buitenbaarmoederlijke zwangerschap: diagnose, complicaties en Managment

buitenbaarmoederlijke zwangerschap is de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in het begin van de zwangerschap. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt gedefinieerd als implantatie van een bevruchte eicel buiten de baarmoederholte. In een normale zwangerschap beweegt het bevruchte ei van de eileider naar de baarmoeder, waar de zwangerschap zich ontwikkelt. In een klein percentage van de zwangerschappen, echter, de embryo implantaten in extra uteriene plaatsen leidt tot een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De meeste extra uteriene zwangerschappen (97%) implanteren in de eileider; nog eens 3% van de ectopische zwangerschappen implanteren in de baarmoederhals, eierstok, peritoneale holte, of in uteriene littekens. In buitenbaarmoederlijke zwangerschap als de zwangerschap doorgaat, kan het leiden tot de buis te scheuren met interne bloedingen. Deze situatie kan levensbedreigend zijn en moet worden behandeld als medische noodsituatie.

vele risicofactoren zoals ontstekingsziekte in het bekken, het hulpmiddel in de baarmoeder, tubale operaties, seksueel overdraagbare aandoeningen en onvruchtbaarheid worden geassocieerd met buitenbaarmoederlijke zwangerschap.De incidentie van buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij alle zwangerschappen is ongeveer 0,25-2,0% wereldwijd* en kan voorkomen bij elke seksueel actieve vrouw in de vruchtbare leeftijd. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap werd gemeld bij 0,91% van de zwangere vrouwen (zonder moedersterfte) in een studie uitgevoerd in het tertiaire zorgcentrum in Zuid-India.**

wereldwijd is de incidentie van buitenbaarmoederlijke zwangerschap de afgelopen decennia toegenomen als gevolg van toegenomen incidentie van salpingitis( infectie van eileiders voornamelijk veroorzaakt door seksueel overdraagbare aandoeningen), inductie van ovulatie en tubale operaties; en verbeterde mogelijkheid om buitenbaarmoederlijke zwangerschap te detecteren. Het aantal buitenbaarmoederlijke zwangerschappen is in Noord-Amerika gestegen van 4,5 gevallen per 1.000 zwangerschappen in 1970 tot 19,7 gevallen per 1.000 zwangerschappen in 1992. Hoewel de gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap toenemen, is de incidentie van ruptuur van buitenbaarmoederlijke zwangerschap en overlijden van moeders afgenomen als gevolg van vroegtijdige diagnose en behandeling. Ectopische zwangerschap is nog steeds verantwoordelijk voor 4% tot 10% van de gevallen van overlijden tijdens de zwangerschap en leidt bij volgende zwangerschappen tot een hoge incidentie van ectopische plaatszwangerschappen. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap is goed voor 3,5-7.1% van de moedersterfte in India.Het vermoeden van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij vrouwen in de reproductieve leeftijdscategorie met pijn in de onderbuik of vaginale bloeding met tijdige behandeling van gevallen kan de moedersterfte en toekomstige vruchtbaarheidsproblemen bij vrouwen voorkomen.

symptomen:

het is belangrijk om u bewust te zijn van de symptomen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, omdat dit bij elke seksueel actieve vrouw kan voorkomen, ongeacht of zij al dan niet anticonceptiva gebruikt of tubale sterilisatie heeft ondergaan (“koppelverkoop van de tubes”).

symptomen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn verschillend bij elke vrouw. Soms kan buitenbaarmoederlijke zwangerschap asymptomatisch zijn of kunnen vrouwen zich niet bewust zijn van de zwangerschap (als haar menstruatie eerder onregelmatig is of de zwangerschap te wijten is aan het falen van anticonceptie).

de meeste vrouwen krijgen symptomen in de 6e week van de zwangerschap (ongeveer 2 weken na de gemiste menstruatie). De meest voorkomende symptomen zijn unilaterale pijn in de onderbuik, een korte periode van amenorroe en lichte vaginale bloedingen.Buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan de volgende symptomen veroorzaken::

• vaginale bloedingen komen vaak voor (maar niet altijd). Het is meestal anders dan het bloeden van een normale periode. Het kan beginnen over de tijd dat een periode is verschuldigd of ongeveer enkele weken na de gemiste periode. De bloeding kan zwaarder of lichter zijn dan een normale periode. Het bloed kan er donkerder uitzien.Pijn in de onderbuik of het bekken wordt gevoeld in de onderbuik; het ontwikkelt zich plotseling zonder aanwijsbare reden of kan zich geleidelijk over een aantal dagen voordoen. Pijn kan plotseling en scherp zijn zonder verlichting of lijkt te komen en gaan. Het kan aan slechts één zijde voorkomen.

(deze symptomen zijn noch gevoelig noch specifiek en worden ook geassocieerd met andere zwangerschapscomplicaties, zoals een miskraam).

andere minder vaak voorkomende symptomen zijn::

• schouderpijn kan worden gevoeld als gevolg van het verzamelen van bloed uit gescheurde buis in de buik onder het middenrif. De pijn kan erger zijn tijdens het liggen.
• vrouwen kunnen zwakte, duizeligheid of flauwvallen voelen als gevolg van bloedverlies; als de eileider breekt en interne bloedingen veroorzaakt.In zeldzame gevallen kan collaps het eerste teken zijn van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dit is een noodsituatie en moet dringend medische hulp inroepen.
• urinaire symptomen.
• rectale druk of pijn bij de ontlasting.

oorzaken

ectopische zwangerschap komt voornamelijk voor in eileiders. Een bevruchte eicel heeft moeite door een beschadigde buis, waardoor het ei te implanteren en te groeien in de buis. Adnexal besmettingen of tubale chirurgie kunnen de eileiders beschadigen. Daarom hebben vrouwen met abnormale eileiders een hoger risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

de meeste ectopische zwangerschappen (97%) komen voor in ampullair deel van de eileider. Nog eens 3% van de ectopische zwangerschappen implanteren in de baarmoederhals, eierstok, peritoneale holte, Isthmische, of interstitiële gedeelte van de eileider, of in de baarmoeder littekens.

risicofactoren-verschillende factoren kunnen het risico op ectopische zwangerschap verhogen:

• Pelvic inflammatory disease (PID): het is een infectie van de baarmoeder, eileiders en nabijgelegen bekkenstructuren en kan te wijten zijn aan seksueel overdraagbare infecties.
• vorige ectopische zwangerschap: Er is een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij een vorige buitenbaarmoederlijke zwangerschap omdat dit de onderliggende tubale pathologie weerspiegelt die bijna altijd bilateraal is. Vorige ectopische zwangerschap wordt een grotere risicofactor bij elke volgende gebeurtenis. Het gemiddelde aantal herhaalde ectopische zwangerschappen na één ectopische zwangerschap is 12%.
• bekkenchirurgie of abdominale chirurgie
• eerdere tubale chirurgie (zoals tubale sterilisatie)
• endometriose – Endometriose, tubale chirurgie en bekkenchirurgie resulteren in verklevingen van het bekken en de tubale chirurgie en abnormale tubale functie.Behandeling met onvruchtbaarheid en onvruchtbaarheid
• intra-uteriene hulpmiddelen: voorkomt zwangerschap in de uteriene baarmoeder, maar niet zwangerschap in de eileiders en de eierstokken.

andere factoren die het risico van een vrouw op buitenbaarmoederlijke zwangerschap verhogen, zijn onder meer het volgende

• roken van sigaretten-Het is bekend dat roken van sigaretten de ciliaire werking in de eileiders beïnvloedt.
• blootstelling aan het geneesmiddel diethylstilbestrol (DES) tijdens de zwangerschap van haar moeder: (DES) wordt geassocieerd met uterotubale afwijkingen.
• verhoogde leeftijd

Heterotopische zwangerschap is een zeldzame situatie wanneer er een intra-uteriene en extra-uteriene zwangerschap gelijktijdig optreedt.

diagnose

de diagnose van buitenbaarmoederlijke zwangerschap is niet altijd gemakkelijk; en een vertraging in de diagnose en behandeling kan ernstige gevolgen hebben. Vroege diagnose kan worden gemaakt voor het verschijnen van teken en symptomen.

de mogelijkheid van buitenbaarmoederlijke zwangerschap dient te worden uitgesloten bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, zelfs bij afwezigheid van risicofactoren (zoals een eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap, PID), omdat ongeveer een derde van de vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap geen bekende risicofactoren heeft. Klinische verdenking is de sleutel tot het identificeren van vrouwen die een snelle en zorgvuldige evaluatie nodig hebben.

de symptomen en tekenen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen lijken op de vaak voorkomende symptomen en tekenen van andere aandoeningen, zoals gastro-intestinale aandoeningen of urineweginfectie.

een gedetailleerde voorgeschiedenis, klinisch onderzoek en diverse tests helpen bij de diagnose van buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

(a) anamnese– een juiste anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de eerste stappen voor het initiëren van een geschikte work-up die zal resulteren in de accurate en tijdige diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

• abdominale pijn met spotting, die gewoonlijk zes tot acht weken na de laatste normale menstruatie optreedt, zijn de vaak voorkomende symptomen van tubale zwangerschap bij symptomatische patiënten. Andere presentaties zijn afhankelijk van de locatie van de buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
• minder vaak treedt buitenbaarmoederlijke zwangerschap op met pijn die uitstraalt naar de schouder, vaginale bloeding, syncope en/ of tekenen van hypovolemische shock.
• bevindingen zoals hypotensie en een uitgesproken gevoeligheid van de buik met gevoeligheid voor veiligheidscontrole en rebound duiden op een lekkende of gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

(B) Speculum en bimanual onderzoek hebben een beperkte diagnostische waarde en bevindingen kunnen niet-specifiek zijn. De bevindingen omvatten:

• Iets vergroot en zachte baarmoeder (uitbreiding van de baarmoeder wordt minder dan verwacht voor een zwangerschapsduur)
• Aanwezigheid van de baarmoeder of de baarmoederhals beweging tederheid
• Een adnexal massa kan worden gepalpeerd aan de ene kant
• Uteriene inhoud kan aanwezig zijn in de vagina, door het vergieten van het slijmvlies geprikkeld door een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

(c) De zwangerschap test – Een urine zwangerschapstest is positief in de buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

(d)echografie-het is het belangrijkste hulpmiddel voor het diagnosticeren van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

• transvaginale echografie, of endovaginale echografie, kan worden gebruikt om een intra-uteriene zwangerschap te visualiseren 24 dagen na de ovulatie of 38 dagen na de laatste menstruatie (ongeveer 1 week eerder dan transabdominale echografie).
• visualisatie van een intra-uteriene zak, met of zonder foetale hartactiviteit, is vaak voldoende om buitenbaarmoederlijke zwangerschap uit te sluiten.Bij endovaginale ultrasonografische scan kan de afwezigheid van een intra-uteriene zwangerschap (of een lege baarmoeder) met een serum β-humaan choriongonadotrofine (b-hCG) groter dan een discriminerende cut-off waarde een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of een recente abortus zijn.Echografie is ook een essentieel hulpmiddel bij de diagnose van niet-tubale ectopische zwangerschappen.

ultrasonografie met Kleurstroomdoppler kan nuttig zijn in gevallen waarin een zwangerschapszak twijfelachtig of afwezig is.

(e)Test voor de opsporing van serum β-humaan choriongonadotrofine (b-hCG) – b-hCG is voorspelbaar tijdens de eerste weken van een normale intra-uteriene zwangerschap (IUP). Dit wordt gewoonlijk om de 48 uur gecontroleerd, omdat bij een zwangerschap in de baarmoeder het hormoongehalte elke 48 uur met 63% stijgt (de zogenaamde ‘verdubbelingstijd’), terwijl bij ectopische zwangerschappen de hormoonspiegels gewoonlijk lager zijn en langzamer stijgen of hetzelfde blijven. b-hCG-spiegel lager dan 1.500 mIE/mL is voorspellend voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

het b-hCG-gehalte is nuttiger voor het onderscheiden van abnormale en normale zwangerschappen dan voor het onderscheiden van ectopische en intra-uteriene zwangerschappen.

(f) laparoscopie-het is geïndiceerd voor patiënten die hemodynamisch instabiel zijn met meerdere tekenen en symptomen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

de combinatie van gevoelige urinaire zwangerschapstesten, transvaginale echografie en serum hCG-schattingen maakt een vroege diagnose van buitenbaarmoederlijke zwangerschap mogelijk.

Management

om de risico ‘ s voor de gezondheid van de vrouw/het leven van de vrouw te minimaliseren, is een behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap noodzakelijk. De behandelingsopties zijn afhankelijk van de duur van de zwangerschap, klinische toestand, vruchtbaarheidsstatus, scanresultaten en b-hCG-niveau.

verschillende behandelingsopties zijn –

(a) Expectant management: de term expectant management wordt gewoonlijk gedefinieerd als waakzaam wachten of nauwlettende controle door een arts in plaats van onmiddellijke behandeling. Bij de aanstaande behandeling wordt geen behandeling gegeven en wordt de patiënt nauwlettend gevolgd met wekelijkse transvaginale echografie en wekelijkse bloedmetingen van b-hCG tot het niveau lager is dan 10 mIE/mL. Verwacht management kan worden geadviseerd wanneer:

• een echografie toont een kleine buitenbaarmoederlijke zwangerschap zonder bloeding in de buik, lage, dalende β-hCG waarden en de patiënt is bereid om te komen voor nauwgezette follow-up.
• een ectopische zwangerschap wordt vermoed, maar klinisch wordt geen ectopische zwangerschap aangetoond.

(b) medicatie– soms drug (systemische methotrexaat) wordt gebruikt voor de behandeling van zeer vroege stadia van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, wanneer buis niet gescheurd. Het medicijn stopt de verdere ontwikkeling van de zwangerschap en wordt geleidelijk opnieuw geabsorbeerd door het lichaam waardoor de eileider intact blijft.

• succespercentages van medische behandeling variëren (65-95%) afhankelijk van de omstandigheden waarin methotrexaat wordt gegeven.
• Follow-upbezoeken gedurende enkele weken zijn vereist om er zeker van te zijn dat de zwangerschap volledig is beëindigd.
• gedurende ten minste 3 maanden dient een betrouwbaar anticonceptiemiddel te worden gebruikt.

(c) chirurgie– chirurgische behandeling is het uitvoeren van een operatie om de buitenbaarmoederlijke zwangerschap te verwijderen en het is de meest gevestigde vorm van behandeling. Chirurgie kan ook worden uitgevoerd als aanstaande behandeling of medische behandeling heeft gefaald.Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan uit de eileider worden verwijderd door gebruik te maken van twee soorten chirurgische ingrepen, salpingostomie en salpingectomie. Deze procedures kunnen worden uitgevoerd door ofwel laparoscopie of laparotomie.

• laparoscopie (sleutelholtechirurgie) – een voordeel van laparoscopische chirurgie is dat de operatie minder invasief is, waardoor de hersteltijd sneller en minder pijnlijk is in vergelijking met een laparotomie.
• laparotomie (open chirurgie) wordt gewoonlijk uitgevoerd wanneer er sprake is van zware inwendige bloedingen/ruptuur of aanwezigheid van eerder littekenweefsel en in een noodsituatie.

Salpingostomie-indien er geen breuk is opgetreden; de producten van de bevruchting worden verwijderd door een kleine incisie in de eileider (lineaire salpingostomie). Er is een zeer klein risico dat sommige producten van de zwangerschap in de tube achterblijven na salpingostomie. Daarom wordt de patiënt geadviseerd om wekelijkse bloedtesten te ondergaan om de hCG-spiegels te controleren en verlaagde hCG-spiegels tonen aan dat de zwangerschap volledig is verdwenen.Salpingectomie-als de tube al gescheurd of beschadigd is als gevolg van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, wordt salpingectomie uitgevoerd om de beschadigde eileider te verwijderen. In deze procedure wordt een segment van de eileider verwijderd. De resterende gezonde eileider kan opnieuw worden aangesloten. Salpingectomie is geschikt voor vrouwen die een gezonde contralaterale buis hebben.

totale salpingectomie wordt uitgevoerd bij een patiënt die zwanger is geworden en niet langer vruchtbaarheid wenst.

weefsel dat op het moment van de operatie is verwijderd, kan voor onderzoek in het laboratorium worden verzonden, indien er faciliteiten aanwezig zijn.

toekomstige vruchtbaarheid–

• de kans op een succesvolle zwangerschap in de toekomst is goed. Als er maar één eileider aanwezig is, is de kans op bevruchting slechts licht verminderd.
• vrouwen die eerder een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hebben gehad, lopen een hoger risico op herhaling.Salpingostomie en salpingectomie hebben hetzelfde effect op de toekomstige vruchtbaarheid van de vrouwen wanneer er één gezonde eileider aanwezig is.
• Salpingostomie verdient de voorkeur; als een andere tube beschadigd is. Dit kan de kans om zwanger te worden in de toekomst te verbeteren.Laparoscopie en medische therapie zijn nu naar voren gekomen als de veelgebruikte therapeutische procedures met groot succes in termen van verminderde morbiditeit, korter verblijf in het ziekenhuis en behoud van de vruchtbaarheid.

Rh (rhesus) factor –
alle zwangere vrouwen (inclusief ectopische zwangerschappen) die Rh-negatief zijn (bepaald door een bloedtest) moeten Rh-immunoglobuline (antilichamen tegen de Rh) krijgen.

complicaties

de meest voorkomende complicatie is ruptuur met inwendige bloedingen, wat kan leiden tot hypovolemische shock. In het eerste trimester is buitenbaarmoederlijke zwangerschap de meest voorkomende oorzaak van zwangerschapsgerelateerde sterfte en 10% van de maternale sterfte kan te wijten zijn aan buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

preventie

een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt belangrijker vanwege de toenemende incidentie en het effect ervan op de vruchtbaarheid en mortaliteit van vrouwen.Gebrek aan kennis over seksuele gezondheid maakt vrouwen vatbaar voor seksueel overdraagbare aandoeningen. Gezondheidseducatie met betrekking tot veilige seksuele praktijken, om een snelle behandeling voor seksueel overdraagbare infecties (soa ‘ s) te krijgen, het vermijden van risicogedrag zoals roken en het verstrekken van diensten voor gezinsplanning is zeer nodig voor de preventie van buitenbaarmoederlijke zwangerschap.Het optreden van buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan niet worden voorkomen, maar complicaties kunnen worden verminderd/ voorkomen met een vroege diagnose en behandeling. Verhoogde bewustwording bij artsen en het gebruik van echografie in het begin van de zwangerschap kan leiden tot een vroege diagnose en een conservatieve behandeling.

vrouwen moeten vroeg advies inwinnen bij een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg wanneer zij zwanger is. Ze moet worden geadviseerd een echografie tussen 6 en 8 weken zwangerschap om te bevestigen dat de zwangerschap zich ontwikkelt in de baarmoeder.