromitteerd, leidend tot steatorrhea . Een cholecystocolonische fistel kan leiden tot een obstructie van de dikke darm met steenimpactie bij rectosigmoid diverticula . Preoperatieve studies kunnen omvatten echografie, CT-scan, MR, ERCP, en barium klysma, maar een juiste diagnose wordt vaak bereikt intraoperatively . Pneumobilia wordt beschouwd als geassocieerd met CCF vooral als de galblaas atrofisch en anatomisch grenst aan een ander orgaan op computertomografie of echografie. Echter, Yamashita et al. rapporteerde dat ERCP de meest nauwkeurige diagnostische modaliteit van CCF was. Wang et al. waren in staat om CCF te illustreren met behulp van echografie, ERCP, en magnetische resonantie beeldvormingstechnieken in 50% van de gevallen.
preoperatieve diagnose van CCF is echter zeer moeilijk en een verkeerde diagnose kan resulteren in een uitdagende situatie voor de chirurg, die gedwongen wordt om over te schakelen van een electieve cholecystectomie naar een complexe procedure die gewoonlijk adhesiolyse en colonresectie omvat.
om deze redenen dient de gouden standaardbehandeling voor niet-obstruerende gal-enterische fistels een open cholecystectomie met sluiting van de fistels te zijn.Enkele aspecten van onlangs voorgestelde chirurgische behandelingen voor ongecompliceerde CCF zijn geanalyseerd, namelijk de effectiviteit van de laparoscopische procedure, de sequentie van resecties (cholecystectomie en colonresectie), de modaliteit van colonhechting en de mogelijke noodzaak van een afleiding. Sinds 1994 is in een zeer klein aantal artikelen melding gemaakt van een laparoscopische behandeling van CCF. Hoewel deze auteurs de haalbaarheid van de gehele procedure door de laparoscopische benadering ondersteunden, rapporteerden sommigen van hen een lange operatietijd en, ondanks de kleine reeks patiënten, een aanzienlijk aantal conversies als gevolg van iatrogene darmperforatie . Ondanks een recente trend naar de laparoscopische voltooiing van de procedure voor cholecystoenterische fistel, rapporteerde een multicenter studie een zeer hoog percentage vroege omzetting (55%). Inderdaad, de Avulsie van cholecystoenterische fistels tijdens laparoscopische stompe dissectie is niet een zeldzame gebeurtenis , en de intraoperatieve behandeling (intracorporale “handmatige” hechting) kan een veeleisende vaardigheid voor de gemiddelde laparoscopische Chirurgen uit te voeren op een malacische colonwand. Om deze redenen, wanneer een CCF incidenteel wordt gedetecteerd tijdens een routinematige laparoscopische cholecystectomie, kan deze worden benaderd met een laparotomie waarbij lange bedrijfstijd en ernstige intraoperatieve complicaties worden vermeden.
ons geval was bijzonder omdat de patiënt een jonge vrouw was, de symptomen vrij afwezig waren en er geen eerdere episodes van acute cholecystitis waren. Bovendien konden alle beeldvormingstechnieken geen CCF tonen. Preoperatief kan CCF niet worden vermoed. Zo werd de ziekte laparoscopisch benaderd. Intraoperatief, was de verdachte van een CCF toe te schrijven aan de strak aanhangende transverse colonlus aan cystic duct en galblaas, en deze bevinding suggereerde de omzetting in laparotomie.
concluderend kan worden gesteld dat de in de literatuur gerapporteerde gegevens een aantal bijzondere aspecten van het CCF onderkennen. In de aanwezigheid van herhaalde episodes van cholecystitis vooral geassocieerd met CBD stenen en ook in de afwezigheid van specifieke symptomen zoals diarree en zonder de aanwezigheid van aerobilia, moet de verdachte van een CCF worden overwogen.
zowel in deze gevallen als in de intraoperatief ontdekte gevallen zal de chirurg een “chirurgisch dilemma” vinden vanwege een zeer complexe pathologie voor de behandeling van laparoscopisch, waarvoor het bijna noodzakelijk zal zijn om een moeilijke laparotomische cholecystectomie en colonresectie uit te voeren met als gevolg een verlenging van de operatietijd en postoperatieve complicaties.
