Behandelen We Te Hoge Bloeddruk?
deze maand bracht het medisch tijdschrift JAMA Internal Medicine een opiniestuk uit dat zeker een aantal gevechten zal beginnen. Daarin stelt Iona Heath, een gepensioneerde, gerenommeerde huisarts in het Verenigd Koninkrijk dat we milde hoge bloeddruk te veel behandelen. Om haar argumenten te begrijpen, moeten we ons verdiepen in wat we weten.
hypertensie (hoge bloeddruk) treft ongeveer een derde van de Amerikaanse volwassenen. De meeste Amerikanen die hartaanvallen, beroertes of hartfalen hebben hypertensie. Er wordt geschat dat hoge bloeddruk bijdraagt aan meer dan een derde van een miljoen sterfgevallen per jaar in de VS Het is ook onderbehandeld, met minder dan de helft van hypertensieve patiënten hebben hun toestand onder controle.
(foto door: Wikipedia)
maar het is complexer dan dat. We verdelen de behandeling van de bloeddruk in primaire preventie en secundaire preventie. Secundaire preventie is eenvoudig: zodra u een hypertensie-gerelateerd probleem heeft gehad, zoals een hartaanval of beroerte, tonen de statistieken duidelijk aan dat een strakke controle van de bloeddruk een andere gebeurtenis voorkomt. Wie anders argumenteert, is naar mijn mening gek geworden.
primaire preventie is een beetje troebeler, en het onderwerp van Dr. Heath ‘ s Artikel. Het idee is dat door het behandelen van hoge bloeddruk voor de hartaanval (of beroerte, of nierfalen, enz.) we kunnen voorkomen dat dit gebeurt in de eerste plaats. Er is weinig discussie over dit, maar in de loop der jaren zijn er krachtige discussies geweest over welke niveaus van bloeddruk te behandelen. In de VS vertrouwen we vaak op de Joint National Commission, een panel van deskundigen die de gegevens om de paar jaar bekijken en aanbevelingen doen.
de huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op tientallen jaren bewijs waaruit blijkt dat het risico op hartziekten verdubbelt bij elke stijging van 20 mmHg tot de systolische bloeddruk (het hoogste aantal). Bij mensen die geen andere risicofactoren voor hart-en vaatziekten hebben, is het doel om de bloeddruk onder 140/90 te houden.
Heath stelt dat dit te agressief is en dat we mensen met een BPs in de 140-160/90s reeks te veel behandelen. Ze baseert haar mening op een recente recensie gepubliceerd door de Cochrane Collaboration, een evidence-based medicine group die een oogje in het zeil houdt. De evaluatie omvatte gegevens uit vier studies (zij hanteren vrij strikte selectiecriteria).De conclusies van Cochrane waren vrij duidelijk: toen de gegevens van de vier studies werden geanalyseerd, voorkwam de behandeling van lichte hypertensie geen belangrijke resultaten zoals een hartaanval en beroerte, maar veroorzaakte het wel bijwerkingen.
op welk niveau hoge bloeddruk moet worden behandeld, is een zeer belangrijke vraag, gezien de impact ervan op de gezondheid van het land. Zoals ik hierboven al zei, We hebben het over mensen die nog geen andere hartrisico ‘ s hebben, en we hebben het over het al dan niet inzetten voor langdurige behandeling. We hebben het ook over patiënten die niet in staat zijn geweest om hun druk naar beneden te brengen door middel van de juiste voeding en lichaamsbeweging (die, Helaas, is een heleboel mensen).
welke aanwijzingen zijn er om zogenaamde mensen met een laag risico met een lichte hoge bloeddruk te behandelen?
de Wereldgezondheidsorganisatie en het JNC bevelen beide een agressieve aanpak aan voor de behandeling van hoge bloeddruk, zelfs bij zogenaamde patiënten met een laag risico. Ze doen dit voor een verscheidenheid van redenen, waaronder een aantal vrij dwingende gegevens. Hart-en nierrisico stijgt met de bloeddruk: er is geen “veilig” niveau van hoge bloeddruk. Bij patiënten met andere risico ‘ s is het voordeel duidelijk, maar hoe zit het met patiënten met een laag risico? Gezien het feit dat veel, zo niet alle van hen zal vooruitgang met de leeftijd, en dat hart-en nierschade is cumulatief, lijkt het onverstandig om te wachten tot ze ofwel krijgen zeer hoog of ontwikkelen van een complicatie van hun hypertensie.
het is niet zo dat het bewijs afdoende is; het Cochrane-rapport herinnert ons eraan dat er risico ‘ s en kosten kunnen zijn bij de behandeling van mensen met het laagste risico—wat statistisch gezien bijna een tautologie is. Natuurlijk zullen degenen met minder risico minder direct voordeel hebben. De echte vraag, een die moeilijk te bestuderen is vanwege ethische overwegingen, is hoeveel we onze licht hypertensieve patiënten helpen door hun aantal te verlagen.Eén Cochrane-rapport waarin vier studies zijn gecombineerd, zal de manier waarop de meesten van ons geneeskunde beoefenen niet veranderen. Gezien de ziektelast veroorzaakt door hoge bloeddruk, zou niemand van ons haast moeten maken om onze behandeldrempels te verhogen. Hoewel Dr. Heath een aantal interessante punten naar voren brengt, moet haar oproep om de behandelingsdrempel (naar 160/100) aanzienlijk te verhogen worden verworpen totdat sterker bewijs haar ideeën ondersteunt.
