Behandeling van gemiste compartimentsyndroom
er is veel geschreven over acuut compartimentsyndroom en een terugkerend thema in de literatuur is dat “de behandelend arts de diagnose nooit mag missen.”Vroege diagnose en behandeling is een erkende factor die integraal is voor optimale resultaten na acuut compartiment syndroom. Helaas zullen veel chirurgen die gespecialiseerd zijn in traumazorg patiënten zien die een gemiste compartimentsyndroom vertonen. Deze patiënten kunnen langzaam evoluerende symptomen hebben gehad die langer aanhielden dan de behandelend chirurg achteraf wist, of ze kunnen een duidelijk gemiste compartimentsyndroom hebben. In deze situaties worden chirurgen geconfronteerd met moeilijke behandelingsbeslissingen en ongemakkelijke gesprekken met patiënten.
er zijn verschillende redenen waarom een patiënt kan optreden met een vertraagde presentatie van acuut compartimentsyndroom. Helaas worden veel chirurgen vaak beschuldigd van medische nalatigheid in deze situaties. Sommige patiënten kunnen verschijnen met een klinisch beeld dat onduidelijk is en hebben een langzaam evoluerend compartimentsyndroom. Patiënten met een waargenomen slechte pijntolerantie of een voorgeschiedenis van overmatig opioïdengebruik kunnen een acuut compartimentsyndroom vertonen dat moeilijk te diagnosticeren kan zijn. Slechte communicatie met personeel dat de alarmerende tekenen van compartimentsyndroom niet begrijpt, kan ook resulteren in vertraagde diagnose en daaropvolgende behandeling van acuut compartimentsyndroom.
soms kan het compartimentsyndroom moeilijk te diagnosticeren zijn, en de tekenen en symptomen van deze aandoening kunnen enigszins ongevoelig zijn . Ulmer voerde een meta-analyse uit van klinische studies bij patiënten met compartimentsyndroom en vond dat “de positieve voorspellende waarde van de klinische bevindingen 11% tot 15% was, en de specificiteit en negatieve voorspellende waarde elk 97% tot 98%.”In reactie op deze bevindingen, verklaarde hij dat “de klinische kenmerken van compartiment syndroom zijn nuttiger door hun afwezigheid in het uitsluiten van de diagnose dan ze zijn wanneer aanwezig in het bevestigen van de diagnose.”Chirurgen kunnen vaak op deze waarheid rusten wanneer ze vermoeden dat de patiënt risico loopt op compartimentsyndroom, maar de aandoening nog niet volledig heeft ontwikkeld. We kunnen betrouwbaarder zeggen dat” het is er niet “dan we kunnen zeggen”het is er absoluut”.
helaas hebben gesloten claimrapporten gevallen van gemiste compartimentsyndroom gedocumenteerd waarbij de behandelend chirurg nalatig leek bij het aanpakken van de toenemende klachten en symptomen die de patiënt manifesteerde. Hoewel er zeker situaties zijn waarin vertraagde herkenning van de diagnose mogelijk begrijpelijk is, lijken sommige gevallen gewoon onverklaarbaar. Het is aan de behandelend chirurg om acuut compartimentsyndroom te anticiperen en te reageren wanneer duidelijke tekenen en symptomen aanwezig zijn. O ‘ Toole et al. aangetoond dat zelfs hoog opgeleide orthopedische trauma chirurgen in hun niveau I trauma center aanzienlijk verschillende drempels in het diagnosticeren compartiment syndroom kunnen hebben. Erkennend dat de diagnose onduidelijk kan zijn en dat vertragingen in de diagnose zelfs in goede systemen kunnen optreden, moeten we proberen om deze ongelukkige realiteit zo zeldzaam mogelijk te maken.
het kenmerkende symptoom geassocieerd met acuut compartimentsyndroom is “pijn buiten proportie.”Patiënten die zijn verdoofd en geïntubeerd op beademingsondersteuning, hoofd gewond met een lage GCS, of verlamd van het ruggenmerg of ander letsel kan niet in staat zijn om te communiceren dat ze ernstige pijn hebben, en de kans op het missen van de diagnose compartimentsyndroom neemt aanzienlijk toe in deze situaties. Chirurgen moeten met het personeel communiceren om zeer op hun hoede te zijn voor acuut compartimentsyndroom bij “risicovolle” patiënten en waakzaam te zijn voor de tekenen van deze aandoening. Klinisch onderzoek, waaronder verhoogde druk in het compartiment bij palpatie, bleekheid en pulsloosheid, moet onmiddellijk worden gemeld aan de chirurg. Erkennend dat pulsloosheid en bleekheid erop kunnen wijzen dat schade aan het ledemaat het venster voor berging heeft overschreden, is het nog steeds uiterst belangrijk dat deze bevinding aan de behandelende chirurgen wordt meegedeeld zodat versnelde behandelingsbeslissingen kunnen worden overwogen. Zeker, niemand wil deze bevindingen horen als de eerste mededeling dat een compartiment syndroom aanwezig is, maar de chirurg moet de beste opties voor de patiënt overwegen als dit het geval is.Bepaalde fractuurpatronen kunnen de chirurg van tevoren waarschuwen dat de patiënt een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van een compartimentsyndroom, en de chirurg moet zich meer bewust zijn van deze factoren bij de patiënt die moeilijk te beoordelen zijn. Auld et al. gevonden dat ao / OTA Type C onderarmfracturen meer kans hadden om compartimentsyndroom te ontwikkelen dan type A-of B-fracturen. Deze studie bevestigt het gezegde dat extremiteiten met fracturen geassocieerd met hogere-energetische verwondingen (zoals verpulverde patronen) ook een verhoogde energie in de weke delen component ondersteunen, waardoor het daaropvolgende risico op acuut compartimentsyndroom toeneemt. Stark et al. aangetoond dat mediale tibiale plateau fractuur dislocaties hebben een hoger percentage van compartiment syndroom dan de Schatzker VI tibiale plateau fractuur. Orthopedische chirurgen moeten extra waakzaam zijn bij de behandeling van patiënten met letselpatronen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met compartimentsyndroom.Een interessant letselpatroon is het voetcompartimentsyndroom geassocieerd met ernstige calcaneale fracturen. Sommige chirurgen geloven dat de behandeling van voetcompartiment syndromen kan in feite erger zijn dan de gevolgen van het syndroom. Rosenthal et al. gevonden dat het compartiment syndroom patiënten in hun reeks van calcaneale fracturen had “teen klauwen, permanent verlies van functie, aanhoudende pijn, spieratrofie, contractuur, pijnlijke wratten, zwakte, en zintuiglijke stoornissen.”Ze vonden dat de patiënten met compartiment syndroom gemeld functionele resultaten die significant erger waren dan die zonder compartiment syndroom en dat de Sanders III en IV fracturen waren de meest kans om compartiment syndroom te ontwikkelen. De pijn geassocieerd met calcaneale fracturen kan ernstig zijn, en de chirurg moet zich ervan bewust zijn dat een compartiment syndroom kan bestaan in deze situaties. De chirurg moet de risico ‘ s en voordelen van fasciotomie met de patiënt en de familie communiceren, zodat zij een weloverwogen beslissing over de behandeling kunnen nemen.
verhoogde druk tot palpatie in het compartiment is een slechte en inconsistente methode om compartimentsyndroom te diagnosticeren, maar deze manifestatie kan een van de weinige klinische indicatoren zijn die nog over zijn in de patiënt met een insensaat of zonder communicatie. Shuler en Dietz onderzochten de nauwkeurigheid van de orthopedische chirurgie resident ‘ s vermogen om compartiment druk te schatten door palpatie van de getroffen extremiteiten. Ze vonden dat de positieve voorspellende waarde 70% was,en de negatieve voorspellende waarde 63%. Hoewel palpatie van de ledemaat en het schatten van de druk geen ideale methode is voor het diagnosticeren van compartimentsyndroom, zijn er situaties waarin dit teken het beste kan zijn dat we hebben. Garner et al. stelde voor dat seriële onderzoeken van de stevigheid van de compartimenten gevoeliger kunnen zijn bij het beoordelen van compartimentsyndroom, en zij bepleitten dat dit een nuttige test kan zijn in bepaalde situaties.De technologische vooruitgang heeft niet geleid tot innovatieve en betrouwbare methoden om acuut compartimentsyndroom te detecteren. Shadgan vond dat de serologic studies ineffectief in de diagnose van deze voorwaarde zijn. Zij vonden dat creatinekinase, myoglobine, en vetzuurbindende proteã ne in gewonde patiënten evenals die in acuut compartimentsyndroom worden opgeheven, en deze tests zijn ongevoelig in dit verband. Wieck et al. analyseerde de capaciteit van een polarografische sonde om compartimentsyndroom te ontdekken door verschillen in de gedeeltelijke druk van zuurstof in een dierlijk model te meten, maar dit is niet getest in menselijke patiënten. Deze technologie kan in de toekomst klinische toepassing hebben.
hoewel de meeste orthopedische trauma chirurgen het erover eens zijn dat de diagnose van het acute compartimentsyndroom moet worden gebaseerd op de klinische presentatie van de patiënt, kan het gebruik van intracompartmentale drukmetingen nuttig zijn bij het beoordelen van de patiënt met insensatie of stompzinnigheid. Colinge et al. uitgevoerd een onderzoek van de Orthopedische Trauma Association en vond dat deze beweringen algemeen worden aanvaard. Intracompartmentale druk kan worden beschouwd als een deel van de beoordeling van compartimentsyndroom, maar deze metingen mogen niet op zichzelf staan als het enige beslissingspunt voor behandelingsbeslissingen. Intracompartmentale drukmetingen zijn vaak onnodig in de wakker en alert patiënt, maar ze kunnen waardevolle informatie in patiënten die hun pijn niet kunnen beoordelen en actief interactie met de chirurg met betrekking tot de besluitvorming.
inwonende drukkatheters die een constante meting van de druk in het compartiment leveren, bleken niet effectief te zijn bij het nauwkeurig diagnosticeren van acuut compartimentsyndroom. Harris et al. gevonden dat 18% van hun patiënten met inwonende katheters had een geregistreerde Δp minder dan 30 mm Hg. Geen van deze patiënten manifesteerde ooit een compartimentsyndroom en geen enkele werd behandeld met fasciotomie. De totale incidentie van acuut compartimentsyndroom in hun studie was 2,5% en het uitvoeren van fasciotomie alleen gebaseerd op gerapporteerde verhoogde drukmetingen zou niet zijn aangegeven. Ook Prayson et al. in hun studie bleek dat 84% van de patiënten een Δp-meting van minder dan 30 mm Hg had en dat 58% van de patiënten ten minste één meting van minder dan 20 mm Hg had. Geen van de patiënten in hun studie ontwikkelde een compartimentsyndroom. Ho et al. gemeten de druk in alle vier compartimenten van het been aan het begin van de operatie en onmiddellijk na het scheenbeen te ruimen. Zij stelden vast dat 23% van de patiënten ΔP < 30 mm Hg had, maar geen van hen vertoonde ooit klinische tekenen van compartimentsyndroom en had geen fasciotomie nodig.
er zijn situaties waarin een chirurg een patiënt in transferfase kan accepteren die een compartimentsyndroom heeft ontwikkeld tijdens de transitie of nog onder behandeling van de verwijzende arts. Dit kan zeer uitdagend zijn omdat de chirurg vaak geen goede informatie heeft over wanneer het compartimentsyndroom begon en hoe ver de patiënt in de huidige toestand is geweest. Dit is vooral uitdagend in de niet-communicatieve of insensate patiënt. De chirurg heeft het dilemma van het hebben van de toekomst te voorspellen zonder het voordeel van zinvolle informatie over wat er is gebeurd. Het is van het grootste belang in deze situaties voor de chirurg om grondig te communiceren met de patiënt en de familie over de problemen bij de hand en de risico ‘ s van alle beslissingsroutes.Consistente waakzaamheid is vereist omdat het herkennen van een zich ontwikkelend compartimentsyndroom cruciaal is bij het uitvoeren van fasciotomie binnen een aanvaardbaar tijdsbestek. In het tijdperk van resident work-hour beperkingen en de proliferatie van midlevel providers, is het begrijpelijk hoe communicatiefouten de kans op een vertraagde diagnose van compartiment syndroom kan verhogen. Garner et al. beschrijf een algoritme dat de communicatie in behandelteams kan verbeteren, waardoor het risico op het missen van een compartimentsyndroom afneemt. Hun eerste stap was het identificeren van patiënten die “risico lopen” en ervoor te zorgen dat alle leden van het behandelteam op de hoogte waren van de bezorgdheid voor compartimentsyndroom. De tweede stap was voor de oproepbewoner of middelste zorgverlener om compartimentcontroles uit te voeren op de patiënt om de 2-4 uur, en deze persoon werd belast met het communiceren van de bevindingen aan het team. De “compartimentcontrole” bestond uit subjectieve pijnbeoordeling, het herzien van de analgetische vereisten sinds de laatste controle en het beoordelen van de volheid van het compartiment door palpatie, passieve strekken van de spieren en een volledig neurologisch en polsonderzoek.
behandeling
orthopedische chirurgie bewoners wordt geleerd dat compartimentsyndroom moet worden behandeld met fasciotomie. Dit is een van de weinige “altijd” verklaringen in de chirurgie, en schending van deze regel wordt beweerd te leiden tot aanzienlijke schade. De literatuur suggereert echter dat dit adagium niet van toepassing is in gevallen van gemiste of vertraagde behandeling van compartimentsyndroom. De beschikbare literatuur over gemiste compartiment syndroom bestaat uit retrospectieve case reports of series, en prospectieve gerandomiseerde studies zou ethisch ondenkbaar zijn. Niettemin, de beschikbare literatuur suggereert dat in bepaalde situaties, een gemiste compartiment syndroom dat is geëvolueerd na de acute letselfase kan niet-operatief worden behandeld in bepaalde patiënten.
de chirurg moet proberen vast te stellen hoe lang de ischemie al aanwezig is en hoeveel schade verondersteld wordt aanwezig te zijn in het compartiment. Deze bepaling is een zeer uitdagend proces, en niemand kan consequent de klinische uitkomst in deze gevallen te bepalen. Niettemin, een begrip van hoe lang de ischemische verwonding heeft plaatsgevonden is zeer belangrijk bij het bepalen of fasciotomy verdere schade kan verhinderen of als diezelfde procedure het proces naar amputatie van de ledemaat zal beginnen. Maar al te vaak is een duidelijke bepaling van ischemietijd onmogelijk te bepalen, en de chirurg moet de beste beslissing mogelijk maken op basis van beperkte en gebrekkige gegevens.
Glass et al. een systematische herziening van de beperkte literatuur met betrekking tot gemiste onderste ledematen compartiment syndroom uitgevoerd. Zij identificeerden negen studies die 57 patiënten met gemiste compartimentsyndroom omvatten. Zij beoordeelden deze studies als “lage” of “zeer lage” kwaliteit. Op één na hadden alle patiënten in deze gerapporteerde series een noodlijdende fasciotomie, en het daaropvolgende amputatiepercentage was alarmerend. Ze vatte samen dat van de 63 ledematen bij de 56 patiënten die operatief behandeld werden, 21 amputaties uiteindelijk nodig waren, en twee patiënten stierven. De auteurs beschreven de beslissing om emergent fasciotomie in gevallen van gemiste compartiment syndroom uit te voeren als een handeling die “de chirurg verplicht tot een amputatie moet de omvang van spiernecrose ongunstig zijn.”
dezelfde auteurs voerden een retrospectief overzicht uit van het gemiste compartimentsyndroom in hun faciliteit, waarbij zij opmerkten dat dit een “zeldzaam en complex probleem” is.”Ze vonden tien gevallen van gemiste compartiment syndroom als gevolg van vertraagde presentatie, klinische fouten, of depressief bewustzijn dat de presentatie symptomen maskeerde. Ze hadden ook slechte resultaten van chirurgische behandeling van de eerste zes gevallen, en anekdotisch beheer ze de volgende vier zonder chirurgie. Alle vier van deze gevallen waren bij personen met compartimentsyndroom dat één of twee van de vier compartimenten van het been beïnvloedde. Alle vier deze patiënten leken het beter te doen dan de patiënten die met fasciotomie waren behandeld.Een redelijke vraag is: “als er significante ischemische schade in het compartiment is die tot necrose leidt, Hoe kan een niet-operatieve behandeling dan een optie zijn voor deze patiënten?”Glass et al. verklaard dat ” ischemische schade afhankelijk is van de omvang van de druk, spiermassa en metabole behoeften, correleert de duur van de vertraging niet lineair met de pathologische gevolgen waargenomen.”Chirurgen moeten de patiënt zorgvuldig evalueren en controleren op tekenen van sepsis of nierletsel door evoluerende necrose in de compartimenten. Als er bezorgdheid is dat de belasting van ischemische schade is boven het niveau dat kan leiden tot een bevredigend resultaat zonder operatie, moet de chirurg onmiddellijk uit te voeren fasciotomie en debridement begrip dat deze beslissing kan leiden tot amputatie.
de auteurs verklaarden ook dat de beslissing om het gemiste compartimentsyndroom te controleren in plaats van fasciotomie alleen in de onderste extremiteit moet worden overwogen. Zij pleiten ervoor dat gemiste compartimentsyndroom in de bovenste ledematen moet worden behandeld met een opkomende operatie. Gemiste compartimentsyndroom in de bovenste ledematen “vertegenwoordigen een andere klinische entiteit waar het behoud van fijne motorische functie van het grootste belang is.”
juridische problemen
helaas treedt het gemiste compartimentsyndroom op en is het een belangrijke oorzaak van medische aansprakelijkheidsclaims tegen Orthopedische Chirurgen . Patiëntenzorg moet altijd het middelpunt van onze inspanningen en aandacht zijn, maar men kan niet voorbijgaan aan de heersende dreiging van medische aansprakelijkheidsgeschillen en de enorme impact die het heeft op medische zorgverleners. Terwijl we moeten proberen om altijd te doen wat het beste is voor patiënten, een afweging van de medisch juridische risico ‘ s is passend.Bhattacharyya en Vrahas onderzochten 19 gesloten claims op 16 patiënten die hun arts aanklaagden omdat ze nalatig waren bij de behandeling van hun acuut compartimentsyndroom. De arts zegevierde in 10 van de 19 claims, en alle 3 van de claims die naar het gerecht gingen werden gevonden in het voordeel van de arts. Niet verrassend, slechte arts-patiënt communicatie en toenemende tijd tot fasciotomie meer waarschijnlijk resulteerde in een schadeloosstelling betaling. In hun studie, vonden zij dat de fasciotomie binnen 8 uren na presentatie van symptomen in een succesvolle verdediging resulteerde.
het is van vitaal belang dat orthopedische chirurgen hun bevindingen en hun denkprocessen duidelijk documenteren bij de behandeling van patiënten met een vermoeden van compartimentsyndroom. Verdediging advocaten de voorkeur duidelijke grafiek notes die verduidelijken dat de chirurg was het overwegen van de mogelijkheid van acute compartiment syndroom en hun workup om te beslissen in of uit te sluiten van de diagnose. Hoewel deze grafieknotities ook uiterst nuttig kunnen zijn om te communiceren met andere artsen en medewerkers die voor de patiënt zorgen, zijn ze zeer waardevol in een medische aansprakelijkheidsbescherming jaren later.
samenvatting
een onbehandeld compartimentsyndroom kan een verwoestende aandoening zijn die kan leiden tot verlies van ledematen of zelfs levens. Helaas kan de diagnose compartimentsyndroom worden uitgesteld of volledig worden gemist, en er zijn beperkte studies in de literatuur die inzicht bieden voor behandelingsbeslissingen. In bepaalde gevallen kan het gemiste compartimentsyndroom zorgvuldig worden gecontroleerd door de onderste ledematen in de functionele positie te spalken en de metabole en renale reactie van de patiënt op het letsel te observeren. Als er bezorgdheid is voor significante spiernecrose, kan fasciotomie en debridement nodig zijn, maar dit kan vaak leiden tot amputatie. Chirurgen moeten proberen hypervigant te zijn om te voorkomen dat ze een compartimentsyndroom missen bij hun patiënten.
