bacteriële, virale en schimmelinfecties van het centrale zenuwstelsel

afbeelding: “Herpes zoster” door Fisle. Vergunning: CC BY 3.0

Gold Standard Cerebrospinal Fluid Examination

introductie

Meningitis wordt gedefinieerd als de infectie en ontsteking van de pachymeninges.

de verschillende soorten meningitis kunnen worden geclassificeerd op basis van de oorzaak van de infectie:

• bacteriële meningitis: Dit is de meest voorkomende oorzaak van meningitis. Het is een veel voorkomende ziekte in de ontwikkelingslanden.
• virale oorzaken van CZS-infecties: Dit omvat de herpes-en varicellavirussen. Encefalitis wordt ook veroorzaakt door virussen.
• parasitaire oorzaken: deze komen zeer zelden voor als gevolg van hoge hygiënenormen. Ze zijn in verband gebracht met immunosuppressie.

de voornaamste reden voor classificatie volgens de etiologie is:

• differentiëren van de pathogeenklassen en zo de nauwkeurige therapeutische benadering bepalen; en
• om meningitis in de toekomst gemakkelijker te diagnosticeren.

behandeling met antibiotica dient alleen overwogen te worden als een bacteriële infectie van het centrale zenuwstelsel (CZS) wordt vermoed!

de gouden standaard voor de diagnose van meningitis is een lumbale punctie met cerebrospinale vloeistof (CSF) onderzoek voor bepaalde parameters. In het CB worden de volgende aspecten onderzocht::

• celtelling en celdifferentiatie
• Glucose en eiwit
• microbiologische pathogeendetectie: directe detectie van het pathogeen met microscopie, polymerase chain reaction (PCR), antigeen detectie en teelt, en indirecte detectie van het pathogeen met intrathecale productie van afweerstoffen tegen ziekteverwekkers

Overzicht van typische GSK bevindingen in de CNS-infecties

tabel: A. Bender et al. (2013). Mediscript Neurologie. Elsevier. blz.191, Tab. 7.2.

bacteriële infecties van het centrale zenuwstelsel

Acute bacteriële meningitis

Epidemiologie van bacteriële meningitis

bij acute bacteriële meningitis zijn de hersenvliezen en de subarachnoïdholte geïnfecteerd. In Europa komen 2-6 gevallen per 100.000 mensen voor. De ziekte komt aanzienlijk vaker voor in de meningismusgordel in de sub-Sahara regio ‘ s van Afrika. Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

klinisch beeld van bacteriële meningitis

kardinale symptomen: hoofdpijn, nekstijfheid, koorts en verminderde waakzaamheid (de symptomen komen niet altijd voor in deze combinatie!)

ook vertonen patiënten vaak de volgende symptomen: misselijkheid, braken, vertigo en fotofobie. Een derde van de patiënten vertoont focale neurologische tekorten zoals hersenzenuwverlamming (meestal hersenzenuwen 3 en 6), gevoeligheidsstoornissen en spraakstoornissen; een tiende ook aanwezig met schade aan de schedelzenuw. Kerning ‘s teken en Brudzinski’ s teken kunnen positief zijn (zie het artikel over neurologisch onderzoek). Bij infecties met Neisseria is bloeding van de huid mogelijk in de context van het syndroom van Waterhouse-Friderichsen.

diagnose van bacteriële meningitis

onderzoek in de liquor: de diagnose is gebaseerd op het onderzoek van de liquor. De ziekteverwekkers in het CSF kunnen worden ontdekt gebruikend de Gramkleur, CSF culturen, antigeen snelle tests, PCR, en bloedculturen. Gevallen van acute bacteriële meningitis geven het volgende beeld (vóór de behandeling):

• meer dan 1.000 cellen/µL, granulocyten domineren
• eiwit en albumine
• Glucose ↓, CSF / serum glucoseverhouding < 0.3
• lactaat

bloed: de differentiële bloedtelling toont meestal leukocytose met linker shift , C-reactief eiwit (CRP) en procalcitonine .

beeldvorming: de CT van de schedel toont het volgende:

• tekenen van verhoogde craniale druk als gevolg van diffuus hersenoedeem of hydrocefalie
• densiteitsveranderingen als gevolg van purulentieophopingen in de ventrikels
• abcessen
• inflammatoire foci in de neusbijholte en de mastoïde

behandeling van bacteriële meningitis

voor volwassenen met pneumokokkenmeningitis wordt momenteel adjuvante therapie met dexamethason voorgesteld (vanaf 2019). Studies tonen een lagere mortaliteit en een daling van de nadelige effecten zoals gehoorstoornissen.

prognose van bacteriële meningitis

bacteriële meningitis wordt geassocieerd met hoge sterftecijfers. Twintig procent van alle patiënten sterven aan infecties veroorzaakt door de pathogenen pneumokokken en Listeria. Bij acute bacteriële meningitis veroorzaakt door S. aureus, kan het sterftecijfer oplopen tot 20-40%. Mogelijke nadelige effecten zijn, onder andere, gehoorstoornis, neuropsychologische tekorten, hemiparese, epileptische aanvallen, en craniale zenuwverlammingen.

kenmerken van meningokokkenmeningitis

N. meningitidis wordt overgedragen via druppelinfectie. In verdachte gevallen moeten de getroffen patiënten tot 24 uur na aanvang van de antibioticatherapie worden geïsoleerd. Mensen die contact hebben gehad met de geïnfecteerde patiënten moeten na blootstelling profylaxe krijgen bestaande uit rifampicine en ciprofloxacine/of ceftriaxon.

meningokokkenmeningitis is onderworpen aan verplichte rapportage bij de afdeling Volksgezondheid.

tuberculaire meningitis

Epidemiologie van tuberculaire meningitis

de pathogenen die verantwoordelijk zijn voor tuberculaire meningitis zijn mycobacteriën van het Mycobacterium tuberculosis complex. Deze subacuuut of chronisch voortschrijdende ziekte presenteert zich vaak als basale meningitis (infectieuze reactie is gericht op de basale cerebrale gebieden, met name de hersenstam).

statistieken voor actieve tuberculose:

• tuberculose is een van de top tien doodsoorzaken wereldwijd.
• in 2018 werden naar schatting 10 miljoen mensen getroffen door tuberculose.

klinische symptomen van tuberculaire meningitis

de klinische symptomen van tuberculaire meningitis zijn voornamelijk koorts, meningisme, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Bij 50% van de patiënten treden hersenzenuwverlammingen, stoornissen in waakzaamheid en verwardingssyndromen op. Als encefalitis of tuberculomen optreden, zijn epileptische aanvallen ook mogelijk.

diagnose van tuberculaire meningitis

CSF onderzoek: Pleiocytose met 50-400 cellen / µL, eiwit, glucose ↓ (CSF / serum glucose ratio < 0,5) en lactaat .

testen voor de afgifte van Interferon-γ: Deze tests meten de T-celafgifte van interferon-γ, nadat deze is gestimuleerd door antigenen specifiek voor tuberculose.

Microbiologie: wanneer pathogeen detectie in CSF wordt uitgevoerd met de Ziehl-Neelsen vlek, Auramine vlek, PCR en culturen, kunnen zuurvaste staven worden gevonden. Wacht niet tot de laatste pathogeen detectie voor het begin van de therapie (zoals bij acute bacteriële meningitis)!Beeldvorming: cerebrale veranderingen bij tuberculose zijn vaak zichtbaar in magnetic resonance imaging (MRI) of computertomografie (CT) scans.

• Hydrocephalus
• Basale contrast agent accumulatie
• Massa ‘ s van de CNS tuberculomas
• Ischemisch infarct in gevallen van geassocieerde vasculitis

Behandeling van tuberkuleznykh meningitis

Anti-tuberculose geneesmiddelen worden toegediend in de volgende fasen:

Een intensieve fase:

Dit is een vier-voudige combinatie gebruikt als standaard therapie die bestaat isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. De geneesmiddelen worden toegediend onder direct toezicht voor naleving.

Dexamethason wordt vóór of in combinatie met de aanvangsdosis toegediend. Het is aangetoond dat de mortaliteit te verminderen indien goed toegediend volgens de richtlijnen.

vervolgfase:

rifampicine en isoniazide worden nog 6 maanden voortgezet en de genezing moet worden bevestigd voordat de geneesmiddelen worden ingetrokken.

prognose van tuberculaire meningitis

indien geen antibioticumtherapie wordt toegediend, kan tuberculaire meningitis fataal zijn. Indien een passende behandeling wordt gegeven, wordt het sterftecijfer met ongeveer 20% verlaagd. Ongeveer 30% van de getroffen mensen presenteren met begeleidende symptomen zoals hydrocephalus, organisch hersensyndroom, hersenzenuwverlammingen, ataxie en epileptische aanvallen.

hersenabcessen

etiologie van hersenabcessen

een hersenabces is een bacteriële infectie van de hersenen.

hersenabcessen kunnen zich op meerdere manieren vormen: via de overdracht van meningeale foci, via hematogene transmissie, en door iatrogene oorzaken tijdens chirurgische ingrepen. De ziekteverwekkers verantwoordelijk zijn meestal streptokokken, anaerobics, Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas, en S. aureus. Schimmels en parasieten kunnen ook verantwoordelijk zijn voor immuundeficiëntie–gerelateerde abcessen.

klinische presentatie van hersenabcessen

er is een grote verscheidenheid aan symptomen die zich in de loop van dagen of weken kunnen ontwikkelen. Deze omvatten de volgende:

• hoofdpijn
• koorts
• misselijkheid en braken
• epileptische aanvallen
• neurologisch onderzoek: vigilantiestoornissen en meningismus

diagnose van hersenabcessen

laboratorium -, microbiologie-en beeldvormingsprocedures: onder laboratoriumparameters is CRP meestal verhoogd. CSF onderzoek is niet nodig omdat de bevindingen te vaag zijn. Het is uiterst belangrijk om het abces materiaal via bacteriële teelt, PCR, en tests voor schimmels en mycobacteriën te onderzoeken.

Behandeling van abcessen hersenen

prognose van hersenabcessen

bij tijdige en geschikte therapie is de mortaliteit < 10%.

neuroborreliose

Epidemiologie van neuroborreliose

neuroborreliose wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door teken. De incidentie van deze ziekte is 50-100 gevallen per 100.000 mensen. De regionale verspreiding van geïnfecteerde teken is zeer verschillend en moet bij de diagnose in aanmerking worden genomen.

klinische kenmerken van neuroborreliose

de symptomen van neuroborreliose verlopen doorgaans in drie fasen:

Stadium 1: Vorming van erythema migrans-circulair beperkte roodheid van de huid die zich meestal ongeveer 2 weken na de tekenbeet ontwikkelt. Slechts de helft van de patiënten die stadium 2 bereiken, heeft erythema migrans.

Stadium 2: verschroeiende meningoradiculitis, radiculaire pijn (syndroom van Bannwarth), gedeeltelijk radiculaire verlamming en verlamming van de gezichtszenuw. Gewrichtsaandoeningen, myocarditis, pericarditis en lymfadenose cutis benigna zijn ook mogelijk.

stadium 3: detectie van antilichamen tegen B. burgdorferi in de enzyme immune assay. De detectie van antilichamen moet zowel in het serum als in de liquor plaatsvinden. Antilichamen zijn niet geschikt voor de beoordeling van de therapie. De antilichamen kunnen in de liquor circuleren in de loop van maanden tot jaren na succesvolle antibioticumtherapie.

Treatment of neuroborreliose

Erythema migrans wordt behandeld met een orale 14-daagse antibioticumtherapie van amoxicilline, cefuroxim, doxycycline of penicilline. Als neuroborreliose stadium 2 of 3 heeft bereikt, dient orale behandeling met doxycycline gedurende 14 dagen te worden toegediend. Het alternatief is intraveneuze (IV) behandeling met ceftriaxon, cefotaxime, of penicilline.

profylaxe van neuroborreliose

als een teek binnen de eerste 12 uur na de beet wordt verwijderd, is het risico op Borrelia-infectie verminderd. Er wordt niet tegen borrelia ingeënt.

virale infecties van het CZS

de meest voorkomende virussen die een infectie met het CZS veroorzaken zijn herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV), humaan immunodeficiëntievirus (HIV), Epstein-Barr virus (EBV) en enterovirussen.

Herpes simplex encefalitis

Epidemiologie van herpes simplex encefalitis

Herpes simplex encefalitis is een zeldzame ziekte, maar treedt snel op en ontwikkelt zich zeer snel. Het komt voor wanneer het herpes simplex virus de hersenen binnendringt. De incidentie van deze ziekte is 1 op 250.000 mensen.

Klinische kenmerken van herpes simplex encefalitis

Naast mogelijke afasie, ataxie, hemiparese, craniale zenuw verlamming, en visuele veld tekorten, dit zijn de meest voorkomende kardinaal symptomen van herpes simplex encefalitis:

• Hoge koorts
• Hoofdpijn
• veranderingen in de Persoonlijkheid
• Epileptische aanvallen in 60% van de patiënten
• GEEN meningismus

Diagnose van herpes simplex encefalitis

GSK: De bevindingen in de liquor vertonen meestal een typisch patroon van lymfomonocytaire pleiocytose, verhoogd eiwit en albumine en niet-verlaagd glucose (zie bovenstaande tabel met typische bevindingen in de liquor bij bacteriën en virussen).

Microbiologie: Herpes simplex virus (HSV) DNA wordt gedetecteerd in de CSF met behulp van een PCR-test.

beeldvormingsprocedures en EEG: in de meeste gevallen is de temporale kwab aangetast. Necrose en bloedingen zijn typische symptomen. Het elektro-encefalogram (EEG) laat vaak temporele vertragingen zien.

behandeling en prognose van herpes simplex encefalitis

de behandeling bestaat uit een IV-injectie van acyclovir vijf maal per dag gedurende 14 dagen. Ondanks tijdige therapie leidt 20% van alle gevallen tot de dood. De meeste overlevenden hebben gevolgziekten.

virale meningitis

Epidemiologie van virale meningitis

de incidentie van virale meningitis is 6-10 per 100.000 mensen. Enterovirussen zijn de meest voorkomende veroorzakende pathogenen, goed voor ongeveer 85% van alle gevallen van virale meningitis. Humaan herpesvirus-6( HHV-6), VZV, mazelenvirussen, bofvirussen en EBV moeten ook worden geassocieerd met virale meningitis.

klinische kenmerken van virale meningitis

virale meningitis veroorzaakt het typische beeld van een meningitische ziekte: koorts, nekstijfheid en hoofdpijn. Vaak vertonen patiënten ook griepachtige symptomen.

diagnose en behandeling van virale meningitis

de resultaten van de liquor-studie tonen het typische beeld voor virussen met verhoogde eiwit-en niet-verlaagde glucosespiegels. PCR en indirecte serologische pathogenopsporing worden gebruikt voor de microbiologische analyse.

als virale meningitis wordt veroorzaakt door VZV of HSV, is behandeling met acyclovir redelijk. Als enterovirussen echter de oorzaak zijn, wordt alleen symptomatische behandeling aanbevolen.

herpes zoster: gordelroos

etiologie van herpes zoster

als een eerdere VZV-infectie (waterpokken) wordt gereactiveerd, ontwikkelt zich herpes zoster. Dit is vaak een uitdrukking van immunodeficiëntie. Herpes zoster kan echter ook voorkomen bij immunocompetente mensen.

klinische presentatie

na een pijnlijke fase treedt meestal roodheid van de huid met blaarvorming op over het dermatoom van een zenuwwortel. Het is vooral ernstig als de infectie zich ontwikkelt in het gezicht dermatomen, waar het is geclassificeerd als herpes zoster oticus en herpes zoster opthalmicus. Een frequente complicatie is post-herpetische neuralgie die gepaard gaat met pijn en allodynie.Diagnose en behandeling van herpes zoster

de diagnose van herpes zoster wordt meestal gesteld op basis van het dermatologische beeld. Zelden wordt pathogeen detectie met blister secretie en biopsie materiaal gebruikt.

de virostatica acyclovir, brivudin of famciclovir kunnen oraal worden gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde herpes zoster. In ernstige gevallen is IV-therapie geïndiceerd.

vroege zomermeningoencephalitis (ESME)

etiologie van ESME

ESME wordt in werking gesteld door het flavivirus, dat—zoals borrelia—wordt overgedragen door teken.

Klinische kenmerken van ESME

ESME verloopt in twee fasen:

• Fase 1: 8-10 dagen na de infectie; de patiënt heeft griep-achtige symptomen
• Fase 2: 1-week-koorts-free interval, dan is waakzaamheid wanorde, verwarring syndroom, houding en gang ataxie, intentie tremor, en extrapiramidale symptomen

Diagnose, behandeling, en de preventie van ESME

Typische klinische kenmerken voor ESME zijn: CSF-syndroom met lymfocytische pleocytose, bloed-liquor barrièrestoornissen, positieve detectie van Esme-immunoglobuline M (IgM) en immunoglobuline G (IgG)-antilichamen en intrathecale Esme-specifieke antilichaamproductie 2 weken na het begin van de ziekte.

bij ESME wordt alleen symptomatische behandeling aanbevolen. Mensen die in risicogebieden wonen en werken, moeten worden gevaccineerd.

progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML)

etiologie van PML

het pathogeen dat verantwoordelijk is voor PML is het John Cunningham (JC) virus, dat leidt tot demyelinisatie van witte stof in geïnfecteerde gebieden. Meestal komt de ziekte voor als gevolg van immunodeficiëntie, zoals T-celdefecten. Hoewel het in het verleden bijna uitsluitend HIV-patiënten trof, treft PML nu ook vaak mensen die door multiple sclerose immuun zijn onderdrukt.

klinische kenmerken van PML

afhankelijk van de lokalisatie van de demyelinisatie focus, kunnen symptomen zoals gedragsproblemen, cognitieve tekorten, verlamming, visuele stoornissen, vigilantiestoornissen en spraakstoornissen worden waargenomen.

diagnose en behandeling van PML

het JC-virus kan via PCR in de CSF worden gedetecteerd. In de MRI-scan zijn de typische tekenen van PML confluente demyelinatie-foci zonder accumulatie van contrastmiddel.

alleen een verbetering van de immunocompetentie is mogelijk met de beschikbare behandelingen. Antivirale therapie bestaat (nog) niet. Aangetaste patiënten met PML hebben geen goede prognose: vaak sterven patiënten binnen 2 jaar.

Cytomegalovirus (CMV) infectie

CMV infectie treedt op bij HIV-geïnfecteerde patiënten met een zeer ernstige immunosuppressie. In imaging procedures, de infectie toont micronodulaire veranderingen in de hersenen en/of hydrocefalie. De virussen kunnen in CSF worden ontdekt gebruikend PCR. Ganciclovir wordt gebruikt voor therapie.

protozoaire en schimmelinfecties van het CZS: Facts Overview

het volgende overzicht biedt snelle toegang tot feiten over de belangrijkste CZS-ziekten veroorzaakt door protozoa en schimmels.

opportunistische infectie bij patiënten met HIV/AIDS

immunosuppressie bij AIDS-patiënten leidt tot verschillende ziekten die zich manifesteren in het CZS. Meestal wordt de diagnose AIDS gesteld op basis van zogenaamde AIDS-definiërende ziekten. Ze komen voor als CD4-cellen dalen tot bepaalde niveaus.

• CNS: toxoplasmose (bij < 100/µL)
• primair CNS: lymfomen (geen limiet)
• Cerebrale Cryptokokken infecties (bij < 100/µL)
• CNS: tuberculose (geen limiet)
• CMV: encefalitis (bij < 50/µL)
• PML (bij < 250/µL)