ATrain Education

de ischemie van CAD kan leiden tot ernstige hartbeschadiging. Acute ischemie kan leiden tot hartspier te sterven, waardoor het hart verzwakken en het verminderen van de efficiëntie. Acute ischemie kan ook leiden tot een fatale aritmie en plotselinge hartdood. Chronische ischemie, met ophopende schade van zelfs kleine ischemische episodes, kan leiden tot hartfalen.

Acute coronaire syndromen

Acute coronaire syndromen zijn ischemische episodes veroorzaakt door een plotselinge verergering van de atherosclerose in coronaire arteriën. Alle acute coronaire syndromen dienen te worden geëvalueerd op een afdeling spoedeisende hulp.

de acute coronaire syndromen vullen een spectrum van zelfbeperkende ischemische episodes die weinig spierdood veroorzaken tot myocardinfarcten, die gebieden van hartspiernecrose veroorzaken.

sommige myocardinfarcten bedreigen zo veel hartschade dat de patiënt onmiddellijk reperfusie nodig kan hebben. De behoefte aan onmiddellijke reperfusie wordt het best gediagnosticeerd in een voorbereide spoedeisende hulpafdeling die is aangesloten op een cardiale reperfusie-faciliteit.

stuur patiënten met acute pijn op de borst altijd naar een ED!Gezondheidswerkers krijgen vaak telefoongesprekken van patiënten of familieleden, vrienden of verzorgers die bang zijn dat hun symptomen het gevolg kunnen zijn van een hartaanval.

in plaats van dergelijke symptomen via de telefoon te negeren, moeten zorgverleners, EMS-dispatchers en personeel dat in de positie is om deze oproepen te ontvangen, patiënten adviseren binnen te komen voor een evaluatie en testen. Alleen door een volledig lichamelijk onderzoek, ECG en passende bloedonderzoeken om cardiale biomarkers te meten, kan de juiste diagnose worden gesteld en kunnen passende interventies worden gegeven (Andersen et al., 2007).

gedurende de laatste 25 jaar heeft de behandeling van patiënten met acuut MI vele transformaties ondergaan. Tot 1984 was de behandeling beperkt tot symptomatische verlichting plus behandeling van complicaties zoals aritmieën, acuut hartfalen of post-infarct angina pectoris. In de jaren tachtig leidde de introductie van antitrombotische behandeling met aspirine en intraveneuze (of intracoronaire) fibrinolyse tot een significante daling van de mortaliteit bij STEMI-patiënten. In de jaren 1990 introduceerden artsen in sommige settings de onmiddellijke (pre-hospital) start van trombolytische behandeling na pre-hospital triage van patiënten met een acuut MI en een indicatie voor reperfusie therapie (Nauta et al., 2011).

hoewel effectievere trombolytica beschikbaar kwamen, faalde reperfusie van het infarctvat vaak en bloedingscomplicaties waren een beperkende factor. Geleidelijk verbeterde mechanische percutane technieken, en in de laatste twee decennia werd PCI de voorkeursbehandeling bij patiënten met een STEMI (Nauta et al., 2011).

in dezelfde periode profiteerden patiënten met NSTEMI van verbeterde antitrombotische en anticoagulantia, betere risicostratificatie en behandeling op maat met selectieve coronaire revascularisatie bij patiënten met een hoog risico. Daarnaast werd effectieve secundaire preventie geïntroduceerd met aspirine, bètablokkers, statines en ACE-remmers bij patiënten met linkerventrikeldisfunctie en vervolgens bij MI-overlevenden met een hoog risico. In combinatie hebben al deze ontwikkelingen de behandelkaart van de patiënt met een MI (Nauta et al., 2011).

tijdens de evaluatie moeten patiënten met instabiele angina of NSTEMI hun ECG ‘ s continu laten controleren. Ze moeten ook in de buurt van noodreanimatieapparatuur zijn, waaronder een defibrillator, omdat plotselinge hartdood mogelijk is (Andersen et al., 2007). Deze patiënten krijgen gewoonlijk plaatjesaggregatieremmers/anticoagulatietherapie (aspirine, clopidogrel of prasugrel met of zonder heparine), zuurstof indien nodig, nitroglycerine, extra pijnverlichting (bijv. morfine), bètablokkers en bedrust (Becker et al., 2008; Hirsh et al., 2008; Bashore et al., 2009; Smith, 2012). Coronaire angiografie binnen 24 uur wordt aanbevolen voor sommige instabiele angina of NSTEMI-patiënten.De NSTEMI-richtlijnen van 2012 van de American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation bevelen het bloedplaatjesaggregatieremmende geneesmiddel ticagrelor aan als alternatief voor prasugrel en clopidogrel. Ticagrelor “verminderde significant het sterftecijfer ten gevolge van vasculaire oorzaken, myocardinfarct of CVA in vergelijking met clopidogrel, hoewel ticagrelor in verband werd gebracht met een hoger risico op bloedingen” (Smith, 2012).

STEMIs

wanneer een acuut coronair syndroom gepaard gaat met verhoogde cardiale biomarkers en verhogingen in het ST-segment van de ECG-golfvorm, wordt het voorval een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) genoemd. STEMIs zijn myocardiale infarcten die grote gebieden van de hartspier beà nvloeden en die transmurale ischemie veroorzaken resulterend in verminderde oxygenatie door de gehele dikte van de hartwand. Patiënten met STEMIs moeten vroeg in de pijntriage op de borst worden geïdentificeerd, omdat zij in aanmerking komen voor onmiddellijke reperfusie.

de twee soorten acute reperfusie zijn percutane coronaire interventie en IV fibrinolyse. Over het algemeen zijn percutane interventies effectiever dan fibrinolytische therapie. Als er echter geen katheterlaboratorium is dat percutane coronaire interventie kan uitvoeren ,is” het juiste en tijdige gebruik van een of andere vorm van reperfusie-therapie waarschijnlijk belangrijker dan de keuze van therapie” (Levine, 2012).

snelheid is belangrijk. Voor percutane coronaire interventies, de tijd doel is om de geblokkeerde slagader opnieuw gekanaliseerd in minder dan 90 minuten nadat de patiënt is gekomen in de ED. Voor trombolyse is het tijddoel om fibrinolytische middelen te injecteren uiterlijk 30 minuten nadat de patiënt in de ED is gekomen.

de meest gebruikte fibrinolytische middelen zijn reteplase, alteplase en tenecteplase. Het snel geven van deze medicijnen is van cruciaal belang omdat ze het meest effectief zijn wanneer ze worden gebruikt op nieuwe stolsels. Intraveneuze injecties met een fibrinolyticum bereiken de beste resultaten bij toediening binnen 1 tot 2 uur na aanvang van de symptomen. Het voordeel van deze therapie neemt duidelijk af 6 uur na het begin van de symptomen en er is nauwelijks enig voordeel van trombolytica na 12 uur (AHRQ, 2012).

fibrinolytische therapie heeft het risico van het induceren van bloedingen. Intracraniale bloedingen zijn een ernstige complicatie die in ongeveer 1% tot 2% van de gevallen voorkomt (AHRQ, 2012).

STEMI-richtlijnen

percutane coronaire interventie, vaak met stenting, wordt emergent uitgevoerd bij patiënten met STEMI. Trombolytica worden ook gebruikt voor STEMIs wanneer PCI niet beschikbaar is.

volgens de STEMI-richtlijnen van de American Heart Association uit 2013 is PCI de beste behandeling voor patiënten met een STEMI indien deze tijdig en door ervaren clinici kan worden uitgevoerd. Vorige richtlijnen aanbevolen ” deur-tot-ballon tijd “of” deur-tot-naald tijd ” van 90 minuten of minder. Dit betekent dat een patiënt die in aanmerking komt voor PCI een hartkatheterisatie moet hebben binnen 90 minuten na aankomst op de ED (Husten, 2012).

de richtsnoeren van 2013 bevelen nu” first medical contact (FMC) to device time ” aan van 120 minuten of minder (Levine, 2012). Veel EMS-providers hebben de mogelijkheid om een ziekenhuis met een cardiale katheterlaboratorium vooraf te informeren door het ECG elektronisch naar de ED te sturen. Als het ECG door de ED-diagnosticus wordt geïdentificeerd als een STEMI of een nieuw linker bundeltakblok (LBBB), wordt het katheterlaboratorium ervan op de hoogte gesteld dat het klaar is voor een procedure. Bij aankomst wordt de patiënt snel voorbereid op de spoedeisende hulp en naar PCI gestuurd. Het doel is om de patiënt zo snel mogelijk naar angiografie te krijgen, omdat, met elk moment zonder zuurstof, meer hartspier sterft.

onderzoek wijst uit dat de meeste patiënten met LBBB geen afgesloten slagader hebben bij hartkatheterisatie en daarom nodeloos worden blootgesteld aan de risico ‘ s van fibrinolytische therapie (NIH, 2016a).

therapeutische hypothermie

de 2013 American Heart Association STEMI richtlijnen benadrukken het belang van therapeutische hypothermie voor onbewuste overlevenden van een hartstilstand. Tijdens een hartstilstand wordt de hersenen beroofd van zuurstof met als gevolg onomkeerbare hersenbeschadiging. Als de bloedstroom wordt hersteld, kan cerebraal oedeem veroorzaakt door weefselschade of verstoring van de bloed–hersenbarrière nog meer hersenschade veroorzaken. Men heeft gevonden dat deze patiënten waarschijnlijk een betere neurologische uitkomst hebben als milde hypothermie wordt veroorzaakt.

voor hartstilstand buiten het ziekenhuis veroorzaakt door ventriculair fibrilleren is de aanbeveling van de American Heart Association klasse I het induceren van hypothermie tot temperaturen van 32°C tot 34°C gedurende een periode van 12 tot 24 uur bij een bewusteloze patiënt bij wie de spontane circulatie (ROSC) is teruggekeerd. Hypothermie-inductie is een klasse IIB-aanbeveling voor andere gevallen van hartstilstand, waarbij ROSC bij een bewusteloze patiënt zowel in als buiten het ziekenhuis optreedt (Erb & Hravnak, 2012).

Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

in een recente studie, gesponsord door het National Heart Lung and Blood Institute, werden PCI resultaten vergeleken met cardiale bypass bij diabetespatiënten. Er was een aanzienlijk voordeel van coronaire bypass enten (CABG) ten opzichte van PCI bij diabetici met coronaire hartziekte (JournalWatch, 2012).

een nieuwe studie, ondersteund door de National Institutes of Health (NIH), toonde aan dat oudere volwassenen met een stabiele coronaire hartziekte die een bypass-operatie ondergingen, een betere overlevingskans op lange termijn hadden dan degenen die een PCI ondergingen om de bloedtoevoer naar de hartspier te verbeteren. Hoewel er na één jaar geen overlevingsverschillen tussen de twee groepen waren, had de CABG-groep na vier jaar een 21% lager sterftecijfer (NHLBI, 2016g).

antwoord: C

plotselinge hartstilstand

elk jaar sterven maar liefst 400.000 Amerikanen onverwacht aan een acute hartstilstand. Typisch, deze plotselinge cardiale sterfgevallen (SCD) zijn te wijten aan een letale aritmie, zoals ventriculaire fibrillatie. Het risico op een plotselinge hartstilstand (SCA) neemt toe met de leeftijd of een voorgeschiedenis van onderliggende hartziekte. Mannen hebben 2 tot 3 keer meer kans op SCA dan vrouwen (NHLBI, 2016c).

littekenweefsel vervangt dode hartspiercellen na een hartaanval. Het littekenweefsel kan het elektrische systeem van het hart verstoren en beschadigen en ervoor zorgen dat de elektrische signalen zich abnormaal door het hart verspreiden. Deze veranderingen in het hart verhogen het risico van gevaarlijke aritmieën en SCA (NHLBI, 2016c).

een acuut coronair syndroom lijkt de meeste gevallen van SCA bij volwassenen te veroorzaken. Veel van deze volwassenen hebben echter geen tekenen of symptomen van CAD voordat ze SCA hebben. Het hoogste risico op SCA is tijdens de eerste 6 maanden na een hartaanval (NHLBI, 2016c).

ongeveer 65% van de sterfgevallen veroorzaakt door MI treedt op in het eerste uur. Plotselinge hartdood kan iemand treffen zonder eerdere hartklachten, maar 80% tot 90% van de slachtoffers van plotselinge hartdood blijkt een significante stenose te hebben van ten minste één belangrijke tak van de kransslagaders (Schoen & Mitchell, 2009; Zafari, 2013).

ischemisch hartfalen

een hart lijdt aan hartfalen wanneer het niet voldoende bloed kan pompen om het lichaam van zuurstof te voorzien. Coronaire hartziekte veroorzaakt hartfalen door myocardiale infarcten. Een patiënt kan een enkel infarct hebben dat een groot gebied van hartspier verwondt, of er kan een reeks kleine infarcten zijn die cumulatief een significante hoeveelheid hartspier verwonden.

het ischemisch hartfalen veroorzaakt door CAD wordt gekenmerkt door een verwijde, hypertrofische linker ventrikel en door littekens en fibrose in de hartspier. Ischemisch hartfalen is de meest voorkomende vorm van congestief hartfalen, en het is goed voor ongeveer de helft van alle harten die worden vervangen door transplantaties (Schoen & Mitchell, 2009).Hartfalen verhoogt de zuurstofbehoefte van het hart. Geneesmiddelen worden voorgeschreven op basis van hoe ernstig het hartfalen is, het type hartfalen en de reactie van de patiënt op medicijnen (NHLBI, 2016h). Patiënten met zowel CAD als hartfalen krijgen meestal een angiotensin-converting enzyme (ACE) – remmer, een diureticum en digoxine. Samen verminderen deze medicijnen de grootte, de wandspanning en de zuurstofbehoefte van het hart. Als de ACE-remmer de aanhoudende hypertensie niet vermindert, wordt een diureticum toegevoegd (Rosendorff et al., 2007). Af en toe kunnen bètablokkers worden gegeven, maar calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd.

de volgende geneesmiddelen worden vaak gebruikt voor de behandeling van hartfalen:

• diuretica (water-of vloeistofpillen) helpen vochtophoping in de longen en zwelling in voeten en enkels te verminderen.
• ACE-remmers verlagen de bloeddruk en verminderen de belasting van het hart. Ze kunnen ook het risico op een toekomstige hartaanval verminderen.
• aldosteronantagonisten zorgen ervoor dat het lichaam zout en water via de urine verwijdert. Dit verlaagt het volume bloed dat het hart moet pompen, waardoor de werkbelasting van het hart afneemt.Angiotensine-receptor blokkers ontspannen de bloedvaten en verlagen de bloeddruk om de werkbelasting van het hart te verminderen.Bètablokkers vertragen de hartslag en verlagen de bloeddruk om de werkbelasting van het hart te verminderen.
• isosorbidedinitraat / hydralazinehydrochloride helpt de bloedvaten te ontspannen, zodat het hart minder hard werkt om het bloed te pompen.
• digoxine maakt het hart sterker en pompt meer bloed. (NHLBI, 2016h)

patiënten met zowel CAD als hartfalen hebben een relatief slechte prognose. Zelfs wanneer de CAD de vorm van stabiele angina aanneemt, worden reperfusie-therapieën overwogen in een poging om de oxygenatie van een falend hart te verbeteren (Antman et al., 2008).