ATrain Education

het menselijk brein is verantwoordelijk voor alle functies die bepalen wie we zijn en hoe we met elkaar omgaan—onze talenten, ons intellect, onze creativiteit, ons vermogen om deel te nemen aan sport, om te communiceren, en om de emoties van anderen te begrijpen en te delen. Beroerte kan interfereren met een of al deze functies. In feite ondersteunt het grootste deel van de hersenen cognitieve en integratieve processen die ten grondslag liggen aan complexe systemen, zoals aandacht, werkgeheugen, cognitieve controle en taal die cruciaal zijn voor deze activiteiten. Toch is het onderzoek naar de resultaten van een beroerte traditioneel gericht op het herstel van de basisactiviteiten van het dagelijks leven, zoals zelf eten en lopen (Hillis & Tippett, 2014).

Studies die de kwaliteit van leven of de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na een beroerte hebben onderzocht, waren gericht op motorische functie, communicatie en ADLs. Deze studies hebben aangetoond dat leeftijd, niet-wit ras, verminderde bovenste ledematen functie, en een groter aantal comorbiditeiten zijn allemaal geassocieerd met verminderde gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven binnen het fysieke domein. Een groter aantal comorbiditeiten wordt ook geassocieerd met een slechtere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven op het gebied van geheugen en denken, en overlevenden van een beroerte wiens hemiparese de dominante kant beïnvloedde of ischemische (in plaats van hemorragische) beroerte hadden, meldden een slechtere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven op het gebied van communicatie (Hillis & Tippett, 2014).

in het “beroerte Cognitive Outcomes and Recovery” (SCORE) Lab aan de Johns Hopkins University School Of Medicine hebben onderzoekers opgemerkt dat overlevenden van een beroerte of hun verzorgers vaak problemen meldden die niet worden gemeten door middel van een beroerte—moeite met slapen of seks, overweldigende vermoeidheid, verandering in persoonlijkheid, enzovoort (Hillis & Tippett, 2014). In een poging om problemen en kwesties te verduidelijken die niet zijn vastgelegd in traditionele uitkomstmaatregelen zoals de gewijzigde Rankin-schaal, de Barthel-Index en de National Institutes of Health Stroke Scale, ontwikkelden de onderzoekers een survey tool gericht op cognitieve kwesties.

het meest frequent gemelde belangrijke/matige gevolg door zowel overlevenden van een beroerte in de linkerhersenhelft als hun verzorgers was moeilijkheden bij het spellen of schrijven. Ook werden vaak problemen met woordherwinning en stemming gemeld, evenals rechtszijdige zwakte (Hillis & Tippett, 2014).

overlevenden van een beroerte in de rechterhersenhelft meldden vermoeidheid, zwakte aan de linkerkant, problemen met stemming, lezen, schrijven, geheugen en seksuele functie. De meest gemelde belangrijke/matige gevolgen van zorgverleners van overlevenden van een beroerte op de rechterhersenhelft waren een verminderde herkenning van de emoties van anderen (verlies van emotionele empathie), geïdentificeerd door 50% van de zorgverleners, gevolgd door “andere cognitieve problemen”, “verandering in persoonlijkheid en gedrag” en “lopen” (Hillis & Tippett, 2014).

deze resultaten laten zien dat tekorten in spelling en schrijven na een beroerte in de linkerhersenhelft en verlies van empathie na een beroerte in de rechterhersenhelft waarschijnlijk worden onderschat als resterende gevolgen van een beroerte. Spelling heeft op Nieuw belang in een gemeenschap die vertrouwt op e-mail, sms ‘ en, en online winkelen en bankieren. Het belang van empathie in communicatie en sociale relatie is al tientallen jaren door sociale wetenschappers begrepen, maar er is weinig aandacht besteed aan beperkingen van empathie na een beroerte. Inspanningen om de variabelen die deze tekorten bemiddelen te begrijpen en interventies om deze problemen te verlichten zijn essentieel om de kwaliteit van leven na een beroerte te verbeteren (Hillis & Tippett, 2014).

cognitieve stoornissen en dementie

maar liefst twee derde van de patiënten met een beroerte ervaart cognitieve stoornissen of cognitieve achteruitgang na een beroerte; ongeveer een derde ontwikkelt dementie. Het risico op cognitieve stoornissen of achteruitgang wordt verhoogd door een voorgeschiedenis van beroerte. Het risico voor het ontwikkelen van zwakzinnigheid kan 10 keer groter onder individuen met slag zijn dan die zonder. Het sterftecijfer onder patiënten met een beroerte met dementie is 2 tot 6 keer hoger dan onder patiënten met een beroerte zonder dementie (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

hoewel de cognitieve achteruitgang na een beroerte kan aanhouden, verbetert ongeveer een vijfde van de patiënten met cognitieve stoornissen. De meeste verbetering treedt op in de eerste 3 maanden na een beroerte, hoewel het herstel kan doorgaan voor maximaal een jaar (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

cognitieve stoornissen worden geassocieerd met verminderde ADL en onafhankelijke ADL-functie en patiënten met een verminderde cognitie kunnen een langdurige, voortdurende revalidatie nodig hebben. Verminderde cognitie is geassocieerd met een verminderd vermogen om ADLs uit te voeren, met slechtere fysieke functioneren bij ontslag en met een grotere kans op mortaliteit binnen 1 jaar na ontslag (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

de aanwezigheid van cognitieve stoornissen is sterk verbonden met resultaten na een beroerte. Schattingen van de cognitieve functie Die 2 tot 3 weken na een beroerte zijn beoordeeld, voorspellen sterk het praktische functioneren van patiënten na 13 maanden herstel na een beroerte. Daarnaast is cognitieve stoornis gemeten 3 maanden na de eerste beroerte ooit geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden en invaliditeit 4 jaar later (Han et al., 2014).Cognitieve revalidatie richt zich op verschillende gebieden van cognitie zoals aandacht, concentratie, perceptie, geheugen, begrip, communicatie, redeneren, probleemoplossing, oordeel, initiatie, planning, zelfmonitoring en bewustzijn (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

cognitieve revalidatie heeft tot doel::

• Versterken, versterken of herstellen van eerder aangeleerde patronen van gedrag
• het opstellen van nieuwe patronen van cognitieve activiteit door compenserende cognitieve mechanismen voor gestoorde neurologische systemen
• het opstellen van nieuwe patronen van activiteiten door externe compenserende mechanismen zoals persoonlijke orthesen of milieu-structurering en ondersteuning
• Inschakelen personen om zich aan te passen aan hun cognitieve handicap (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014)

Apraxie

Zoals eerder vermeld, apraxie is het verlies van de mogelijkheid om organiseer een beweging of voer een doelgerichte handeling uit. Het is een stoornis van de uitvoering van beweging die niet kan worden toegeschreven aan zwakte, incoördinatie, zintuiglijk verlies, slecht taalbegrip of aandachtstekort. Apraxie is een verzwakking van de top-down formulering van een actie—het onvermogen om de intentie om een beweging te voltooien in stand te houden. Als gevolg hiervan wordt het zenuwstelsel gemakkelijk beïnvloed door irrelevante input—een soort pathologische verstrooiing.

apraxie komt vaak voor bij patiënten met linker hemisferische beroertes, vooral bij laesies waarbij de linker frontale en pariëtale kwabben betrokken zijn. Het kan spontaan zijn tijdens dagelijkse activiteiten (moeite met Aankleden, het gebruik van gebruiksvoorwerpen, het starten van de auto, het draaien van sleutels om deuren te openen). In kan problemen veroorzaken bij het uitvoeren van motorische taken en wordt duidelijk wanneer de patiënt wordt gevraagd om iets te doen en lijkt niet in staat om de taak te starten of te voltooien (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

visuele-perceptuele stoornissen

eenzijdige ruimtelijke verwaarlozing is een visuele-perceptuele stoornis die een van de meest invaliderende kenmerken van een beroerte kan zijn. Verwaarlozing is een zintuiglijke disfunctie veroorzaakt door schade aan de pariëtale kwab waarbij een persoon zich niet bewust is van de contralaterale (tegenovergestelde) kant van het lichaam, met inbegrip van de helft van het gezichtsveld. Het veroorzaakt een verstoring van het lichaamsschema en de ruimtelijke oriëntatie van een persoon en beïnvloedt het evenwicht en het veiligheidsbewustzijn van een persoon nadelig. Degenen die lijden aan verwaarlozing zijn zich vaak niet bewust dat de tweede helft van het lichaam bestaat en zullen ontkennen dat er iets mis is.

klinisch is de aanwezigheid van ernstige unilaterale ruimtelijke verwaarlozing duidelijk wanneer een patiënt botst met zijn of haar omgeving, voedsel aan één kant van de plaat negeert en slechts aan één kant van het lichaam aandacht besteedt. De symptomen van unilaterale ruimtelijke verwaarlozing moeten echter zeer ernstig zijn om deze verzwakking gemakkelijk te kunnen waarnemen tijdens het uitvoeren van functionele activiteiten. Meer subtiele vormen van unilaterale ruimtelijke verwaarlozing kunnen onopgemerkt blijven in een ziekenhuisomgeving, maar zijn een belangrijke zorg voor de functie van de cliënt en de veiligheid bij ontslag. Milde symptomen van eenzijdige ruimtelijke verwaarlozing worden duidelijk tijdens activiteiten op hoog niveau, zoals rijden, fietsen, werken met gereedschap, of tijdens interactie met anderen.

unilaterale ruimtelijke verwaarlozing blijkt een negatief effect te hebben op functioneel herstel, de duur van het revalidatieverblijf en de behoefte aan hulp na ontslag. Terwijl de meerderheid van de patiënten gediagnosticeerd met visuospatiale onoplettendheid na een beroerte met 3 maanden herstellen, hebben degenen met ernstige visuospatiale onoplettendheid bij de eerste presentatie de slechtste prognose. De aanwezigheid van eenzijdige ruimtelijke verwaarlozing is in verband gebracht met slechtere functionele uitkomst, slechtere mobiliteit, langere verblijfsduur in revalidatie en een grotere kans op institutionalisering bij ontslag uit revalidatie.

er zijn momenteel meer dan zestig gestandaardiseerde en niet-gestandaardiseerde beoordelingsinstrumenten beschikbaar om unilaterale verwaarlozing te beoordelen. Line bisection test, Albert ‘s test, single letter cancellation test, star cancellation test, en Bell’ s test zijn allemaal voorbeelden van eenvoudige, potlood-en-papier tests gebruikt om de aanwezigheid van unilaterale ruimtelijke verwaarlozing te detecteren. Alle kunnen worden toegediend aan het bed in slechts een paar minuten. De patiënt moet echter in staat zijn de instructies op te volgen en een potlood met redelijke nauwkeurigheid vast te houden en te gebruiken om dit soort tests op betrouwbare wijze uit te voeren. In 2006 selecteerde het Canadian Stroke Rehabilitation Outcomes Consensuspanel het line bisection tool als de voorkeursnorm voor de identificatie van unilaterale ruimtelijke verwaarlozing.

in het algemeen kunnen revalidatieinterventies ter verbetering van verwaarlozing worden ingedeeld in interventies die (1) het bewustzijn van of de aandacht van de patiënt voor de verwaarloosde ruimte trachten te vergroten en (2) interventies die gericht zijn op het verhelpen van tekorten in positiezin of lichaamsoriëntatie.

voorbeelden van interventies die proberen het bewustzijn van of de aandacht voor de verwaarloosde ruimte te verbeteren, zijn het gebruik van visuele scanningtraining, opwindings-of activeringsstrategieën en feedback om het bewustzijn van verwaarlozingsgedrag te vergroten.

interventies die proberen verwaarlozing te verbeteren door zich te richten op tekorten in verband met positiezin en ruimtelijke representatie omvatten het gebruik van prisma ‘ s, ooglapjes en hemi-ruimtelijke glazen, caloriestimulatie1, optokinetische stimulatie2, TENS en nektrilling.

1calorische stimulatie: een procedure waarbij koel of warm water in de gehoorgang wordt gebracht.

2optokinetische stimulatie: het gebruik van visuospatiale patronen zoals bewegende witte verticale strepen, willekeurige zwarte stippen of andere bewegende patronen om nystagmus te produceren.Afasie is een verworven taalstoornis die het vermogen van een persoon om taal te begrijpen en te produceren beïnvloedt. De meest voorkomende vorm van afasie komt voor als gevolg van schade aan de linker cerebrale hemisfeer; de linker hemisfeer is dominant voor taal in 99% van rechtshandige mensen (93% van de bevolking). Afasie kan optreden in linkshandige mensen als gevolg van schade in de rechter hemisfeer—ongeveer 30% van linkshandige mensen met post stroke afasie hebben rechter hemisferische beroertes (teasell et al., 2014).

afasie treft ongeveer een derde van de beroerte-populatie, en ongeveer 40% heeft nog steeds een significante taalstoornis anderhalf jaar na de beroerte (Bronken et al., 2013). Stoornis varieert van mild, met moeilijkheden bij het vinden van woorden, tot ernstig, met ernstige verstoring van alle taalmodaliteiten (expressie en begrip van spraak, lezen en schrijven en het gebruik van taal als een flexibel instrument in het dagelijks leven) (Bronken et al., 2013).

er is een grote hoeveelheid bewijs dat suggereert dat de hersenen een enorm herstel en reorganisatie van structuur en functie ondergaan na een beroerte. Specifieke taalstoornissen, zoals fonologische stoornissen 1, lexicale semantische stoornissen 2 en syntactische stoornissen 3, kunnen een aanzienlijk herstel vertonen in de eerste maanden na een beroerte (Kiran, 2012).

1fonologische aandoeningen: een type spraakstoornis, ook bekend als articulatiestoornis. Kan worden veroorzaakt door veranderingen in de structuur of vorm van de spieren en botten die worden gebruikt om spraakgeluiden te maken. Ook kan worden gerelateerd aan schade aan delen van de hersenen of de zenuwen die controleren hoe de spieren en andere structuren werken om spraak te creëren.

2exische semantische stoornissen: een verstoring in het vermogen van een persoon om woordvormen (klank, spelling en woordeigenschappen) te herkennen en de betekenis ervan waar te nemen en te begrijpen. Traditioneel geassocieerd met afasie Wernicke ‘ s.

3syntactische stoornissen: spraak die structuur mist-traditioneel geassocieerd met afasie van Broca. Meestal gaat woord substituties en weglatingen, verminderde zin lengte, en verminderde zin complexiteit.

herstel van de taalfunctie na een beroerte wordt verondersteld voor te komen in drie overlappende fasen, elk met een unieke reeks onderliggende neurale verschijnselen:

• Acute fase-duurt ongeveer 2 weken na het begin van de laesie.
• tweede fase-de subacute fase-duurt gewoonlijk tot 6 maanden na aanvang.
• de chronische fase begint maanden tot jaren na een beroerte en kan de rest van het leven van de persoon aanhouden (Kiran, 2012).

hoewel elk van deze fasen gepaard gaat met een enorme hoeveelheid fysiologische veranderingen, is veel onbekend over de precieze mechanismen die ten grondslag liggen aan het herstel van de taal bij afasie na een beroerte. Er zijn verscheidene recente overzichten geweest die vooruitgang in neuroimaging van terugwinning van afasie onderzoeken, en allen onderstrepen de behoefte aan verder zorgvuldig en systematisch onderzoek in dit onderwerp. Zelfs in situaties waarin de taal wordt hersteld, is het niet bekend of de waargenomen activeringsgebieden werkelijk te wijten zijn aan reorganisatie van taalvaardigheden naar andere functioneel capabele regio ‘ s of door gebruik van abnormale cognitieve strategieën (Kiran, 2012).

de conventionele behandeling voor afasie begint gewoonlijk tijdens ziekenhuisopname in de intensieve revalidatieafdeling. Het therapeutische beheer van afasie is een proces op lange termijn dat vaak niet met een volledige terugwinning van taal en communicatiefuncties eindigt. Voor veel patiënten is de vooruitgang naar functionele communicatie gestaag maar traag, terwijl andere patiënten moeten worden geholpen om compenserende strategieën te leren voor een effectieve communicatie. Na ontslag verminderen de complexe problemen in verband met een beroerte vaak de autonomie van een patiënt en kunnen hun vermogen om door te gaan met poliklinische revalidatie beïnvloeden (Agostini et al., 2014).

in een grote studie naar het herstel van chronische afasie, vonden onderzoekers dat de enige belangrijkste determinant van het herstel van spraakproductie de tijd was sinds het begin van een beroerte, wat erop wijst dat de verbetering in de loop van de tijd voortduurt, zelfs in het chronische stadium. De hersenen herstellen van een focale laesie zoals een beroerte door middel van verschillende mechanismen die op verschillende tijdstippen na het begin plaatsvinden (Hillis & Tippett, 2014).

tweetalige afasie

de tweetalige populatie is groot en groeit wereldwijd, en tweetalige afasie komt steeds vaker voor. De gedragspatronen waargenomen in tweetalige afasie zijn complex, waarbij twee (of meer) talen betrokken zijn, waarvan de terugwinning niet altijd eentalige patronen volgt. Gezien de bijna eindeloze mogelijke combinaties van taalparen, is de kwestie van tweetalige afasietherapie een grote uitdaging. Zelfs de meest avant-garde onderwijsbeleid gericht op de opleiding tweetalige spraak-taal pathologen zijn waarschijnlijk slechts gedeeltelijke oplossingen voor het klinische beheer van deze populatie.Tweetaligheid stelt uitdagingen met betrekking tot de beoordeling en interventie voor tweetalige klinische populaties, met name die met cognitieve stoornissen. De complexiteit van deze kwestie gaat veel verder dan de taalkennis die nodig is om met de patiënt te communiceren. Naast taal is er communicatie, die essentieel is voor het begrijpen-wat normaal is en wat niet—in de context van een bepaalde cultuur.

het probleem van taalstoornissen bij tweetaligen heeft cognitieve neurowetenschappers al meer dan een eeuw geà nteresseerd. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van tweetalige afasietests voor een verscheidenheid van taalparen, waaronder de tweetalige Afasietest (vleermuis)—ontwikkeld voor meer dan 59 talen—en het meertalige Afasieonderzoek ontwikkeld in zes talen. Bovendien, zijn er tests genormaliseerd in verscheidene talen, zoals de afasie van Aken, en het kenmerkende Afasieonderzoek van Boston. Deze tests bieden een taalkundig geldige beoordeling van tweetalige afasie.

onlangs hebben onderzoekers zich gericht op het complexe probleem van tweetalige afasietaaltherapie, met als doel de meest efficiënte procedures te ontwikkelen om taalherstel in deze populatie te activeren. Dit is een relatief nieuw en complex gebied, aangezien het vereist dat men de complexiteit van de tweetalige taalverwerking aanpakt, wat meer is dan alleen de additieve verwerking van twee talen.