Carcinoïd hartziekte onthuld door cyanose met zowel rechter als linker valvulaire betrokkenheid: een case report
carcinoïdsyndroom is een paraneoplastisch syndroom gemedieerd door humorale factoren vrijgegeven door sommige carcinoïdtumoren. De meerderheid van neuro-endocriene tumoren ontstaan uit de dunne darm, met name in het ileum, en ze geven in de systemische circulatie een verscheidenheid aan vasoactieve stoffen: serotonine, 5-hydroxytryptamine, 5-hydroxytryptofaan, histamine, tachykininen, bradykinine en prostaglandinen, die de klinische manifestaties van carcinoïdsyndroom verklaren .
carcinoïdsyndroom komt zelden voor en zodra het is ontwikkeld, ontwikkelt meer dan 50% van de patiënten CaHD die dit syndroom in 20% van de gevallen kan inluiden. Het wordt geassocieerd met een slechte prognose .
symptomen van carcinoïdsyndroom (blozen in het gezicht, hypermotiliteit van het maagdarmstelsel, bronchoconstrictie en hypotensie) treden gewoonlijk op bij patiënten met levermetastatische laesies, vanwege het gebrek aan leverinactivatie van deze vrijgekomen hormonen .
deze vasoactieve stoffen werken direct in op het valvulaire endocardium en activeren een fibrotisch proces. Histopathologie onthult vezelige plaque-achtige en endocardiale verdikking leidt tot verdikking en intrekking van de kleppen. Bij deze ziekte, is de betrokkenheid van de rechtszijdige hartkleppen overheersend en kan in de vorm van regurgitatie en/of stenose . Rechtszijdig hartfalen blijft een belangrijke morbiditeitsfactor bij patiënten met CaHD . Linkszijdige cardiale betrokkenheid wordt zelden waargenomen (<10% van de patiënten), vooral in het geval van rechts-links shunt (een PFO) of bronchiale carcinoïden als gevolg van het omzeilen van inactivatie van serotonine in de longen .
de diagnose is hoofdzakelijk gebaseerd op biologische onderzoeken en echocardiografie, die de belangrijkste beeldvormingsmodaliteit blijft bij de beoordeling van CaHD . Biologische onderzoeken zijn nuttig bij de diagnose van CaHD. Hoge concentraties van n-terminaal natriuretisch peptide in de hersenen (NT-proBNP), chromogranine-A (een neuro-endocriene secretorische proteïne) en 5-HIAA in de urine (een metaboliet van serotonine) zijn gecorreleerd met de progressie van CaHD . Echocardiografie toont typische valvulaire betrokkenheid: de tricuspidalisklep is constant verdikt, stijf, en ingetrokken met beperkte mobiliteit en slechte coaptatie die tot tricuspidalisregurgitatie leiden. Stenoserende karakter is zeldzamer (25% van de gevallen), maar kan worden geassocieerd. De longklep, die moeilijker te bestuderen is, wordt bereikt in 30% van de gevallen met regurgitatie of pulmonale stenose .
de rechterholtes en de inferieure vena cava zijn verwijd met of zonder rechter ventriculaire disfunctie . Myocardiale stam maakt detectie van een vroege rechterventrikeldisfunctie mogelijk bij patiënten met CaHD, onafhankelijk van de valvulaire betrokkenheid .
van alle patiënten met CaHD heeft ≤ 10% laesies van de linkerklep. CaHD aan de linkerkant van het hart is minder ernstig dan aan de rechterkant van het hart. Linkszijdige betrokkenheid van het hart bij carcinoïdsyndroom komt voor bij patiënten met aanhoudende foramen ovale of bronchiale carcinoïde.
patiënten met CaHD hebben een lagere levensverwachting dan patiënten zonder hartlaesies . De behandeling van patiënten met carcinoïdsyndroom is complex en omvat multidisciplinair Beheer. Het is gebaseerd op medische therapie, chirurgie van de tumor, en hartchirurgie .
de medische behandeling bestaat uit het onder controle houden van het hartfalen (diuretica en aldosteronantagonist) en de symptomen van het carcinoïdsyndroom. Therapie door somatostatine-analogen maakt verbetering van symptomen en kwaliteit van leven mogelijk en vermindert de incidentie van CaHD van 50 tot 20% .
nieuwe middelen (telotristat en pasireotide) hebben veelbelovende resultaten laten zien bij patiënten met carcinoïdsyndroom die refractair zijn voor somatostatine-analogen . Telotristat etiprate is een krachtige remmer van de synthese van serotonine. De fase III Telestar klinische studie heeft aangetoond dat Telotristat de stoelgang bij patiënten met carcinoïd syndroom kan controleren. Het vertegenwoordigt een nieuwe optie voor de behandeling van patiënten met refractair carcinoïd syndroom. Nochtans, is ander onderzoek vereist om de veiligheid en het voordeel te controleren om symptomen van dat nieuwe medicijn te controleren .Interferon-alfa kan worden gebruikt als aanvullende behandeling van somatostatine-analogen bij refractair carcinoïd syndroom. Vanwege de bijwerkingen dient de behandeling te worden gestart met 3 me driemaal per week en vervolgens een individuele titratie .Chirurgische resectie van de primaire tumor en resectie van levermetastasen lijken de cardiale progressie bij CaHD te verminderen en de prognose te verbeteren . Aangezien een leveroperatie een patiënt blootstelt aan het risico van perioperatieve bloedingen, is intra-arteriële hepatische behandeling (transarteriële chemoembolisatie, selectieve interne radiotherapie) zeer geschikt voor patiënten met levermetastasen .Valvuloplastie is de enige effectieve behandeling voor symptomatische CaHD; het verbetert de symptomen en verhoogt de levensverwachting van deze patiënten . Het optimale moment voor klepvervangingsoperatie is niet vastgesteld. Echter, valvulaire chirurgie wordt voorgesteld wanneer patiënten symptomatisch worden of ventriculaire disfunctie ontwikkelen op voorwaarde dat ze een levensverwachting van ten minste 1 jaar hebben . Bioprosthetische kleppen hebben over het algemeen de voorkeur boven een mechanische prothese, die anticoagulatie voor het leven vereist en dan stelt patiënten met levermetastasen bloot aan het risico van bloedingen in aanvulling op het risico van prosthese trombose in tricuspidal positie . Percutane klepimplantatie is een nieuwe optie bij hoog-risico patiënten met ernstige CaHD, die slechte prestaties status en comorbiditeiten die niet open chirurgie toestaan.
de prognose van patiënten met CaHD is de laatste jaren verbeterd door middel van hartchirurgie. In de Mayo-Kliniek bleek uit een retrospectieve analyse van 200 patiënten met CaHD dat hartchirurgie de prognose verbetert en de mortaliteit met betrekking tot die ziekte vermindert .
