CAVH in the Combat Environment: A Case Report and Lessons Learned in Southern Afghanistan

Abstract

inleiding

acuut nierletsel is een duidelijk gedefinieerde comorbiditeit na traumatisch letsel, zowel in de civiele als in de militaire setting. De extra mortaliteit geassocieerd met nierfalen is geschat op 84% zonder moderne behandeling.1 Hoewel niervervangingstherapie beschikbaar is in de Amerikaanse militaire geneeskunde sinds het Koreaanse conflict, 2 is de recente militaire ervaring met de bestrijding van niervervangingstherapie afgenomen.Nierfalen door gevechtsgerelateerde trauma blijft relatief zeldzaam, maar nog steeds potentieel dodelijk.

moderne conflicten in Irak en Afghanistan hebben zich voornamelijk gericht op de stabilisatie in het veld en de snelle medische evacuatie van slachtoffers in plaats van het plaatsen van speciale renale middelen in de voorwaartse omgeving.1,4 functioneel, zijn er vier niveaus van zorg over het ongeval medische evacuatie continuüm, te beginnen vanaf combat medic/first responder aid op de rol 1 niveau. Het primaire doel op dit niveau is levensreddende interventies: controle van bloedingen, luchtweg-en ademhalingsbescherming, en basale reanimatie voor versnelde overdracht. De rol 2 niveau bestaat uit chirurgische middelen gericht op schade controle chirurgie, met geen mogelijkheid voor het houden van patiënten. Onmiddellijke overdracht naar de rol 3 niveau zorgt voor verdere chirurgische en subspecialtyinterventies, evenals korte termijn kritische zorg. De patiëntenbeweging van dit niveau vindt plaats via het luchttransport voor kritieke zorg, meestal naar niveau 4 Zorg in Landstuhl, Duitsland of het vasteland van de VS, waar uitgebreide evaluatie, definitieve en langdurige zorg kan worden uitgevoerd. Dialyse is voornamelijk alleen beschikbaar op niveau 4 faciliteiten, hoewel een niveau 3 faciliteit, Craig Joint Theater Hospital in Bagram, Afghanistan, heeft momenteel de mogelijkheid voor korte termijn continue niervervangingstherapie.

dit zorgstelsel heeft gezorgd voor de laagste sterfte in de geschiedenis voor slachtoffers in de VS en de coalitie. Dit systeem is echter niet beschikbaar voor lokale burgers of gastlandpartners die ook slachtoffers kunnen maken. Met afnemende slachtoffers van ons en Coalitieleden, is er een progressieve verschuiving naar medische behandeling van gastlandslachtoffers geweest. Aangezien de slachtoffers van het gastland geen gebruik kunnen maken van het hierboven beschreven medische evacuatiesysteem, moeten de Amerikaanse medische middelen vaak een beroep doen op de middelen van het gastland voor de beschikbaarheid van patiënten. Hoewel er in Afghanistan enige mogelijkheden bestaan voor nierfalen en dialyse, waaronder het nieuwe vermogen van niertransplantatie, zijn deze middelen zeldzaam en niet beschikbaar voor de meerderheid van de bevolking.5

er zijn meerdere meldingen in de literatuur dat zowel peritoneale als hemodialyse wordt gebruikt in de toekomst, zowel voor gastlandpartners als voor burgers, voor een veelheid aan indicaties.6,7 hier melden we een geval van een gevecht polytrauma gecompliceerd door acute nierbeschadiging, met het gebruik van continue arterioveneuze hemofiltratie (CAVH) in de rol 3-instelling om met succes uremie te verwijderen en volume te verwijderen, zonder het gebruik van een dialyse machine. Dit is de eerste dialysegeval in het NATO Role 3 Combat hospital in Zuid-Afghanistan en vertegenwoordigt een mogelijke goedkope, low-space oplossing voor traumatisch nierletsel bij inzet en humanitaire medische inspanningen.

geval

deze patiënt was een ongeveer 35-jarige man van het Afghaanse Nationale Leger die gewond raakte door een geïmproviseerd explosief. Hij leed traumatisch vlak onder de knie amputatie, een verminkte niet te redden linker onderste ledematen, en had penetrerende buik-en perineale wonden. Hij werd verzorgd in het veld en onderging eerste reanimatie maatregelen in een role 2 faciliteit. De gegevens van zijn prehospitale zorg zijn beperkt, maar hij had ernstige hypotensie in het veld. Op de rol 2 faciliteit, hij ontving een verkennende laparotomie en proctoscopie te evalueren voor perineale / rectale letsel. Zijn rechter onderbeen was gekleed, en actieve bloeding in zijn linker onderbeen vereiste afbinding van zijn popliteale ader en slagader om de bloeding onder controle te krijgen. Hij had component bloedtransfusie ontvangen in de rol 2 faciliteit en werd gemeld door zijn behandelend team een uitslag met betrekking tot een transfusie reactie hebben.Als gevolg van lopende gevechtsoperaties, presenteerde hij zich 24 uur na zijn eerste blessure aan de rol 3 faciliteit. Bij aankomst in de rol 3 faciliteit, de patiënt was hemodynamisch labiel, maar reageerde op verdere bloed product transfusie. Hij is geïntubeerd aangekomen. Zijn creatinine bij aankomst was 0,9 mg/dL, en zijn bloedureumstikstof (BUN) was 16 mg / dL. Gezien het ontploffingsmechanisme van zijn verwonding, werd hij gestuurd voor axiale beeldvorming. Deze “pan-scan” bestaat uit beeldvorming van hoofd en nek zonder contrast, gevolgd door beeldvorming van het hoofd naar de bovenbenen. Zijn totale contrastbelasting van deze scan was 150 mL Omnipaque. Hij werd vervolgens naar de operatiekamer gebracht waar hij een herhaalde buikverkenning onderging en een afleidende colostomie, resectie van een dunne darmblessure, en zijn buik werd open gelaten en met intestinale discontinuïteit. Hij werd opgemerkt dat hij een enorm verlies van zachte weefsels en spieren in beide benen had, en dit werd aanvankelijk behandeld met een door knie amputatie aan de linkerkant en een herziening van de traumatische onder knie amputatie aan de rechterkant. Hij onderging ook perineale en dij wond wash-outs.

binnen 24 uur na zijn aankomst was zijn creatininespiegel gestegen tot 2.2 mg/dL en zijn kaliumspiegel waren gestegen tot 5,4 mmol / L Dit werd verondersteld secundair te zijn aan een combinatie van hemorragische shock, rabdomyolyse en contrastgeïnduceerde nefropathie. Zijn urinekwaliteit bleek bruinrood van kleur te zijn, en heem-pigment-geïnduceerde acute tubulaire necrose secundair aan rhabdomyolyse werd toegevoegd aan de differentiële diagnose. Zijn nierfalen werd aanvankelijk behandeld met agressieve kristalloïde reanimatie, alkalinisatie van zijn urine en een studie met mannitol en bicarbonaat (in overeenstemming met de renale Disaster Relief Task Force/European Renal Best Practice ‘ s protocol)8 op dag 2 van het ziekenhuis. In de loop van de volgende 5 d, zijn creatinine niveau bleef stijgen, net als zijn broodje, terwijl zijn urine output niveau aanzienlijk daalde (Fig. 1 en 2).

bijgevolg bleef hij gedurende de volgende 5 d aanzienlijk overbelast (geschat op 21 l positieve balans), omdat we bewust geprobeerd hebben om renale berging te bevorderen ten koste van respiratoire compromittering. Zijn beademingsondersteuning nam toe en hij werd veranderd naar een laag getijdevolume (6 cc/kg) ventilatiestrategie met de vereiste positieve einduitademingsdruk die steeg van 8-15 mmHg met een fractie van het geïnspireerde zuurstofniveau dat steeg van 40% naar 70% op ziekenhuisdagen 3-5. Operatief was hij in staat om zijn buik te sluiten, zijn linker onderste ledematen amputatie gesloten boven de knie, en zijn rechter onderste ledematen gesloten onder de knie. Zijn weke delen wonden werden behandeld met een negatieve druk wondtherapie (Fig. 3).

op dag 6 van het ziekenhuis was de patiënt oligurisch, uremisch (BUN nadert 100 mg/dL) en in matig acuut respiratoir distress syndrome met een P:F Verhouding van 142. Er werd een multidisciplinaire discussie gehouden en we kozen ervoor om samen met CAVH de problemen van vloeistofoverbelasting en uremie aan te pakken.

de linker femurslagader was de gekozen plaats voor de arteriële instroomkatheter. An 11-Fr. schede werd gekozen en geplaatst in de gemeenschappelijke dijbeenslagader met echografie begeleiding en standaard technieken. Therapeutische heparinisatie werd gegeven vóór arteriële cannulatie. Deze grotere katheter werd gekozen om een maximale arteriële doorstroming te garanderen, en omdat de patiënt al een amputatie boven de knie aan de linkerkant had, was men van mening dat eventuele embolische complicaties minimaal zouden zijn. Een grote boring (14 Fr.) canule werd geplaatst in de contralaterale femorale ader. Een NxStage (NxStage Medical, Lawrence, MA, USA) filter werd verwijderd uit de standaard verpakking (normaal gebruikt om het apparaat in te stellen in de NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), met alle buizen links zoals vervaardigd. Alle extra infuuspoorten werden afgesloten en de effluentpoort werd bevestigd aan een Foley drainage zak (Fig. 4–6). Poorten werden aangesloten op de arteriële en veneuze canules, en het apparaat werd op zijn plaats bevestigd met een combinatie van Ioban en tape verbanden (Fig. 7).

gedurende de volgende 48 uur werd de patiënt behandeld op de intensive care. Om de 2 uur werden Chemistries getekend. De patiënt werd hepariniseerd met een doel partiële tromboplastinetijd (PTT) van 80-100 om stolling van het filter te voorkomen. De patiënt had gemiddeld 1.200-1.350 cc / u effluent (bereik 825-1, 625 cc / u), die werd vervangen door een aparte IV-toegang in een verhouding tussen 0,5:1 en 1:1, afhankelijk van de hemodynamische status van de patiënt, met een klinische vloeistofdoelstelling van 3-5 l negatief per dag. De urineproductie varieerde van 5 tot 25 cc/uur. om de uremische klaring te verbeteren, een tegenstroom van 4.0 mmol/l kalium multiBic dialsylaat (Fresenius Medical Care, Noord-Amerika, Waltham, MA) werd toegevoegd aan het systeem, via een Belmont rapid infuser (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA), met een snelheid van 600-1000 cc/h. de patiënt had frequente calcium-en incidentele kaliumrepletie nodig, maar de algehele elektrolytenafwijkingen waren gemakkelijk onder controle. Zoals getoond in de figuren 1 en 2 (BUN CR grafieken), daalde de creatininespiegel binnen 48 uur van een piek van 8,3 mg/dL naar 4,7 mg/dL, en BUN spiegel daalde van een piek van 101 mg/dL naar 63 mg/dL. De geschatte netto vochtverwijdering gedurende 48 uur was ongeveer 6 L. op de beademing, de patiënt kon worden gespeend tot een FiO2 van 50% met een peep van 5 en een drukondersteuning van 20, met een overeenkomstige P:F verhouding bij decannulatie van 210. Na 48 uur CAVH werd de patiënt terug naar de operatiekamer gebracht voor decannulatie, wat een rustige reparatie van zijn linker dijbeenslagader vereiste.

postoperatief werd de patiënt op continue positieve luchtwegdruk geplaatst en was in staat de volgende ochtend te extuberen ondanks een aanhoudende slechte mentale toestand. De patiënt kon zijn luchtweg, ademhaling en hemodynamiek zonder ondersteuning handhaven en werd zonder problemen veilig overgebracht naar het plaatselijke ziekenhuis van het gastland. Helaas werd, zodra de patiënt werd overgebracht naar het plaatselijke ziekenhuis van het gastland, de beslissing genomen om de patiënt niet over te dragen naar het dialysecentrum van het gastland, en we werden geïnformeerd dat de patiënt 4 uur na de overdracht van onze faciliteit overleed.

discussie

dit geval vertegenwoordigt het eerste gebruik van dialyse, CAVH in dit geval, in het NATO Role 3 Combat hospital in Zuid-Afghanistan. Met de steun van lokale militaire middelen, waren we in staat om standaard filters en dialysaten te verkrijgen en vervolgens met behulp van lokaal beschikbare benodigdheden een tijdelijke dialysecapaciteit te creëren zonder het gebruik van een dialyse machine of pomp. Onze klinische doelen waren specifiek en vooraf gedefinieerd, namelijk controle van uremie en vochtoverbelasting gedurende 48 uur waardoor de patiënt van de beademing kon komen. In dit geval was het noodzakelijk dat de beademingsapparatuur werd vrijgegeven om te worden overgebracht naar de langdurige dialysefaciliteit van het gastland, aangezien de patiënt niet in aanmerking kwam voor verder militair transport en de luchtverwijdering van het lokale gastland geen beademingsondersteuning had. Wij zijn van mening dat het verstrekken van de patiënt met tijdelijke CAVH en het verwijderen van meer dan 6 L vloeistof hielp de patiënt volume status en acute respiratory distress syndrome te verbeteren en bijgedragen aan een succesvolle span uit de beademing, hoewel we erkennen dat er andere factoren kunnen zijn geweest die hebben bijgedragen.

hoewel de oorzaak van acuut nierfalen bij deze patiënt ongetwijfeld multifactorieel is, speelde rabdomyolyse waarschijnlijk in een vroeg stadium een belangrijke rol. Traumatisch letsel aan spieren releases De Heem-pigmentmoleculen hemoglobine en myoglobine in de bloedstroom, die wanneer gefilterd door de nier acute tubulaire necrose door vasoconstrictie en tubulaire obstructie leidt tot proximale tubulaire letsel kan veroorzaken.9-11 in de setting van trauma, is het beter om vroeg te beginnen met dialyse voor heme-pigment acute tubulaire necrose. Klinische voorspellers voor een slechte resultaten zijn leeftijd >50 jaar, vrouwelijk geslacht, creatinine >2.2 mg/dL, calcium <7,5 mg/dL, creatinine kinase >40,000 U/L, fosfaat >5.4 mg/dL, en serum bicarbonaat <19 meq/L. 12 Salvage nier-therapie voor heem-pigment acute tubulaire necrose wanneer dialyse is niet beschikbaar, inclusief het gebruik van bicarbonaat alkalinize de urine voorkomen cast vorming,13 mannitol te leiden tot een osmotische diurese en het minimaliseren van intratubular heem-pigment afzetting en doe vorming, en intraveneuze vloeistof happen bij het handhaven van een urine-output van >200 uur.8 helaas, deze berging niertherapieën zijn zelden succesvol in traumatisch nierfalen, en dialyse is vaak nodig.

CAVH is een goed beschreven optie voor dialyses14,15 die in verschillende gevallen in militaire setting is beschreven,1 hoewel het nu zelden wordt gebruikt in het tijdperk van de moderne continue niervervangingstherapie. Echter, in de onder-resourced setting, het maakt dialyse of ultrafiltratie mogelijk zonder de noodzaak van een machine of pomp en blijft een nuttig hulpmiddel zoals in ons geval. De beperkingen van deze techniek omvatten arteriële toegangsrisico ‘ s, arbeidsintensieve technieken, en gebrek aan vertrouwdheid van het personeel toe te schrijven aan een gebrek aan ervaring. We zouden agressieve elektrolytenbeheer toevoegen en vervanging is nodig, waarbij laboratoriumcapaciteit ter plaatse vereist is. Het is ook grondstoffenintensief en vereist een aanzienlijke hoeveelheid vervangende vloeistoffen, die niet universeel beschikbaar zijn in de gevechtsomgeving. Bovendien kan de behoefte aan systemische anticoagulatie problematisch zijn bij de multitrauma-patiënt. Buiten de traumatische hersenletselpatiënt, voelen we dat de risico ‘ s van anticoagulatie gemakkelijk kunnen worden beperkt. We stellen een doel PTT 2-3 keer normaal. Omdat we slechts drie filters hadden, vonden we het belangrijk om ons doel PTT te verhogen in een poging om de levensduur van het filter te verlengen.Positief is dat deze CAVH-opstelling een low-tech, low-cost en low-space oplossing is voor het probleem van traumatisch nierfalen, waarvoor geen specifieke expertise vereist is. We hadden de luxe van een vaatchirurg om te helpen met arteriële toegang, evenals meerdere board-gecertificeerde intensivisten die bekend zijn met dialyse, maar vinden dat dit niet nodig is. We kozen ervoor om zowel de slagader als de ader te canuleren met grote boorhulzen om een adequate doorstroming te garanderen en vanwege beperkte katheteropties. De 11-Fr. arteriële canule vereist een open arteriële reparatie na verwijdering. Achteraf gezien, gezien de adequate (soms te hoge) stroom-en effluentsnelheden die we verkregen, zijn we van mening dat een standaard 8,5-Fr. Cordis-katheter in elk vat zou voldoende zijn geweest, waardoor een arteriële reparatie overbodig was.

we vonden het cruciaal om goed gedefinieerde klinische doelen en een dispositieplan te hebben voordat we met deze therapie begonnen. Ervan uitgaande dat de patiënt langdurige dialyse nodig zou hebben, hebben we gewerkt aan een dispositieplan met het gastland medisch systeem dat transfer naar een dialysecentrum omvatte. Alle verwondingen van de patiënt waren onafhankelijk te herstellen, en we geloofden dat een redelijke poging tot beademing … hem zijn enige kans gaf om via het lokale systeem te worden overgebracht. Om dit te bereiken, had de patiënt dialyse nodig, en we vonden dat de potentiële voordelen veel groter waren dan de risico ‘ s van deze goed beschreven therapie. Hoewel de oplossingen voor de medische infrastructuur van een land met te weinig middelen en door oorlog verscheurd land buiten deze discussie staan, vinden we dat we de beste en enige therapie hebben aangeboden die deze patiënt een kans op herstel bood.

naarmate de toekomstige doctrine wordt ontwikkeld, kan rekening worden gehouden met de behoeften van het gastland aan acute en chronische dialyse. Belangrijk is dat toekomstige operaties langdurige zorg in het veld vereisen, zonder onmiddellijke medische evacuatie mogelijkheden. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft langdurige veldzorg bestempeld als een van de zes topprioriteiten.Voorwaartse dialyse, evenals andere extracorporale levensondersteunende systemen zoals extracorporale membraanoxygenatie, wordt momenteel overwogen voor rol 3 niveau (en misschien zelfs verder vooruit).17 CAVH kan een extra optie zijn voor alleen deze scenario ‘ s, omdat een onafhankelijke modaliteit moet worden geregeld in combinatie met een extracorporaal membraanoxygenatiecircuit.18 kritisch, dit CAVH-circuit is een goedkope, low-space oplossing voor traumatisch nierfalen in militaire en humanitaire trauma ‘ s, die niet afhankelijk is van elektriciteit of water om dialyse uit te voeren. Dit maakt het mogelijk CAVH te gebruiken op locaties waar dialyse normaal gesproken niet wordt uitgevoerd, zoals in ons geval, maar geeft ook een optie voor dialyse in massa slachtoffers waar de behoefte aan Dialyse overweldigt de dialyse vermogen van het ziekenhuis of militaire eenheid, zoals meerdere verpletteren verwondingen, meerdere brandwonden, of chemisch terrorisme.

conclusie

nierfalen is een secundaire complicatie van acuut trauma en het vermogen om acute dialyse uit te voeren kan levensreddend zijn. Hoewel de middelen beperkt waren, konden we een tijdelijk dialysesysteem creëren in de voorwaartse omgeving met een filter en universeel beschikbare apparatuur waarvoor geen dialysemachine nodig was. Hoewel eerder beschreven in de literatuur voor sobere en humanitaire scenario ‘ s, vertegenwoordigt dit het eerste beschreven gebruik van CAVH in het NATO Role 3 hospital in Afghanistan. Terwijl het leger anticipeert op en zich voorbereidt op toekomstige battlefield-scenario ‘ s die langdurige veldzorg vereisen, is deze techniek een ander potentieel hulpmiddel voor ingezette traumateams om de voorwaartse zorg te verbeteren en om militaire behandelingsfaciliteiten te helpen uitbreiden voor massaslachtoffers, waaronder verbrijzeling en brandwonden, of grootschalig chemisch terrorisme.

Dankbetuigingen

wij willen de staf van de NAVO Role 3 Multinationale medische eenheid in Kandahar, Afghanistan, PAPA rotatie, bedanken. Het verleggen van de grenzen, het vertrouwen in de klinische leiding, en het denken buiten de doos toegestaan voor de succesvolle zorg van veel gewonde patiënten.

belangenconflict

de standpunten in dit artikel zijn die van de auteurs en weerspiegelen niet noodzakelijk het officiële beleid of standpunt van het Department of the Navy, Department of the Army, Department of Defense, noch de Amerikaanse regering. Dit werk was niet gefinancierd. De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.