Catastrofaal Antifosfolipide-Antilichamen Syndroom

Catastrofaal Antifosfolipide Syndroom

Synoniemen

CAPS

Asherson het Syndroom

Microangiopathic APS

Voorwaarden met Betrekking tot de

Systemische Lupus Erythematosus

Primaire Antifosfolipiden Syndroom

Beschrijving van het probleem

Wat elke arts moet weten

Catastrofaal antifosfolipide syndroom (CAPS) is een levensbedreigende complicatie van antifosfolipiden-antilichaam syndroom met (een) klinisch bewijs van multi-orgaan betrokkenheid ontwikkelen over een korte periode; b) histopathologisch bewijs van occlusies van kleine bloedvaten; en c) laboratoriumbevestiging van antifosfolipide antilichamen (aPL): lupus anticoagulant (LA) test; anticardiolipine antilichaam (aCL) door enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) en anti-B2 glyoprotenine 1 antilichaam (aB2GP1) door ELISA.

klinische kenmerken

• involvement van meerdere organen (drie of meer organen) met tekenen van arteriële of veneuze trombose die zich ontwikkelen na 1 week (of zo).

• precipiterende factoren omvatten infectie, orale anticonceptiva, chirurgie, hoewel niet vereist.

• ook bekend als “trombotische storm.”

• meest voorkomende betrokken orgaansystemen: nier>respiratory>CNS>hart> huid.

• Geassocieerde trombocytopenie.

• De helft van de patiënten zal vóór de presentatie geen trombotisch voorval hebben gehad.

• vereist laboratoriumbevestiging van weefsel &.

• Sterftecijfer 50%.

belangrijkste beheerspunten

• Identificatie van CAPS (onderscheiden van andere multi-orgaan thrmbotische processen zoals gedissemineerde intravasculaire coagulatie orthombotische trombocytopenie ).

• behandeling van de onderliggende of precipiterende factoren.

• anticoagulatie met heparine.

• hoge dosis glucocorticoïden (1 gram/dag x 3) gevolgd door 1 mg/kg oraal of parenteraal.

• therapeutische plasma-uitwisseling (ongeveer 5).

• er is geen prospectieve studie naar plasma-uitwisseling voor CAPS. Bij een beoordeling van de eerste 250 patiënten die in een CAPS-register werden opgenomen, werd echter opgemerkt dat de combinatie van plasma-uitwisseling, anticoagulatie en steroïden resulteerde in een totale overleving van 78%.

beheer van Noodsituaties

• stabiliseer a-b-c ‘ s.

• Identificatie van CAPS (distiguish van andere multi-orgaan thrmobotic processen zoals DIC of TTP).

• behandeling van de onderliggende of precipiterende factoren.

• anticoagulatie met heparine.

• hoge dosis glucocorticoïden (1 gram/dag x 3) gevolgd door 1 mg/kg oraal of parenteraal.

• therapeutische plasma-uitwisseling (ongeveer 5).

• er is geen prospectieve studie naar plasma-uitwisseling voor CAPS. Bij een beoordeling van de eerste 250 patiënten die in een CAPS-register werden opgenomen, werd echter opgemerkt dat de combinatie van plasma-uitwisseling, anticoagulatie en steroïden resulteerde in een totale overleving van 78%.

diagnose

vaststelling van de diagnose

CAPS is een klinische diagnose die wordt gesteld door de aanwezigheid van multi-orgaan trombose met de aanwezigheid van antifosfolide Ab.

voorlopige criteria voor de indeling van CAPS

• bewijs van betrokkenheid van drie of meer organen systemen of weefsels.

• ontwikkeling van manifestaties gelijktijdig of in minder dan een week.

• bevestiging van histopathologie van occlusie van kleine bloedvaten in ten minste één orgaan of weefsel.

• laboratoriumbevestiging van de aanwezigheid van antifosfolipide Ab (lupus anticoagulans of anticardiolipine Ab).

definitieve CAPS

• alle 4 criteria

waarschijnlijke CAPS

• alle vier de criteria, met uitzondering van slechts twee organen en / of weefselbetrokkenheid.

• alle vier de criteria, met uitzondering van de laboratoriumbevestiging met een tussenpoos van ten minste 6 weken, als gevolg van de vroege dood van een patiënt die nog nooit eerder op aPL was getest vóór CAPS.

• Criteria 1, 2, 4.

• Criteria 1, 3, 4 en de ontwikkeling van een derde gebeurtenis in meer dan een week maar minder dan een maand, ondanks anticoagulatie.

laboratoriumtests voor antifosfolipiden Ab

Activeringstests (functionele): antistollingsmiddel lupus

• verlengde fosfolipideafhankelijke coagulatie door meer dan twee verschillende screeningtests (bijvoorbeeld de verdunde Russell viper venom time (dRVVT) en de aPTT).

• het niet corrigeren van een verlengde screeningtest waarbij het plasma van de patiënt wordt gemengd met een normaal bloedplaatjesarm plasma.

• verkorting of correctie van de verlengde screeningtest door toevoeging van overmaat fosfolipide.

• uitsluiting van andere coagulopathieën.

antigeentests (anticardiolipine Ab door ELISA)

• zie de Sapporo-criteria (hieronder) voor Ab-titers

andere kenmerken

• trombocytopenie komt vaak voor (aantal bloedplaatjes lager dan 100.000).

• Schistocytes met hemolytische anemie kan aanwezig zijn; daarom moet een perifeer uitstrijkje worden geëvalueerd.

Sapporo criteria voor antifosfolipide antilichaamsyndroom (APS)

definitieve APS indien aan ten minste één klinische en één laboratoriumcriteria is voldaan.

klinische kritiek

• vasculaire throbose-een of meer episodes van arteriële, veneuze of kleine vaattrombose.

• zwangerschap morbiditeit-een onverklaarbare foetale dood optreedt bij of na de 10e week van de zwangerschap of een of meer premature geboorten vóór de 34e week van de zwangerschap-als gevolg van ofwel eclampsie, pre-eclampsie of placenta insufficiëntie-of ten minste drie opeenvolgende onverklaarbare embryonale (vóór de 10e week) verliezen.

laboratoriumcriteria

• positiviteit van lupus anticoagulans bij ten minste twee gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 12 weken.

• Anticardiolipine Ab (IgG of IgM in medium of hoge titer met een tussenpoos van ten minste twee gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 12 weken).

• Anticardiolipine B2 GP1 Ab (IgG of IgM in medium of hoge titer met een tussenpoos van ten minste twee gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 12 weken).

normale laboratoriumwaarden

zie hierboven.

differentiële diagnose

Acute trombotische microangiopathische aandoeningen, met of zonder schistocytaire hemolytische anemie en trombocytopenie, hebben een brede differentiële diagnose. De diagnose kan moeilijk te ontleden zijn vanwege overlappende kenmerken van de verschillende aandoeningen. Gelijktijdige overweging van andere diagnoses zoals heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT), DIC, TTP en hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) dient plaats te vinden.

er zijn tal van diagnotische uitdagingen:

• een positieve aPL-test kan worden geassocieerd met infecties (meestal lage titer). Zo kan het soms moeilijk zijn om de mogelijkheid uit te sluiten dat positieve aPL-tests optreden als omstander van het onderliggende infectieuze proces en zijn niet pathologisch aan het proces.

• vals-negatieve apl ‘ s kunnen optreden tijdens acute ApS gebeurtenissen, met name CAPS, vermoedelijk omdat de Ab wordt geconsumeerd in het proces van wijdverspreide trombose. Daarom sluit de afwezigheid van aPLs de diagnose niet uit.

• Sepsis en CAPS delen vele gelijkenissen en kunnen naast elkaar bestaan. Ernstige sepsis (sepsis met systemische ontstekingsreactie ) kan veel voorkomende complicaties hebben.

• HIT en CAPS delen overeenkomsten en kunnen overlappen. Beide hebben trombose ondanks trombocytopenie, en trombose is vaker veneus dan arterieel. De trombocytopenie is meestal mild tot matig (100.000-150.000).

als de patiënt ongefractioneerde of laagmoleculaire heparine heeft gekregen, wat vaker voorkomt na de chirurgische ingreep en binnen 1 week na aanvang van de heparinebehandeling, moet HIT serieus worden overwogen. Been ischemie komt vaker voor bij HIT, en beroerte is een meer voorkomende manifestatie van antifosfolipidensyndroom, maar beide kunnen een veneuze of arteriële complicaties hebben.

speciale bevestigingstests

• positiviteit van lupus anticoagulans bij ten minste twee gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 12 weken.

• Anticardiolipine Ab (IgG of IgM in een medium of hoge titer met een tussenpoos van ten minste 12 weken).

• Anticardiolipine B2 GP1 Ab (IgG of IgM in een medium of hoge titer met een tussenpoos van ten minste 12 weken).

specifieke behandeling

• Identificatie van CAPS (onderscheiden van andere multi-orgaan thrmbotische processen zoals DIC of TTP).

• behandeling van de onderliggende of precipiterende factoren.

• anticoagulatie met heparine.

• hoge dosis glucocorticoïden (1 gram/dag x 3) gevolgd door 1 mg/kg oraal of parenteraal.

• therapeutische plasma-uitwisseling (ongeveer 5).

• er is geen prospectieve studie naar plasma-uitwisseling voor CAPS. Bij een beoordeling van de eerste 250 patiënten die in een CAPS-register werden opgenomen, werd echter opgemerkt dat de combinatie van plasma-uitwisseling, anticoagulatie en steroïden resulteerde in een totale overleving van 78%.

• eenmaal gestabiliseerd, moeten patiënten worden overgeschakeld op warfarine om de INR van 3,0 levenslang te behouden.

• Als de patiënt niet reageert op bovenstaand schema, kan men naast therapeutische plasma-uitwisseling IVIG op de juiste tijd overwegen.

monitoring van de ziekte, follow-up en dispositie

verwachte respons op de behandeling

De prognose is slecht, maar zoals hierboven vermeld heeft de combinatie van anticoagulatie, steroïden en therapeutische plasma-uitwisseling de mortaliteit verbeterd. Als patiënten CAPS overleven, is er geen specifiek risico op recidief. Levenslange behandeling met warfarine-anticoagulatie wordt aanbevolen.

controle

continue controle van de patiënt op nieuwe trombose en de ontwikkeling van verergering van throbocytopenie of hemolytische anemie is zeer belangrijk. Daarnaast moet verdere evaluatie worden uitgevoerd om andere oorzaken van microangiopathie uit te sluiten.

Follow-up

patiënten hebben langdurige follow-up nodig met een hematoloog of reumatoloog als de onderliggende ziekte lupus is.

Pathofysiologie

verondersteld mechanisme (niet goed begrepen))

• interferentie van Antifosfolipiden met endogene antistollingsmechanismen:

• verstoring van het antistollingsschild van annexin A5.

• remming van proteïne C-route.

• remming van antitrombine.

• Binding en activering van bloedplaatjes.

• interactie met endothelial cellen, veroorzakend uitdrukking van adhesiemolecules en weefselfactor.

• activering van complementcascade.

Epidemiologie

De helft van de patiënten had geen eerdere trombose vóór de presentatie van CAPS. Daarom sluit het ontbreken van een voorgeschiedenis van eerdere trombotische voorvallen de diagnose niet uit. Patiënten met systemische lupus erythematodes hebben het hoogste risico op het hebben van onderliggende antifosfolipide antilichamen. Andere precipiterende factoren voor CAPS zijn infectie, gebruik van orale anticonceptiva en chirurgie.

prognose

N. v. t.

speciale overwegingen voor beroepsbeoefenaren in de verpleging en aanverwante gezondheidszorg.

N. v. t.

Wat is het bewijs?Erkan, D. “Catastrofal antifosfolipid syndrome: Updated diagnostic algorithms”. Autoimmun Rev.2010. (Een uitgebreide, up-to-date bespreking van de diagnostische uitdagingen in verband met CAPS en een voorgesteld diagnostisch algoritme. In dit document worden de nieuwe criteria voor CAPS besproken en worden de nieuwe Sapporo-criteria voor APS opgesomd. Er zijn drie zeer mooie algoritmen voor de diagnose van CAPS op basis van klinische en laboratoriumbevindingen.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofisch antifosfolipidensyndroom. Klinische en laboratoriumkenmerken van 50 patiënten”. Geneeskunde (Baltimore). vol. 77. 1998. pp. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Catastrofal antifosfolipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients”. Geneeskunde (Baltimore). vol. 80. 2001. PP. 355-77. (De paper 1998 is een mijlpaal in de geschiedenis van de karakterisering van dit syndroom, en de 2001 paper is een follow-up.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “Treatment of the antifosfolipid syndrome”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. PP. 1177 (een overzicht van de behandelingen voor CAPS.)

Bucciarelli, s, Espinosa, G, Cervera, R. ” Mortality in the katastrofisch antifosfolipid syndrome. oorzaken van overlijden en prognostische factgors in een reeks van 250 patiënten”. Artritis Rheum. 2006. PP. 54-2568. (Een beoordeling van de eerste 250 patiënten die in het international CAPS registry werden opgenomen, met behandelingsresultaten. Dit document wordt gebruikt als primaire referentie voor de behandeling van CAPS met therapeutische plasma-uitwisseling.)

Erkan, d, Asherson, RA, Espinosa, G. “Lange termijn resultaat van katastrofisch antifosfolipiden syndroom overlevenden”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. 530 (dit artikel beschrijft de lange termijn (>5 jaar) uitkomsten bij 136 patiënten met CAP en het percentage who recidief.)