Behandeling van depressie bij patiënten met epilepsie

us Pharm. 2012;37(11):29-32.

ABSTRACT: depressie komt vaker voor bij patiënten met epilepsythan in de algemene populatie. De aandoening blijft onderdiagnostiek vanwege onderrapportage van tekenen en symptomen. Een andere reden voor het gebrek aan behandeling is de overtuiging dat antidepressiva proconvulsanteffecten hebben. Van veel antidepressiva is bekend dat ze de aanvalsdrempel verlagen;gegevens wijzen er echter op dat antidepressiva bij lage doses anticonvulsieve eigenschappen bezitten. Het bewijs suggereert ook dat wanneer anantidepressivum binnen zijn therapeutische doseringswaaier wordt gebruikt, het risico vansizureactiviteit laag is. Bij het selecteren van een antidepressivum voor gebruik bij patiënten met epilepsie, moet de arts zorgvuldig overwegen drug-druginteracties tussen anti-epileptica en antidepressiva. In het algemeen worden selectieve serotonineheropnameremmers beschouwd als eerstelijntherapie. De werkzaamheid van antidepressiva bij epilepsiepatiënten kan worden versterkt met ondersteunende therapie of psychotherapie.

de prevalentie van depressie is significant hoger bij epilepsypatiënten dan bij de algemene populatie. Depressie is de meest voorkomende comorbide aandoening bij patiënten die lijden aan epilepsie, en het is frequenter en ernstig bij epilepsiepatiënten dan bij patiënten met chronische aandoeningen of neurologische aandoeningen. De incidentie en prevalentie van depressies bij de epilepsiepopulatie zijn moeilijk vast te stellen, voornamelijk vanwege de onderrapportage en onderdiagnose van depressieve symptomen. Bovendien leveren de diverse methodologieën en steekproefpopulaties die over studies worden gebruikt drastisch verschillende studieconclusies op.1,2

vergeleken met de algemene populatie is het depressiepercentage bij patiënten met recidiverende aanvallen 20% tot 55%.1 bij patiënten met gecontroleerde epilepsie is het depressiepercentage 3% tot 9%.1 op de gemeenschap gebaseerde studies van epilepsiepopulaties melden depressiespercentages van 9% tot 22%, en ziekenhuismonsters melden veel hogere percentages(27% -58%).2 De kwaliteit van leven in verband met de gezondheid is slechter bij patiënten met recidiverende aanvallen in vergelijking met patiënten die de laatste jaren geen inseepisodes hadden.3 vergeleken met patiënten die in het voorgaande jaar geen epileptische aanvallen hadden, hebben patiënten met recurrentseizures vijf keer meer kans op depressie.3gebehandelde depressie kan leiden tot een verhoogd risico op zelfmoord, een van de belangrijkste doodsoorzaken bij epilepsiepatiënten.Zelfmoord bij patiënten met epilepsie wordt geschat op ongeveer 10 keer hoger dan bij de algemene bevolking.1

pathologie en diagnose

epilepsie wordt gedefinieerd als het optreden van twee niet-uitgelokte aanvallen, gescheiden door 24 uur.5A de aanval is het gevolg van een verstoring van de elektrische activiteit in de hersenen die leidt tot veranderingen in de aandacht en/of het gedrag van de patiënt.5,6 bij epilepsie veroorzaken permanente veranderingen in hersenweefsel hyperexcitatie van de hersenen, die op hun beurt abnormale signalen uitzendt die kunnen leiden tot onvoorspelbare aanvallen.5

zoals eerder opgemerkt, is depressie de meest voorkomende comorbide aandoening bij epilepsie.1 Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (Text Revision),definieert major depressive disorder (MDD) als een of meer major depressive disorders (≥2 weken van depressieve stemming of verlies van interesse vergezeld van≥4 extra symptomen van depressie, bijvoorbeeld gewicht/eetlust veranderingen, slaapstoornissen,psychomotorische symptomen, vermoeidheid, gevoelens van onkwetsbaarheid, executive-function deficit, suïcidale ideatie).7symptomen moeten significante schade veroorzaken op sociaal, beroeps -, of andere belangrijke gebieden van het functioneren, en ze kunnen niet worden toegeschreven aanpsychologische effecten van een stof of aan een sterfgeval.

veranderingen in serotonine en noradrenaline spelen een sleutelrol in de pathologie van MDD en epilepsie.1 hoewel de exacte pathologie onbekend is, omvat MDD catecholamines(dopamine, noradrenaline en serotonine) en neurotransmitters (glutamaat en gamma-aminoboterzuur ).8 evenzo, bij epilepsie, tijdelijke onevenwichtigheden tussen de belangrijkste neurotransmitters (bijv. glutamaat) en de catecholamines (bijv., serotonine) verhoogt het risico op aanvallen bij gevoelige patiënten.5 bovendien is in sommige diermodellen aangetoond dat een verminderde catecholaminefunctie (serotonerge en noradrenerge) de ernst van de aanvallen verergert.1

depressieve symptomen dienen geclassificeerd te worden op basis van hun voorkomen in relatie tot het begin van de aanvallen.4In preictale depressie, komt de depressieve stemming uren tot dagen voor een aanval episode en wordt verlicht door het begin van convulsies.9In ictale depressie, die vaak wordt beschreven als een aura signifyingsizure begin, de depressieve stemming optreedt minuten voor aanvang van een complexe partiële aanval.4 sommige patiënten zien preictale andictale depressie als een waarschuwingssignaal van een aanval die hen in staat stelt om anderen te informeren en te verhuizen naar een veilige plaats.Postictale depressiewordt gekenmerkt door een depressieve stemming die zich uren tot dagen ontwikkelt na een aanval episode. Interictale depressie heeft de neiging om aschronische depressie te presenteren bij epilepsiepatiënten.4

risico op convulsies met antidepressiva

van veel antidepressiva is bekend dat zij de convulsiedrempel verlagen, wat op zijn beurt convulsies kan veroorzaken bij patiënten, vooral bij patiënten die reeds predisponerende risicofactoren voor convulsies hebben. Het mechanisme waardoor antidepressiva epileptische aanvallen veroorzaken is niet volledig begrepen.10 aanvankelijk werd gedacht dat, omdat antidepressiva de heropname van serotonine en/of norepinefrine remmen, de convulsieve eigenschappen ondergeschikt waren aan de antidepressieve effecten. Sindsdien is gebleken dat dit weinig waarschijnlijk is en dat dit in feite de anticonvulsieve eigenschappen van antidepressiva bij lagere doses verklaart. Bijvoorbeeld,in experimentele montages, is amitriptyline getoond om spike activiteit bij lage concentraties te verminderen.11,12 andere voorgestelde mechanismen voor de epileptische eigenschappen van antidepressiva omvatten effecten opglutamaterge, Gabaerge, en histaminerge neurotransmissie, gproteïne–gekoppelde K+ kanalen, en hersenen-afgeleide neurotrofische factor. Er zijn onvoldoende gegevens om te bepalen of deze voorgestelde mechanismen de definitieve oorzaak zijn van de convulsieve eigenschappen van antidepressiva.11

het eerste antidepressivum dat epileptische aanvallen veroorzaakte bij patiënten met depressieve aandoeningen was imipramine, een tricyclische antidepressivum (TCA).Bij therapeutische doses varieert het TCAS-percentage van 0,4% tot 2%. In het algemeen moet het risico in elk van de TCA ‘ s als vergelijkbaar worden beschouwd.De tetracyclicantidepressiva (tecas) maprotiline en amoxapine zijn in verband gebracht met een hoger aantal aanvallen. Postmarketinggegevens toonden aan dat maprotiline een sterke dosis-effectrelatie had en als gevolg daarvan werd het therapeutische doseringsbereik verlaagd (maximaal 225 mg/dag). Monoamineoxidase-inhibitors worden verondersteld om een relatief laag risico vansizures te hebben. Trazodon wordt beschouwd als een laag risico op aanvallen,hoewel aanvallen zijn gemeld bij het gebruik ervan.10ewer-generatie antidepressiva worden beschouwd als veilig en draaglijker.De incidentie van aanvallen voor nieuwere generatie antidepressiva is lager dan die voor TCA ‘s en Teca’ s (0% -0,4%).De risico ‘ s van aanvallen met de nieuwere antidepressiva zijn onderzocht in verschillende reviews en onderzoeksartikelen (tabel 1).10,13,14 factoren die het risico beïnvloeden zijn dosis-en predisponerende factoren.10

een overzicht beoordeelde het aantal gemelde convulsies in verband met antidepressiva en andere neuroleptica in VigiBase, de database van de ADR (ADR) van de Worldhealth Organization, tussen 1986 en 2006.15 het percentage meldingen voor antidepressiva en convulsies varieerde van 1,23% tot 14,43%; de hoogste hoeveelheid werd gerapporteerd voor maprotiline (14,43%), gevolgd door escitalopram (9,78%),bupropion (9,48%), amoxapine (8,74%), trimipramine (5,69%) enclomipramine (5,6%).15 een beperking van de VigiBase-gegevens is dat er geen causaal verband wordt vastgesteld tussen het geneesmiddel en de gemelde ADR; in plaats daarvan dient het rapport als een middel om bijwerkingen vroegtijdig op te sporen.15

een analyse van FDA Summary Basis of Approval (SBA) rapporten voor alle antidepressiva goedgekeurd tussen 1985 en 2004 werd uitgevoerd.16 (het SBA-rapport is een overzicht van preklinische en klinische gegevens van de nieuwe drugtoepassing van adrug.) Bupropion IR had de hoogste incidentie van sizure (0,6%), gevolgd door citalopram (0,3%); verschillen tussen deandere antidepressiva waren niet significant.

farmacologische behandeling

bij de behandeling van een patiënt met epilepsie en depressie dient de eerste prioriteit te zijn het bereiken van een optimale controle van aanvallen met geschikte anticonvulsiva.2 Sommige anticonvulsiva, zoals valproaat, carbamazepine, lamotrigine en gabapentine, hebben gemoedsverbetering aangetoond bij patiënten met epilepsie. Ze hebben ook een eigen werkzaamheid bij het voorkomen van manische en depressieve episoden bij bipolaire patiënten.2 Deze geneesmiddelen kunnen dus gunstig zijn voor epilepsiepatiënten die lijden aan depressie.

voordat wordt begonnen met de behandeling van depressie bij een patiënt met epilepsie, is het belangrijk zich ervan te vergewissen dat de depressieve episoden niet worden veroorzaakt door veranderingen in het anti-epilepticum regime. Bijvoorbeeld, het beëindigen van carbamazepine, valproïnezuur—of lamotrigine-die allen stemmingsstabiliserende eigenschappen hebben-kan tot depressieve episoden leiden.1 in dergelijke gevallen kan het herintroduceren van het anti-epilepticum of het initiëren van het amoodstabiliserend middel voldoende zijn om een euthymische toestand te bereiken.1een ander voorbeeld is een patiënt die een depressieve episode ervaart na de introductie of incrementele dosering van een anti-epilepticum met bekende negatieve psychotrope eigenschappen. Het verlagen van de dosering ofhet voortzetten van het medicijn, indien mogelijk, zal leiden tot symptoomvermindering.1However, als een patiënt neemt een anti-epileptic die negativepsychotropic eigenschappen heeft (bijv., fenobarbital, primidon,tiagabine, topiramaat,vigabatrine) maar waarvan bekend is dat het een superieure controle van de aanvallen biedt, kan de depressieve episode worden behandeld met een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI), zoals sertraline of paroxetine.4

het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van depressie bij een patižnt met epilepsiedependeert op de meest prominente depressieve symptomen van de patižntexbits, evenals de werkzaamheid van het geneesmiddel, de interactie met anti-epileptica en het ADR-profiel.9 effectieve antidepressieve behandeling kan indirect de controle van epileptische aanvallen verbeteren, omdat adequaat behandelde patiënten een beter slaappatroon hebben en beter aansluiten bij hun anti-epileptisch medicijnregime.In het algemeen worden SSRI ‘ s beschouwd als eerstelijnsbehandeling bij patiënten die depressie en epileptische aanvallen ervaren (tabel 2).Het is onwaarschijnlijk dat 2ssri ‘ s het begin van de convulsies verergeren, minder waarschijnlijk tot de dood leiden na een overdosis en een goed ADR-profiel hebben.4 TCA ‘ s vertoonden ook een goede klinische respons bij de behandeling van depressie bij epilepsiepatiënten (tabel 2).TCA ‘ s hebben een laag risico op het verergeren van aanvallen bij gebruik binnen therapeutisch bereik.2 Echter, als gevolg van potentiële cardiotoxische effecten en ernstige complicaties optreden bij overdosering, TCA ‘ s worden gebruikt tweede lijn.1 om de kans op recidief te verminderen, moet de behandeling worden voortgezet tot 4 maanden nadat de laatste symptomen van depressie zijn afgenomen.9

Nietfarmacologische behandeling

depressieve reacties kunnen worden behandeld met ondersteunende therapie, counseling en revalidatie. Ondersteunende therapie moet worden aangeboden aan patiënten die nieuw zijn gediagnosticeerd met epilepsie, evenals aan hun familieleden.9 ondersteunende therapie zal helpen bij het opleiden van patiënten en hun familieleden over epilepsie en het bepalen van de toestand van een patiënt met betrekking tot, en emotionele reactie op, de aandoening. Bovendien, ondersteunende therapie kan helpen elimineren desinformatie over epilepsie enonderwijspatiënten en hun families hoe om te gaan.9 meer severereacties kunnen psychotherapie vereisen (bijv. cognitief-gedragstherapie), die de coping vaardigheden van een patiënt kan verbeteren.9in enkele gevallen waarin een patiënt niet reageert op antidepressiva, of in een situatie waarin het gebruik van antidepressiva het risico van de patiënt verhoogt, kan elektroconvulsieve therapie (ECT) als alternatieve behandeling worden gebruikt. ECT werd goed verdragen onder epilepsypatiënten.4

geneesmiddelinteracties

de meeste antidepressiva remmen één of meer CYP450 iso-enzymen en worden gemetaboliseerd in de lever.2ssris ‘ remming van P450 kan resulteren in toxische spiegels van anti-epileptica zoals fenytoïne, fenobarbital en carbamazepine. Verhoogde levelscarbamazepinespiegels werden waargenomen wanneer het geneesmiddel werd gegeven met fluoxetine, fluvoxamine of nefazodon.2 gelijktijdige toediening vanluoxetine en carbamazepine kan leiden tot toxisch serotoninesyndroom, dat wordt gekenmerkt door oncontroleerbare rillingen, agitatie,incoördinatie, rusteloosheid in de voeten tijdens het zitten, onvrijwillige samentrekkingen die leiden tot myoklonische-achtige beenbewegingen en hyperreflexie.Het SSRI citalopram heeft geen farmacokinetische interacties met anti-epileptica en kan daarom als alternatief worden gebruikt.4

anti-epileptica zoals fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital en primidon zijn krachtige CYP450-enzyminductoren.2 een gevolg van dit inducerende effect is het versnelde metabolisme van antidepressiva.4 Dit versnelde metabolisme komt vooral voor in de TCA-klasse en in paroxetine.Het inducerende effect is echter significant verminderd met de nieuwere anti-epileptica (bijv. gabapentine, lamotrigine, levetiracetam).Sommige antidepressiva (bijv. SSRI ‘ s) en anti-epileptica (bijv. barbituraten, benzodiazepine) veroorzaken sedatie en cognitieve stoornissen.2 Dit kan leiden tot slaperigheid overdag en / of een verminderd psychomotorisch functioneren bij de patiënt.

conclusie

depressie is een vaak voorkomende comorbiditeit bij patiënten met epilepsie.1 hoewel het mechanisme nog niet volledig is begrepen, worden antidepressiva geassocieerd met het verlagen van de aanvalsdrempel, die epileptische aanvallen kunnen veroorzaken of veroorzaken, met name bij degenen met een verhoogd risico. Als gevolg hiervan kunnen voorschrijvers aarzelen om antidepressiva te gebruiken bij epilepsypatiënten. Verder onderzoek heeft aangetoond dat bij lagere doses antidepressiva anticonvulsieve eigenschappen bezitten en dat bij therapeutische doses het risico op epileptische activiteit minimaal is. Het issuegest dat patiënten met epilepsie en depressie worden behandeld metpsychotherapie; als medicatie is geïndiceerd, SSRI ‘ s zijn over het algemeen beschouwd eerste lijn vanwege hun veiligheid, verdraagbaarheid, en ADRprofile. ECT is een haalbare behandelingsoptie voor patiënten met ernstige depressie en epilepsie die niet in staat zijn om antidepressiva te nemen. Bij het kiezen van een antidepressivum dat bij een patiënt met epilepsie moet worden gebruikt,dient rekening te worden gehouden met geneesmiddelinteracties met anti-epileptica, het potentieel voor aanvalsactiviteit en de aanhoudende depressieve symptomen die door de patiënt worden vertoond.