Chirurgische Indicatie voor Chronische Aortadissectie in Aflopende Borstkas-en Thoracoabdominal Aorta

Inleiding

chronische Aortadissectie van de dalende thoracale of thoracoabdominale aorta is een levensbedreigende aandoening vanwege het bijbehorende risico op breuk. Bovendien wordt deze voorwaarde geassocieerd met hoge mortaliteit en morbiditeit als complicaties optreden. Om de juiste criteria voor chirurgische interventie en het type chirurgische therapie te bepalen, is het belangrijk om de diameter van niet-gepaarde chronische aortadissecties te evalueren om het risico op breuk te bepalen. Er zijn echter beperkte gegevens over de natuurlijke geschiedenis ter ondersteuning van klinische criteria voor tijdige interventie. Deze analyse was gericht op het definiëren van wetenschappelijke criteria voor chirurgische interventie op basis van de natuurlijke geschiedenis gegevens verkregen uit deze groep patiënten.

methoden

dit was een transversaal onderzoek. Een geautomatiseerde zoekopdracht werd uitgevoerd om alle patiënten te identificeren die computertomografische (CT) scanning ondergingen en werden gediagnosticeerd met chronische Aortadissectie bij het National Cerebral and Cardiovascular Center in Osaka, Japan, tussen januari 2007 en December 2014. Van 828 patiënten met chronische Aortadissectie in de dalende thoracale of thoracoabdominale aorta, omvatte de database 571 CT-scans die werden uitgevoerd bij 571 patiënten met niet-gerepareerde chronische Aortadissectie in de dalende thoracale of thoracoabdominale aorta met een maximale aortadiameter van ≥3,5 cm. We bekeken de grafieken van deze 571 patiënten (gemiddelde leeftijd, 69,4±11,6 jaar; 364 mannen). Patiënten werden uitgesloten als ze bindweefselaandoeningen hadden, zoals het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers–Danlos, het syndroom van Loeys–Dietz of mutatie in de gladde spier α-actine (ACTA2); <40 jaar oud waren; een diameter van de aortaboog ≥3,5 cm hadden, symptomatisch aneurysma of mycotisch aneurysma; of een chirurgische ingreep hadden ondergaan voor de dalende thoracale of thoracoabdominale aorta.

Beeldvormingsvariabelen

radiologen in ons centrum voerden alle metingen van de aortadiameter uit. De volgende beeldvormingsvariabelen werden vooraf gespecificeerd en zorgvuldig beoordeeld bij elk onderzoek: (1) gegevens over de timing van CT-scan waren als volgt: voor gescheurde gevallen: op het moment van breuk; voor niet-gescheurde gevallen: de initiële aortadiameter op CT-scan in ons centrum. (2) de grootste korte-axiale diameter loodrecht op de buitenste contour van de aorta werd gemeten.1 We maten de ontleed aorta met inbegrip van zowel het ware als het valse lumen. De maximale diameter van de aorta in de dalende en thoracoabdominale ontleed aorta werd bepaald door een CT-scan. In gevallen waarin de dwarsdoorsnede van de aorta een elliptische vorm had, werd de kleinste van de 2 diameters geregistreerd.2 (3) de status van het valse lumen op CT beeldvorming werd geclassificeerd als patent als stroom aanwezig was in de afwezigheid van trombus, als gedeeltelijk trombose als zowel de stroom en trombus aanwezig waren, en als volledig trombose als er geen stroom aanwezig was.3

subgroepanalyse

we vergeleken de risico ‘ s op breuk tussen patiënten met Aortadissectie tot aan de dalende thoracale aorta (n=132) en patiënten met Aortadissectie tot aan de thoracoabdominale aorta (n=439) en tussen patiënten met Aortadissectie type A (n=242) en patiënten met Aortadissectie Type B (n=329). Van de patiënten met type A Aortadissectie onderging 91,7% (222/242) een proximale aortaboogherstel bij de eerste dissectie en 8,3% (20/242) kreeg een medische behandeling bij de eerste dissectie van type A.

Follow-Up gegevens bij patiënten met een niet-beschadigde Aorta

de gemiddelde follow-up tijd was 3,8±5,5 jaar vanaf de datum van de initiële CT-scan. Drieënnegentig procent van de patiënten werd opgevolgd in ons centrum, en 7,0% werd opgevolgd door een praktiserend arts. Bij alle patiënten werd elke 6 maanden of 1 jaar een follow-up CT-scan uitgevoerd. Alle patiënten met hypertensie werden adequaat opgevolgd door een arts, gezien de voorgeschiedenis van acute Aortadissectie.

definities

het primaire eindpunt was aortaruptuur zoals getoond op een CT-scan. Alle gevallen van breuk werden gediagnosticeerd door een CT-scan door een radioloog in ons centrum. Open breuk werd gedefinieerd als actieve bloeding van de perforatieplaats in de aorta. De ingeperkte breuk werd gedefinieerd als de aanwezigheid van een periaortisch hematoom op CT-scan. Symptomatisch aneurysma werd gedefinieerd als een aneurysma in een patiënt die met pijn presenteert waarschijnlijk verband houdt met het aneurysma, dat ongestoord op CT-aftasten werd gevonden. Subacute Aortadissectie werd gedefinieerd als Aortadissectie gediagnosticeerd tussen 15 en 90 dagen na aanvang. Chronische Aortadissectie werd gedefinieerd als de diagnose aortadissectie > 91 dagen na aanvang. Chronisch hartfalen werd gedefinieerd als een linkerventrikelejectiefractie van <40% op echocardiogram. Patiënten werden geacht geen hypertensie te hebben indien zij een systolische bloeddruk hadden van <135 mm Hg zonder behandeling.

statistische analyse

om de geïndexeerde aortadiameters ten opzichte van lichaamsgrootte te evalueren, werd het lichaamsoppervlak (body surface area=0,007148×gewicht 0,425×Lengte 0) berekend.725), 4 en Yale-index (maximale aorta-diameter /lichaamsoppervlak) werd berekend.5

alle continue variabelen worden weergegeven als gemiddelden±SD. Nietcontinu en categorische variabelen worden weergegeven als frequenties of percentages en werden vergeleken met behulp van de Mann-Whitney u-test. Univariate logistic regression analysis werd uitgevoerd met behulp van covariaten die een significante voorspelde breuk van chronische dissecties. Stapsgewijze selectie met een p-waarde van 0.05 voor achterwaartse eliminatie werd gebruikt voor multivariabele logistieke regressie met het gebruik van covariaten met statistische significantie in univariate analyses.Rekening houdend met het feit dat het verband tussen de diameter van het aneurysma en de incidentie van breuk niet lineair was, hebben we systematisch gezocht naar de best passende fractionele polynoomfunctie voor aneurysmale diameter en andere covariaten met behulp van het mvrs commando van Stata door Royston en Sauerberi.6,7 deze verwachting-maximalisatie methode-gebaseerde algoritme zocht of er specifieke drempels bestonden voor covariaten veranderen op de specifieke waarde en selecteer gebaseerd model met behulp van lineaire, quadric, of kubieke spline termen. Lineaire splines laten bijvoorbeeld een schatting toe van de relatie tussen y en x als een stuksgewijze lineaire functie, die een functie is die bestaat uit rechte lijnen. Een lineair segment vertegenwoordigt de functie voor waarden van x onder x0, een ander lineair segment behandelt waarden tussen x0 en x1, enzovoort. Deze cutoff punten worden de knopen genoemd. Na selectie van een best passende spline variabele voor logistieke regressiecoëfficiënten, werd de positie van de knoop, die overeenkomt met de drempel aneurysmale diameter voor het risico van breuk, bepaald. De voorspelde odds ratio (OR) Voor breuk bij elke aneurysmale diameter werd uitgezet. Alle statistische tests waren tweezijdig, en P-waarden van <0,05 werden beschouwd als een indicatie van statistische significantie. De Bonferroni-methode werd gebruikt om de Pwaarden aan te passen in meervoudige tests voor univariate analyses. Statistische analyse werd uitgevoerd met PASW Statistics 20 software (SPSS, Chicago, IL) en STATA versie 12 (StataCorp LP, College Station, TX). De studie werd goedgekeurd door een institutional review committee, en de proefpersonen gaven geïnformeerde toestemming.

resultaten

Tabel 1 geeft een samenvatting van de profielen van patiënten ten tijde van de meting van de aortadiameter. Wat de false lumen status betreft, had 26,4% een patent false lumen, 40,3% had partiële trombose en 33,3% had volledige trombose. De locatie van de maximale aortadiameter was de dalende aorta bij 534 patiënten (93.5%) en de thoracoabdominale aorta bij 37 patiënten (6,5%).

er waren 250 patiënten in de subacute dissectiefase (15-90 Dagen) en 321 patiënten in de chronische dissectiefase (>90 dagen). Bij de bepaling van de aortadiameter werd bij 71,0% van de patiënten een β-adrenerge blokker toegediend, bij 72,8% een calciumblokker, bij 49,2% een angiotensinereceptorblokker, bij 12,8% een angiotensinereconverterende enzymremmer en bij 13,9% een α-adrenerge blokker.

uitgangswaarde Aortadiameter

er waren 187 patiënten met een maximale aortadiameter van 3,5 tot 3,9 cm, 149 patiënten met 4,0 tot 4.4 cm, 90 patiënten met 4,5 tot 4,9 cm, 59 patiënten met 5,0 tot 5,4 cm, 32 patiënten met 5,5 tot 5,9 cm, 34 patiënten met 6,0 tot 6,4 cm en 20 patiënten met ≥6,5 cm. De gemiddelde en mediane maximale aorta diameters waren 4,5±0,9 en 4,3 cm (limieten, 3,5–9,5 cm).

Details van gevallen van Aortaruptuur

eenendertig patiënten presenteerden zich met aortaruptuur. De gemiddelde en mediane diameters van de aortabruptuur waren 5,6±0,8 en 5,6 cm (limieten, 3,6–8,0 cm), met gemiddelde en mediane Yale–indexwaarden van 3,6±0,7 en 3,5 (limieten, 2,3-5,0). Open ruptuur trad op bij 16 patiënten en bevatte ruptuur bij 15 patiënten. De status van de patiënt op het moment van ruptuur was als volgt: bewustzijnsverlies (n=16, 51,6%), vitale shock (n=14, 45,2%) en hart-en ademstilstand (n=11, 35,5%). Twintig patiënten ondergingen een noodoperatie. Vijftien patiënten (48,4%) overleden aan aortaruptuur.

relatie tussen Aortadiameter en breuk

figuur 1A toont de cumulatieve incidentie van breuk als functie van de maximale aortadiameter. De incidentie van breuk neemt toe met een grotere aorta diameter. Voor aortadiameters van 3.5 tot 3,9, 4,0 tot 4,4, 4,5 tot 4,9, 5,0 tot 5,4, 5,5 tot 5,9 en 6,0 tot 6,4 cm, was de incidentie van ruptuur 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, en 28,6%, respectievelijk. Figuur 1B toont het verband tussen de aortadiameter en de OR voor het risico op breuk. Na selectie van de best passende splinefunctie werd de lineaire splinefunctie van 2 vrijheidsgraden met de knoop bij een aneurysmale diameter van 5,0 cm gekozen (P<0,0001). We hebben de OR voor breuk bij een aneurysmale diameter van 4,5 cm als referentiewaarde uitgezet met behulp van de lineaire splinefunctie (figuur 1C). Deze analyse toonde aan dat het risico van breuk drastisch toenam bij een aneurysmale diameter van 5,0 cm (of, 7,4; 95% betrouwbaarheidsinterval, 2,8–19,8), met een geleidelijke toename van het risico van breuk met toenemende aneurysmale diameter (Tabel 2).

risicofactoren voor Aortaruptuur

Tabel 3 toont de risicofactoren voor alle breuken en voor breuken <5,5 cm volgens de kenmerken van de patiënt en de fase van aorta-dissectie op CT-beeldvorming. Er werden geen orale medicijnen gevonden om significante voorspellers van aortascheuring te zijn. Tabel 4 toont de multivariate analyse van de risicofactoren voor alle breuken en voor breuken van <5,5 cm. De risicofactoren voor alle breuken waren afwezigheid van hypertensie (OR, 4,5), chronisch hartfalen (OR, 15,4), chronische dissectiefase (OR, 7,9) en Yale-index (OR, 4.4). De risicofactoren voor breuken van <5,5 cm waren de chronische dissectiefase (OR, 8,4) en Yale-index (OR, 10,9).

relatie tussen breuk en tijd vanaf initiële Aortadissectie

Figuur 2 toont de incidentie van breuk volgens de tijd vanaf initiële Aortadissectie.

tijdens de subacute dissectiefase (15-90 Dagen) was de incidentie van ruptuur 0,8%. Tijdens de chronische dissectiefase (91 dagen tot 6 maanden) nam de incidentie van ruptuur toe tot 17,2%. Na 6 maanden nam de incidentie van ruptuur toe met een toename in de tijd vanaf de eerste dissectie.

subgroepanalyse

vergelijking tussen de groep met Aortadissectie die zich uitstrekte tot de dalende thoracale aorta en de groep met Aortadissectie die zich uitstrekte tot de Thoracoabdominale Aorta

patiënten met Aortadissectie die zich uitstrekte tot de dalende aorta hadden significant meer kans op breuken met een kleine diameter (<5,5 cm) dan patiënten met Aortadissectie die zich uitstrekte tot de thoracoabdominale aorta (Tabel 5). Bij patiënten met partiële trombose van het valse lumen scheurden aorta ‘s met dissectie tot aan de dalende aorta eerder dan aorta’ s met dissectie tot aan de thoracoabdominale aorta.

vergelijking tussen Type A en type B Aortadissectie

er waren geen significante verschillen tussen de 2 groepen in het aantal met breuk van <5,5 cm, status van vals lumen, uitbreiding van aortadissectie of comorbiditeiten (Tabel 6).

discussie

om de juiste criteria voor chirurgische interventie en soort chirurgische therapie te bepalen, is het belangrijk om de natuurlijke geschiedenis van onbehandelde chronische Aortadissectie te begrijpen. Volgens de wet van Laplace wordt algemeen aangenomen dat de aortawandspanning sterk afhankelijk is van de diameter van de aorta. De huidige richtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association bevelen chirurgische of interventionele aortaherstel aan voor patiënten met chronische dissectie, in het bijzonder als het geassocieerd is met een bindweefselaandoening zonder significante comorbide ziekte en een dalende thoracale aorta diameter groter dan 5,5 cm of een snelle expansie (>5 mm/jaar).1,5,8-10

er zijn enkele studies uitgevoerd naar de natuurlijke voorgeschiedenis en chirurgische indicaties van arteriosclerotische asymptomatische aneurysma ‘ s van de dalende aorta en thoracoabdominale aorta. Coady et al9 meldden dat chirurgische interventie bij patiënten met een oplopende aorta van ≥5,5 cm in diameter en een dalende aorta van ≥6,5 cm de meeste breuken en dissecties zal voorkomen. Een recente casusreeks meldde dat zelfs onder patiënten met aortadiameters van 5,0 cm, 5,5% definitieve en 8,0% mogelijke aortagebeurtenissen binnen 1 jaar had. Daarom moet worden overwogen de drempel voor interventie te verlagen, met name als minder invasieve endovasculaire benaderingen haalbaar zijn.Er zijn echter beperkte gegevens over de natuurlijke geschiedenis van chronische dissectie van de dalende aorta en de thoracoabdominale aorta ter ondersteuning van klinische criteria voor tijdige interventie. Elefteriades et al12 suggereerden dat patiënten met chronische Aortadissectie moeten worden behandeld wanneer de aorta een diameter van 6 cm bereikt, vergelijkbaar met de waarde waarvoor behandeling wordt aanbevolen bij patiënten met arteriosclerotische dalende aneurysma ‘ s van de thoracale aorta. Echter, Crawford13 vond dat in 23% van de patiënten die met breuk van een chronisch ontleed dalende aorta, de aorta was 5,0 tot 6.0 cm in diameter. Ook de Mount Sinai groep vond dat de laatste mediane diameter vóór breuk was 5,4 cm (grenzen, 3,2–6,7 cm).14 in onze studie waren de gemiddelde en mediane diameters van gescheurde aorta ‘ s 5,6±0,8 cm en 5,6 cm (N=31; limieten, 3,6–8,0 cm). Negenentwintig procent van de patiënten met breuk had diameters in het bereik van 5,0 tot 5,5 cm. Bovendien bleek uit het plotten van de OR voor breuk bij een aneurysmale diameter van 4,5 cm als referentiewaarde met behulp van een lineaire splinefunctie (figuur 1B en 1C) dat het risico van breuk drastisch toenam bij een aneurysmale diameter van 5.0 cm (OR, 7.4; Tabel 2), met een geleidelijke toename van het risico op breuk met toenemende maximale aorta diameter.

een recente publicatie meldde mortaliteitscijfers van 4,7% -5,0% voor electief open herstel van de dalende aorta en thoracoabdominale aorta.Een eerdere meta-analyse van de operatieve risico ‘ s van conventionele open thoracoabdominale aorta reparaties in het huidige tijdperk, waarbij 27 studies en 7833 chirurgische patiënten betrokken waren die open thoracoabdominale aorta herstel ondergingen, vond een mediane vroege mortaliteit van 5,1% (variërend van 1,3% -10.3%) en percentages van permanente neurologische schade van <5% onder electieve omstandigheden.Na vergelijking van deze chirurgische risico ‘ s met onze resultaten voor aortaruptuur, stellen we voor dat patiënten met chronische dissectie in de dalende thoracale aorta of thoracoabdominale aorta met een maximale aorta diameter van ≥5,0 cm preventieve chirurgische therapie moeten krijgen.

Juvonen et al18 rapporteerden dat leeftijd, symptomen, chronische obstructieve longziekte en de diameters van de dalende aorta en thoracoabdominale aorta zich voordeden als onafhankelijke risicofactoren voor het breken van aneurysma ‘ s van de dalende of thoracoabdominale aorta. In onze studie toonde multivariate analyse aan dat de risicofactoren voor alle breuken afwezigheid van hypertensie, chronisch hartfalen, chronische dissectiefase en Yale-index waren. De risicofactoren voor ruptuur van aneurysma ‘ s van <5,5 cm waren de chronische dissectiefase en de Yale-index. Interessant is dat patiënten die geen voorgeschiedenis van hypertensie hadden, een hoog risico liepen op aneurysma-breuk in onze studie, hoewel bekend is dat hypertensie een van de risicofactoren is voor Aorta-breuk. Het is mogelijk dat de aortawand van patiënten die Aortadissectie ontwikkelen ondanks het feit dat ze geen hypertensie hebben, zwakker kan zijn dan de aortawand van patiënten met hypertensie. Ziganshin et al19 meldden dat zij een klinisch programma begonnen voor routinematig genetisch testen van individuen voor aneurysma van de thoracale aorta en dissectie door gehele exoomsequencing (N=102, gemiddelde leeftijd 56,8 jaar; bereik: 13-83; 70 man). Zij vonden dat zeldzame varianten in genen die momenteel bekend zijn om aneurysma van de thoracale aorta te veroorzaken en Aortadissectie aanwezig waren in 22,5% van de patiënten. Zo zijn we van mening dat de patiënten die Aortadissectie ontwikkelen ondanks het niet hebben van hypertensie een soort genmutaties kunnen hebben en een genetische test nodig hebben, zelfs bij oudere patiënten.

Davies et AL5 meldden dat de Aortagrootteindex (Yale-index), die rekening houdt met zowel de aortadiameter als het lichaamsoppervlak, een betere voorspeller van bijwerkingen bleek te zijn dan de maximale aortadiameter. We vonden ook op multivariate analyse dat de Yale index een goede voorspeller was van aorta breuk.

de incidentie van ruptuur van aneurysma ‘s met chronische dissectie na 91 dagen tot 6 maanden vanaf de initiële dissectie was hoog vergeleken met de incidentie van ruptuur van aneurysma’ s met subacute dissectie (15-90 Dagen; Figuur 2). Deze resultaten wijzen erop dat deze periode (91 dagen tot 6 maanden vanaf de eerste dissectie) consistent kan zijn met de periode waarin het activiteitsniveau van de patiënt relatief hoog wordt, zoals tijdens het werk. Wij vinden dat patiënten met Aortadissectie strikter moeten worden opgevolgd gedurende 6 maanden vanaf het begin van de dissectie en dat de definitie van subacute dissectie moet worden verlengd van 15 dagen tot 6 maanden.

de subgroepanalyse van de vergelijking tussen de groep met Aortadissectie die zich uitstrekte tot de dalende aorta en met Aortadissectie die zich uitstrekte tot de thoracoabdominale aorta toonde aan dat patiënten in de eerste groep meer kans hadden op breuken met een kleinere diameter dan patiënten in de tweede groep. We gaan ervan uit dat korteafstand aortadissecties de neiging kunnen hebben om te scheuren omdat er geen capaciteit is om aortadruk te bevatten. Daarom raden wij aan dat de chirurgische ingreep eerder wordt uitgevoerd bij patiënten met chronische dissectie tot aan de dalende aorta dan bij patiënten met chronische dissectie tot aan de thoracoabdominale aorta. Tsai et al3 rapporteerden dat in de observaties van de International Registry of Acute aorta Dissection, partiële trombose van het valse lumen, vergeleken met volledige doorgankelijkheid, een significante onafhankelijke voorspeller is van postdischarge mortaliteit bij deze patiënten. We vonden dat bij patiënten met gedeeltelijke trombose van het valse lumen, aortadissecties die zich uitstrekken tot de dalende aorta meer kans hadden om te scheuren dan aortadissecties die zich uitstrekken tot de thoracoabdominale aorta. De subgroepanalyse van de vergelijking tussen patiënten met type A en type B aortadissecties liet daarentegen geen significante verschillen tussen de 2 groepen zien.

beperkingen

er waren enkele beperkingen aan deze studie. De logistieke regressieanalyses werden beperkt door het kleine aantal gebeurtenissen. Onze analyses hadden een laag vermogen om matige risicofactoreffecten op te sporen en genereerden daarom waarschijnlijk een hoog vals-negatief percentage. Deze beperkte steekproefgrootte stond ons ook niet toe om gestratificeerde multivariabele analyses voor gedetailleerde subgroepen, zoals chronische type A en type B dissecties, en subacute en chronische dissecties. Dit zou één of andere bron van vertekening voor klinische heterogeniteit in deze studie kunnen zijn. Dit was een transversale studie, en de dataset vertegenwoordigde de ervaring van een enkel tertiair centrum. De gegevens waren dus onderhevig aan verwijzingen (invoer) door de gemeenschap. Dit is de dwarsdoorsnede studie die zich op de grootte van aneurysma tussen gescheurde geval met geen voorafgaande informatie vóór het komen aan het ziekenhuis en niet-verscheurde gevallen concentreerde die toevallig werden geà dentificeerd. Uit de dwarsdoorsnede aard van de studie, prevalentie–incidentie bias kan bestaan, en we kunnen niet de definitieve causale gevolgtrekkingen tussen grootte en aneurysmale grootte. Om het risico op breuk te voorspellen, is het ideale studieontwerp prospectieve cohortstudie met CT-scanning voor alle cohortleden. Nochtans, is het aorta-aneurysma vrij zeldzaam voor het doen van op bevolking-gebaseerde studie. Bovendien lieten reeds gecertificeerde indicatie van grootte > 5,5 cm ons niet toe om de natuurlijke geschiedenis van patiënten met grootte >5,5 cm te observeren. Onder deze omstandigheden kozen we voor transversale studie als tweede beste keuze voor risicoanalyses. Toekomstige prospectieve studie voor patiënten jonger dan 5 cm, die momenteel geen duidelijke indicatie voor een operatie zijn, is nodig. We stelden de diagnose van het Marfan syndroom vast op basis van de herziene Gentse criteria.Bovendien ondergingen patiënten die ervan werden verdacht een bindweefselaandoening te hebben, zoals patiënten die zich op ≤50 jaar met Aortadissectie voordeden of die een familiegeschiedenis van aortadissectie hadden, genetische tests. Er was echter nog steeds een mogelijke inclusie van patiënten met bindweefselaandoeningen.

conclusies

diameter van de aorta was de belangrijkste factor in verband met aortaruptuur bij niet-herstelde subacute of chronische Aortadissectie van de dalende thoracale of thoracoabdominale aorta. Het risico op aortaruptuur begon toe te nemen bij een aortadiameter van ≥5,0 cm. Wij adviseren 5,0 cm als aanvaardbare grootte voor electieve resectie van subacute of chronische Aortadissectie van de dalende thoracale of thoracoabdominale aorta.

voetnoten